中等血管闭塞定义                          

溶栓再通：对于原发性MeVOs，阿替普酶再通率显示范围为21％至43％，只有一半的患者获得了良好的功能结果，而最初的神经功能障碍通常很小。

血管内治疗如履薄冰，如临深渊，尤其是中小血管取栓有所为，有所不为。

1.哪些位置的中等血管选择取栓？

左侧功能区相对发达，对患者功能(如运动、语言)影响较大，如果血管相对平直，可积极取栓治疗。

2.从解剖看M2、M3、A1、A2、P1、P2附着在组织表面或漂浮在脑脊液中，取栓容易牵拉血管内壁造成出血或穿支血管出血，IVT治疗即可。有良好侧支代偿可放弃远端小血管机械取栓

3. 考虑机械取栓机械取栓无论用3X15mm还是4X20mm支架，建议半释放支架取栓，减少对血管壁的牵拉。

取栓时中间导管尽量上高至M1分叉部为微导管提供支撑。非常忌讳中小血管反复多次取栓，最多不超过2次。回拉要缓慢，抽吸要充分、平稳、持久。

一、中小血管取栓器械选择：

1. 更小外径+更长长度: 5F/132中间导管

2.更远到位+更小移位: 0.017/微导管

3.微导丝J形头端前进，防止刺破血管: coil头端，12-14微导丝

二、《2024年急性缺血性脑血管病指南》致残性卒中定义:

1、完全性偏盲(NHSS评分视野项≥2分)；

2、重度失语(NIHSS评分失语项≥2分)；

3、视觉或感觉减退(NHSS评分忽视项>1分)

4、任何肢体不能持续对抗重力(NIHSS评分任一肢体运动项>2分)；

5、任何意识障碍（忽视、凝视、嗜睡、昏迷）(NIHSS评分意识水平项>1分)。

三、策略选择：

1. 平直血管首选支架取栓( A2/A3，MCA下干更友好）；

2.选择小支架：Trevo xp、波科  3/20mm支架

3.微导管半收拢支架钳夹(mini-pining技术 )

4. 迂曲血管 : 微导丝微导管碎栓>溶栓>支架  

5.小血管超选时容易穿透，建议导丝J形塑形回头弯前行。迂曲血管支架牵拉出血风险高，将支架半收拢缓慢回拉。

5.穷寇莫追，见好就收，不过于追求完美。材料不充分，不勉強。

6.血管成角微导丝或微导管不能顺利通过或血管迂曲明显，不取栓治疗。

7、可用最简单的办法处理:

可选择027微导管十中间导管双抽吸；亦可将微导管接近血栓动脉给予小剂量尿激酶5~10万u局部溶栓；亦可微导丝小心通过血栓进行"机械碎栓"实现再通。亦可微导管接近血栓，推注替罗非班、肝素盐水，溶解血栓，减少梗塞面积。

A.释放mini型取栓支架，支架近端1/3跨越闭塞段；B.完全撤出微导管；C.沿mini取栓支架输送杆上推抽栓导管（在负压抽吸开启状态下），使抽栓导管接触血栓并和取栓支架形成部分抓取效应（即微钉子）；D.将取栓支架和抽栓导管整体撤出。

注:远端血管中间导管难以到达，也可微导管半收拢支架像微钉子钳夹，因为远端血管血栓往往很小。

    四、桥接治疗患者的选择：

    静脉溶栓对ASPECT评分8-10分的小血管病变、小面积梗塞有效，对中等血管、大血管不容易再通。DWI（核心梗死区）密度高亮的梗塞，往往血管闭塞彻底，静脉溶栓不易再通。

笔者建议:

    1、NIHSS评分≥4分；2、肢体肌力＜Ⅳ；3、失语、重度言语不利；4、DWI（核心梗死区）显示密度高亮的梗塞灶。

结合核磁、MRA进行组织、血管评估，明确血管大中血管是否存在闭塞，应该在静脉溶栓的基础上不等待溶栓效果，积极行血管内桥接治疗开通血管，恢复血流，减少卒中残疾。尤其年龄轻的患者残疾导致劳动力丧失，也给家庭造成重大生活负担。

一、中小血管梗塞动-静脉桥接治疗病例

典型病例1：       静脉溶栓+机械碎栓治疗

病例简介：患者老年女性，76岁，“突发意识模糊，右侧肢体无力2小时”入院。查体左侧肢体肌力2级，心房颤动，NIHSS评分9分。CT无出血征象。急诊核磁DWI:左侧大脑半球高密度。

诊断:1.心源性栓塞可能；2.左侧大脑中动脉下干急性闭塞。

发病4.5小时内，NiHss评分9分，符合静脉溶栓，体重45kg。

静脉溶栓:给予阿替普酶37.8mg，首剂3.8mg团注，溶栓40分钟能言语，意识明显好转。肌力恢复不明显，牙龈少量出血。

机械碎栓+替罗非班：6Fguiging导引导管置于颈内动脉C1段起到支撑作用，微导丝到达M2段，微导管通过狭窄再回撤。撤出微导丝，微导管内推注替罗非班8ml (1ml/min),再次造影，血流明显改善。术后双联抗血小板聚集+阿托伐他汀、人尿激肽原酶--尤瑞克林治疗10天患者恢复良好，无明显后遗症。

典型病例2：  静脉溶栓+血管内桥接捣栓、碎栓治疗

病例简介： 患者男性，55岁，脑梗塞后康复院内卒中，突发右侧肢体失动、意识模糊1.5小时转入我科，右侧上下肢肌力2级，不能言语，意识模糊。

核磁DWI示:左侧大脑中动脉区域大面积梗塞(发白的区域)。

病因:血管狭窄并梗塞可能(左侧大脑中区域较右侧萎缩)。似乎低灌注表现(DWI密度不均，大部分密度不太高)。

评估：发病后2.5小时，CT无出血，NiHss评分19分，为大血管闭塞.符合静脉溶栓+桥接治疗。

静脉溶栓：体重70Kg，给予阿替普酶63mg溶栓(0.9mg/Kg)，溶栓30分钟，右侧上下肢肌力恢复为4级，40分钟言语可，略含糊，溶栓有效。

血管内桥接捣栓、碎栓治疗：行脑血管造影，左侧大脑中动脉M1分叉部重度狭窄，但血流通畅。微导丝携带微导管通过狭窄部位，微导管反复回拉。再次造影狭窄明显改善。术后言语略含糊，右侧肢体肌力5-级，经动-静脉桥接治疗病情明显逆转。

典型病例3       A2\M2段血栓拉Reco小支架取栓

                  ---资料来源江苏泰州丁鸭锁、孙兵等

病例简介 患者男，63岁  以“左侧肢体乏力3小时”。

现病史：患者3小时前出现左侧肢体乏力，神志嗜睡，口齿不清，无恶心呕吐，家属将其送至我院卒中急诊，先行静脉溶栓，CTA检查示：右侧颈内动脉不显影，右侧大脑中M2不显影，拟行动脉取栓术。

既往史：有“高血压”病史10年，未规律服药，否认“糖尿病”病史。

体征：NIHSS 12分 ,神志嗜睡，无同向凝视，不完全性失语，左侧肢体肌力0级，右侧正常。CTA：右侧颈内脉不显影，右侧大脑中M2不显影,拟行动脉取栓术。

右侧颈总造影发现，右侧颈内动脉起始处有斑块，两处充盈缺损。

使用泥鳅导丝试探，很幸运，毫不费劲就通过了狭窄处，因此考虑此处未完全闭塞，而且远处的栓子可能就来源于此处。将5F125cm Navien沿着泥鳅导丝轻松通过狭窄处，进行抽吸清理颈内动脉可能滞留血栓。跟进8F导引导管通过狭窄部位起到支撑作用。  

上干和大脑前为功能区血管，应该开通：

先开通大脑中M2段。支架导管到位，确认远端通畅，尼科医疗的Reco支架3X20mm到位，5F Navien跟到M1，一边抽吸一边拉栓，一把拉通。

注意：应该微导管半收拢支架钳夹血栓，缓慢回拉，防止牵拉血管支撑组织导致脑出血。

再开通大脑前A2段，同样尼科医疗的Reco支架3X20mm到位，5F Navien 跟进A1，半收拢支架，一边抽吸一边拉栓，一把拉通。

回头处理颈内动脉起始部。常规保护伞4-6mm保护下行4-6mm球囊扩张，并自膨支架7-9-40mm植入。

手术所用材料

    8F 长鞘、5F 125cm 多功能管、260mm 长泥鳅导丝，5F 125mm Navien(6F 导引导管可到达M1段，5F 导引导管可到达M1分叉部、A1段)  Rebar 18微导管、Traxess 14 微导丝、国产尼科公司的Reco取栓支架 4.0*20mm（M2、A1半收拢释放），Reco支架3X20mm（小支架3X20mm 用于M2、A1、A2半收拢释放）、5*30mm PTA 球囊5.0 spiderFX 保护伞*40mm protégé支架，术后CT，无出血无造影剂渗漏。术后第2天，患者肌力完全恢复。

体会：

1、颈内动脉狭窄但5F125cm Navien沿着泥鳅导丝轻松通过狭窄处。

2、如果狭窄明显，微导丝通过选择，3mm扩张后在球囊泄压的同时应该8F导引导管通过狭窄，回撤球囊，起到阻断血流的作用，清理颈内动脉的滞留血液或血栓，再行颅内取栓。防止滞留血栓逃逸远端。原则时尽量防止颈内动脉血栓带入颅内。

3、处理远端后置入保护伞、再回撤导引导管，行球囊扩张、支架置入。

4、M2、A2重要功能区血管需要开通，尽量使用小支架3X20mm,可以减少血管损伤，如果血栓长度不长，可以支架半释放。

4、缓慢回拉支架。减轻取栓牵拉对血管损伤。防止血管撕裂造成蛛网膜下腔出血。

中间导管选择：

5F中间导管可到达A1、M1分叉；6F中间导管可到达M1段、基底动脉段。3.8F的3MAX抽吸导管更适合M2、A2抽吸减少支架对血管牵拉。

支架选择：

大于3mm直径血管如M1、基底动脉可选择4mm\6mm支架。大脑前A1、M2、P1段可选择4mm支架半收拢或3mm小支架取栓。必要时3X20mm小支架半释放取栓。

典型病例4  大脑中动脉M3段闭塞抽吸导管血管再通治疗

                       -----资料来源高军、温昌明

病例简介

患者，男，68岁,主诉：突发言语不清伴右侧肢体无力2.5小时。

病史：患者入院2.5小时前休息时突发言语不利，难以与人交流，能理解他人言，右侧肢体无力，口角歪斜，行走、持物不能；双眼向左侧凝视。于11:30至我院急诊就诊，急查头颅CT未见颅内出血；CTA+CTP示左侧大脑中动脉M3闭塞，存在缺血半暗带。

既往史：高血压、房颤病史，未系统服药治疗。

神经系统查体：构音欠清晰。右侧鼻唇沟变浅，示齿、伸舌不合作，咽反射存在，左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，肌张力减低，右侧巴彬斯基征阳性，克氏征阴性。NIHSS14评分。

诊断：急性脑梗死（左侧大脑半球）；TOAST分型：心源性栓塞。

术前CTA

手术过程

1、行右侧股动脉穿刺并置入8F动脉鞘成功。造影发现左侧大脑中动脉M3段以

远显影欠佳。正位不清晰，斜位清晰可见M3闭塞。

2、5F 125cm 中间导管抽吸：

泥鳅导丝引导8F导引导管至左侧颈内动脉C1远端平直处建立通路，微导丝引导微导管及5F 125cm 中间导管到达左侧大脑中动脉M3闭塞段近端。

近端使用60mL注射器手动抽吸两次，未见血栓取出。可能为导管未能接触血栓。

注意: 6F 125cm 中间导管到达大脑中动脉M1段; 5F 125cm中间导管到达大脑中动脉M2分叉以远。

3、换用3MAX 抽吸导管通路组合：

8F MPA+3MAX抽吸导管+微导丝，抽吸两次后栓子逃逸至远端分叉部。

5、 再次跟进3MAX抽吸一次，完全再通。

术后即刻复查XperCT未见出血。

术后第二天查看患者：神志清楚，应答切题，构音欠清晰。右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。NIHSS评分8分。

手术心得

1.不同部位血管使用合适口径的抽吸导管可能是快速抽吸再通的关键，本例及时更换口径更小的3MAX抽吸导管后快速再通。

2.远端中小血管管径较细，支架取栓出血风险大，选择合适口径的抽吸导管进行直接抽吸取栓可能更合适；与支架取栓相比，对血管损伤可能更小出血可能性减少。

3.3MAX远端抽吸导管头段管径3.8F，长度153cm是有抽吸适应症的远端抽吸导管，可以到达更远的病变部位，并且配合负压吸引泵，提高抽吸成功率。

二、大脑前动脉血栓取栓

先复习一下大脑前动脉解剖知识：

大脑前动脉主要分支为：眶动脉、额极动脉、额叶内动脉、拼周动脉、胖缘动脉主要供应大脑半球内侧面的3/4和额顶叶背侧面上1/4皮质和皮质下白质，深穿支的主要供血区域为内囊膝部和内囊后肢前2/3、壳核、苍白球和尾状核。

大脑前动脉是重要功能区域，血管闭塞常见表现：

1、运动障碍(90%，和旁中央小叶辅助运动区受累有关)。

2、情感淡漠(和额极、直回、胖抵体、扣带回受累有关)。

3、尿失禁(旁中央小叶)。

4、失语。

5、感觉障碍(拼周和胖缘动脉)。

典型病例1  3*20小支架联合5F中间导管用于A2段SWIM取栓

                            ------资料来源 姚力

病例简介

    患者男，59岁，右侧肢体活动不灵1小时25分钟。神经系统：神志清楚，反应迟钝，言语基本流利，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌左偏，四肢肌张力正常，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分9分。 ASPECTS-CT评分：前循环9分。MRI显示左侧大脑前动脉区域埂塞可能，MRA大脑前动脉A2以远未显影。

初步诊断：1.急性脑梗死（左侧大脑前动脉)；TOAST分型：大动脉粥样硬化型）；2.高血压病3级，很高危；3. 2型糖尿病。

造影右侧大脑前动脉缺如（未发育），左侧大脑前A2段闭塞。

发病位置与病因：左侧大脑前A2段，病因考虑动脉粥样硬化,不排除ICAS可能。

治疗方案：

  大脑前动脉血管较细、路径迂曲，一般抽吸导管到位比较困难，又恐4mm及以上直径的取栓支架用于大脑前动脉对血管损伤较大，遂使用3*20mm小支架联合5F 125中间导管，SWIM取栓。

手术所用耗材：取栓支架 3*20mm、远端通路导管 5F 125cm 、0.014inch 300cm微导丝、2.4F微导管、6F长鞘、0.035in泥鳅导丝、5F造影导管。

手术过程：

1、微导丝越过闭塞处到达A3段。下图1

2、5F 125中间导管辅助高到位下图2。

3、手推造影明确血栓位置下图3。

4、微导管到达A4段下图4。

5、3*20取栓支架到位回撤微导管，多点显影标记，清晰可见支架打开良好下图5。

造影显示血管再通。

术后管理

    术后替罗非班6ml/h 持续泵注24小时桥接双抗治疗,术后使用依达拉奉右崁醇 30mg 2次/日,监测血压维持在收缩压140mmHg左右。
    患者预后

    术后14天，神经系统：神志清楚，高级智能检查正常，言语基本流利，

双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌左偏，四肢肌张力正常，右上肢肌力4级，

右下肢肌力3级，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分：3分。

总结:

目前前循环颈内动脉末端、大脑中动脉M1段取栓证据充分，推荐级别高。但是，目前对于大脑前动脉A2、A3段等直径较小血管取栓仍存在一定争议。      

本例患者系左侧大脑前动脉闭塞，右侧大脑前动脉缺如，左侧大脑前动脉

为双支，系优势血管，供应双侧大脑，如不能及时开通，患者预后不佳。

手术策略方面：靶血管直径小，抽吸取栓相比难以实现，故采用SWIM技术取栓，以达到快速再通；

手术器械选择方面：

   该例手术选择直径更小的3*20取栓支架，术中可以尽量减小对血管壁的损伤； 5F 125远端通路导管到达A2，能够高到位，提供有力支撑，保障手术顺利。

术后管理方面：患者血压维持平稳状态，避免低血压造成低灌注性脑损伤；该例患者系静脉溶栓桥接取栓治疗，术后使用较低剂量替罗非班桥接双抗抗栓治疗。

典型病例2  病例2    大脑前动脉血栓取栓

   病例简介

   男，61岁，主因言语不清、左侧肢体偏瘫、小便失禁3天入院。入院查体：NIHSS评分=16分，GCS=3+3+4=10分。嗜睡，查体欠合作，思维、反应极迟钝，言语不利，右侧肢体活动可，肌力正常，左侧肢体肌力约1~2级，感觉轻度减退，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

  患者既往有高血压病史多年，心房纤颤病史多年,服用双抗、降脂药物，未用抗凝药物。由于1月前住院时发现右侧A2段狭窄，告知患者出现不适立即来院，所以此次发病后，患者直接来科室，要求机械取栓治疗。头颅CT无出血，直接进行DSA评估。

2.手术过程

(1)直奔主题，行右侧颈动脉造影，右侧A2原有狭窄处闭塞。下图1。

（2）左侧颈内动脉造影，左侧颈内动脉只供应同侧大脑前动脉、大脑中动脉不向右侧A2代偿供血下图2。

(3)微导管穿过右A2闭塞部位造影，提示A2以远通畅，下图3.

(5)决定取栓1次取出少许血栓，但取栓后造影，右侧A2仍然不显影。下图1、2

（6）微导丝穿过右A2闭塞部位，用2mm的球囊快速交换到达狭窄部位，低压力扩张后造影，可见右A2原有狭窄明显改善。下图3、4

7）把4mmX20mm的solitaire FR支架覆盖A2狭窄部位并解脱支架，造影可见右侧大脑前动脉完成再通，TICI3级,原有狭窄完全消失。下图5

三、  急诊大脑后动脉取栓

先复习一下解剖知识，大脑后动脉重要的分支血管为：

1、丘脑穿支(前后)：主要供应大脑脚间窝、乳头体、大脑脚、中脑后部，后穿支供应内囊后肢、下丘脑、红核。

2、脉络膜后内侧动脉：大脑脚、上丘、松果体、第三脑室脉络丛，也有少量分支，供应丘脑背内侧核。

3、脉络膜后外侧动脉：在行程中分支到大脑脚、上丘、松果体、第三脑室脉络丛，也有少量分支，供应丘脑背内侧核。

4、与大脑前动脉的拼周动脉吻合。

5、皮层支：包括颞前动脉、颞后动脉、顶一枕动脉和矩状动脉。供应顶叶内侧面。

  从大脑后动脉主要分支血管供血区域来看，特别是丘脑穿支，供应中脑后内部、内囊后肢、红核，一旦血液供应障碍且侧支循环不良的情况下，是完全可以导致患者意识障碍，右侧肢体偏瘫。

大脑后动脉梗死示意图

典型病例 急诊大脑后动脉取栓病例分享                                                                                                        -----资料来源焦伟、冉星堂

病例简介：

    患者，女，72岁，因“右侧肢体活动障碍3小时”入院，看起来最后正常至入院近4h。

既往史：高血压病史10余年，平素不规律服药，血压控制欠佳。入院急诊心电图示：窦性心律。入院时NIHSS 19分，予以阿替普酶（50mg）静脉溶栓，直接桥接治疗。

术前CT：转入我院后急行CT检查，未见明显出血，左侧大脑后动脉条索状高密度影（图1），因患者自发病在6小时内。

手术过程：局麻，右美托咪定镇静，5F造影导管行造影检查，结果提示：左侧椎动脉相对优势，V1段连续复合弯；左侧大脑后动脉P1段中段开始远端未见显影（下图2）。

将6F 088 Neuron MAX长鞘输送至左侧椎动脉V2段中段， Powler微导管、Transend微导丝（300cm）行“首过效应”判断可见：原闭塞部位缓慢前向血流后撤出微导管，同轴交换跟进4 MAX抽吸导管（下图1）。

一次性抽吸取栓成功开通左侧大脑后动脉，造影显示左侧大脑后动脉全程显影良好，流速正常，P2段局部稍狭窄，无明显造影剂外溢（图2、3 ）。

结束手术，体外见一黄白色长条状栓子（图4），股动脉穿刺至大脑后动脉再通。

术后患者镇静状态，NIHSS评分未评。

术后镇静、镇痛、控制血压，术后动态复查头颅CT见左侧枕叶、丘脑、中脑片状梗死区，无明显出血。术后予以拜阿司匹林（100mg）、硫酸氢氯吡格雷（75mg）、阿托伐他汀（60mg）。患者于术后第1天清醒，神经功能逐渐改善。

小结：

大脑后动脉发出的丘脑穿通支及皮质支供应中脑、丘脑、颞叶枕叶内侧面及下面、视觉皮质和胼胝体压部，重要性不容忽视。

1、P1/P2直径多＜2.0mm，临床上定义为小血管或远端血管。

2、由于血管直径较细且走行迂曲，如果用支架取栓，存在以下安全隐患：

1）、回撤距离过长、阻力过大，器械断裂；

2）.严重痉挛、血管壁损伤甚至出血等严重并发症；

3）.支架释放困难、贴壁切栓不良，操作时间长。

3、本病例首过效应阳性，TOAST分型考虑为动脉粥样硬化性卒中， 首选ADAPT技术除了以上安全性考虑外，还与以下因素有关：  

1）. 3-4 MAX抽吸导管出色的通过性，只需微导丝导引即可到位；

2）.术中判断血栓仅在狭窄处，血栓及粥样斑块负荷量很小，应用ADAPT技术可以很容易地达到取栓目的。

对于缺血性脑卒中的急诊血管内治疗，ADAPT技术抽吸安全有效。   既可以用于ICA、M1/2、A1、BA/VA，同样适用于小血管或远端血管；对于某些急性动脉粥样硬化性颅内血管闭塞，抽吸也是不错的选择。

四、小脑后下动脉血栓闭塞取栓

典型病例        左侧小脑后下动脉闭塞支架取栓术

                 -----资料来源苏凡凡联勤保障部队第967医院

病例介绍

患者男性，54岁，因突发头晕8小时入院。既往体健，否认高血压病，糖尿病病史。患者于8小时前晨起活动后突发头晕，伴恶心，无呕吐，卧床休息后上诉症状未见缓解，随后患者逐渐出现言语含糊，吐字不清，家属发现后急送来院。

查体：血压130/90mmHg，心肺未见异常。专科查体：神清，构音障碍，双侧瞳孔等

大等圆，光反射灵敏。口角略歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征（-），NIHSS评分4分。急诊CT示左侧椎动脉高密度征。CT示右侧小脑陈旧性梗死。

初步诊断：脑梗死（后循环，不明原因）。

   患者以头晕为首发表现，随后症状逐渐进展，发病8小时，CT未见出血，考虑新发梗死可能性大，因错过静脉溶栓时间窗，遂完善头核磁MRI+MRA评估颅内情况。

急诊核磁DWI示左侧小脑及延髓新发梗死。

MRA示左侧椎动脉颅内段闭塞，闭塞段呈杯口征。

结合患者CT及核磁影像，考虑患者左侧椎动脉颅内段系急性闭塞，闭塞端呈杯口征，栓塞可能性大。向患者家属详细交代病情，考虑栓塞可能性大，因患者基底动脉走形较直，考虑血栓可能骑跨位于左侧小脑后下动脉及椎基底汇合部，有继续向远端脱落导致基底动脉闭塞风险。

分析造影考虑患者原先血栓符合术前判断，骑跨位于小脑后下动脉及椎基底动脉汇合部，在搬动过程中，椎基底汇合部血栓再次崩解移位，最终左椎颅内段通畅，但左侧小脑后下动脉闭塞，右侧大脑后动脉远端血栓异位。

考虑患者年轻，左侧椎动脉优势，左侧小脑后下动脉供血范围较大，若不能及时开通血管，可能导致小脑大面积梗死，后继出现脑水肿，脑疝几率较大，向患者家属交代手术风险后家属积极要求介入治疗。

快速建立8F导引导管+CAT6中间导管建立路径，微导丝携微导管顺利通过左侧小脑后下动脉闭塞段。4/20取栓支架输送到位下图2；释放取栓支架下图3；取栓支架释放后造影血管未再通下图4。

等待5分钟后，部分回收微导管，钳夹血栓，上送中间导管，采用SWIM技术取栓，一次钳夹取出的暗红色血栓。复查造影见左侧小脑后下动脉完全再通。

等待5分钟后，部分回收微导管，钳夹血栓，上送中间导管，采用SWIM技术取栓，一次钳夹取出的暗红色血栓。复查造影见左侧小脑后下动脉完全再通。

术前术后对比

动态观察15分钟后，左侧小脑后下动脉血流通畅，右侧大脑后动脉远端血栓逐渐消融，持续静脉泵入替罗非班，逐级撤出各级导管，结束手术。

患者麻醉苏醒顺利，安返病房。术后查看患者意识清，言语清晰，四肢活动正常，头晕较前明显改善。继续给予内科药物治疗。次日复查CT未见出血转化，患者症状完全缓解。

结合患者病史，影像学及术中影像考虑患者栓塞可能性大，术后第3天完善TCD发泡试验可见心脏右向左大量分流，符合心源性反常栓塞特点，建议患者尽快完善经食道超声明确心脏情况，避免日后再发栓塞可能。

小结

1、本例患者中年男性，以头晕为首发表现，症状进展，过程中出现意识障碍，言语不清，但在搬动过程中意识部分好转，考虑术前判断的血栓骑跨发生移位可能。

2、小脑后下动脉走形迂曲，单独行支架取栓的报道较少，本例患者采用钳夹，SWIM技术取栓成功。

3、本例患者术后恢复良好，追查病因考虑心源性反常栓塞可能性大。