快速建立稳定的动脉通路时手术成功的关键。对牛型主动脉弓、Ⅲ型主动脉弓和迂曲的颈内动脉，通路建立存在挑战，需要特殊材料搭配和桡动脉入路完成。
老年患者桡动脉血管在近肘部常常形成环状迂曲，导丝、导管难以通过，这种情况下将泥鳅导丝尝试通过到达上臂，往往能够拉直血管，在通过泥鳅导丝顺利输送导管。部分患者泥鳅导丝不能前行到达上臂，需要助手或护士将双手置于迂曲部位远段和近段，双手对拉绷紧肌肉，常常“哗啦一下”血管伸直。如上图。
2.Ⅲ主动脉弓超选操作难点和技术要点
难点：老年患者常常为三型主动脉弓，8Fguiding导引导管较硬，125cm单弯造影导管难以超选双侧颈总动脉建立通路，术中反复尝试耗时、耗力，耽误手术时间，甚至通路建设失败，手术无法完成。
即使勉强将8Fguiding导引导管置于颈总动脉，由于血管成角致使导引导管对血管“戳憋”，难以高到位到达C1远端，体外段余留导管过长，中间导管长度折损而难以到达大脑中动脉M1段。同时导引导管对颈总动脉的“戳憋”容易导致迷走发射，出现血压、心率下降。
操作技术要点：
1、老年患者常常为Ⅲ型主动脉弓或颈总动脉、颈内动脉血管迂曲。要常备长鞘和130-140cmsim2导管，加硬泥鳅导丝，做好打遭遇战的准备。
125cm单弯造影导管尝试难以超选颈总动脉时，更换130-140cm长sim2导管超选颈总动脉，旋转sim导管伸直，泥鳅导丝导引下将长sim2导管到达颈总动脉远端，同轴输送长鞘到达颈内动脉C1远端或C2段起到高到位支撑作用。Nueron MAX长鞘是经典的长鞘，头端6cm柔软段，能够到达C2段高到位支撑。同时可根据颈内动脉C1段迂曲塑形顺应血管到达颈内动脉C2段。如上图4所示。
2、经桡动脉入路建立通路
角度较大Ⅲ型主动脉弓和牛型弓经股动脉入路难以建立通路，需要经桡动脉入路。
1）、亚洲人群桡动脉直径在2.4mm左右，赛诺远端通路导引导管外径2.32mm,能够适合大部分人群经桡动脉建立血管介入通路，实现经桡动脉颅内介入治疗。
2）、7F薄壁桡动脉鞘能够顺利通过7F赛诺APEX TRA™经桡专用导管。
3）5F-140cm sim2导管能够顺利超选右侧颈总动脉，7F赛诺远端通路导引导管推送很顺利到达颈內动脉C2-C3段建立通路。
4）、7F赛诺远端通路导引导管0.079in内腔，能够兼容所有5F中间导管到达大脑中动脉M1段。
5）男性患者或桡动脉相对粗大的患者在没有7F薄壁桡动脉鞘的情况下，先置入5F桡动脉鞘，将0.035in泥鳅导丝置于肘关节以上，保留导丝撤出桡动脉鞘，沿泥鳅导丝将带有内芯的6F Nueron MAX 长鞘输送至前臂近肘部，撤出内芯，泥鳅导丝携带130-140cm 长sim导管和Nueron MAX 长鞘同轴到达锁骨下动脉段，泥鳅导丝携带长sim导管在主动脉降部起始部成袢或泥鳅导丝小心通过主动脉开口到达颈总动脉，保持泥鳅导丝固定，输送长sim 导管弯头段通过主动脉开口部位U型泥鳅导丝弯，撤出泥鳅导丝成袢。
成袢后回拉sim导管超选颈总动脉，旋转sim导管解袢呈“勾型”，将泥鳅导丝走行颈内动脉起到支撑作用，同轴输送Nueron MAX 长鞘到达颈内动脉远端建立稳定的血管通路，撤出长sim导管，泥鳅导丝或微导丝、微导管导引下沿Nueron MAX 长鞘将中间导管顺利输送至病变目标血管进行抽吸取栓或支架取栓。下图1-4所示。
牛型主动脉弓超选：泥鳅导丝携带125cm单弯造影导管或猪尾巴造影导管半伸直状态下将泥鳅导丝进入左侧颈总动脉远端，同轴输送Nueron MAX 长鞘到达颈内动脉远端建立通路，微导丝、微导管导引下沿Nueron MAX 长鞘将中间导管顺利输送至病变目标血管进行抽吸取栓或支架取栓，下图5所示。
存在的难点是：部分主动脉弓与颈总动脉呈锐角，由于成角限制支架输送艰涩或难以通过，尤其是存在颈内动脉起始部狭窄，术中需要置入7-9-40mm支架，支架40mm为直段，难以通过成角的通路，8mm以上支架难以通过7F赛诺远端通路导引导管。
3、颈内动脉迂曲操作技术
老年患者常常颈内动脉迂曲呈V型、S型、甚至成环状改变。8Fguiding导引导管难以通过颈内动脉C1段迂曲部位，首选Nueron MAX 长鞘头端塑形后能够顺利通过迂曲段到达颈内动脉C2段高到位支撑。
ACE68或GT68抽吸导管根据血管迂曲塑形后内衬0.018in微导丝支撑前行通过迂曲血管到达大脑中动脉M1段，输送支架取栓或抽吸取栓。如果血栓负荷小，尽量选择5F中间导管或ACE60抽吸导管能够顺利通过迂曲血管建立通路。下图所示。
环状迂曲血管操作技术要点：
建立通路和抽吸导管输送的插图。
Nueron MAX长鞘开始应置于颈动脉360°环的近端，以避免发生颈动脉夹层(图1)。
沿着微导丝-微导管-抽吸导管组成的三同轴系统，可使长鞘安全地沿360°环向远端推进，通过C1段环状迂曲部位，同时并不会强行改变这种血管迂曲的状态。随后在长鞘高到位支撑下容易将抽吸导管继续向M1段的血栓部位推进。如图所示。
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作者简介
赵宝元 主任医师
武威市中医院 神经内科
主任医师。 武威市中医医院脑病科主任。甘肃省陇原人才，武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。 从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心、陆军军医大附属新桥医院高级卒中与介入中心学习脑血管介入。 任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。 开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影500余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。
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