一、 大脑动脉急性闭塞血管内介入难点操作技术要点

2015年，5大RCT研究带来了急性大动脉闭塞诊疗的春天，从此血管内取栓治疗成为行业热点。

目前取栓技术应用多种多样，从单纯支架取栓、SWIM技术、ADAPT技术、BADASS技术、BASIS技术，困难血管的ICAS病变、颈内动脉近端闭塞、远端小血管取栓十八般武艺各显其能。然而，目前开通率达到70-80％，良好预后只有47％，基层医院由于技术能力和材料不足，良好预后更低。

在血管再通，拯救脑组织的路上，我们有苦和累、有喜悦！顺利的一把通,感到心潮澎湃！有纠结！有遗憾！有无奈！无奈到相信这就是病人的命和造化。介入代价大，术中如履薄冰，辛苦了，生命还在冰点！

我们追求，速度更快；效果更好！如何达到更快、效果更好、费用更省？

结合陆军军医大学附属医院留美博士后资文杰教授的理念与各位同道交流学习。转变理念，改变思维。

卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（AIS）约占全部卒中的80%。在亚洲人群中，颅内动脉粥样硬化（ICAS）急性闭塞的发生率大约为22.9％；ICAS是亚洲人群急性大血管闭塞的常见原因之一。

1．机械取栓是治疗颅内闭塞性急性缺血性卒中的有效治疗方法，但是该方法主要为栓塞性闭塞设计的，而不是ICAS。

2、闭塞的本质：无论心源性栓塞、血栓、ICAS病变，闭塞必有栓。最棘手的是ICAS病变。术前术中充分评估（高龄、高血压、糖尿病、房颤、外伤）做好手术预案和材料准备（高龄患者血管迂曲，是否有长鞘；房颤患者血栓负荷较大是否近端阻断；高血压、糖尿病患者ICAS可能性大，是否有颅内球囊）而不是上台guiding、中间导管、支架三件套组合，也不是支架越大越好ICAS病变急性血栓闭塞的原因是斑块破裂，血小板聚集的结果，血栓负荷往往较小，所以ICAS病变取栓支架尽量选择小支架，减少取栓次数，尽量减少内膜损伤。

 3、最好选择ADAPT抽吸，充分应用踹马桶技术:一抽将真情。足够的踹、踹、踹马桶将使血栓形变，抽吸出来。ADAPT技术抽吸可以解决80%的急性闭塞，剩余的20%需要SWIM和BASIS技术特殊处理。无论ADAPT和SWIM应该充分抽吸减容再拉栓。

   尤其是M1段和基底动脉穿支丰富，减少支架对狭窄血管内膜的牵拉，减少内膜损伤，减少穿支损伤，减少血脑屏障的破坏，否则术后出血、水肿明显、中线偏移，预后不良。

 4、机械取栓后再闭塞：常常发生于ICAS的部位，主要原因是支架取栓损伤血管，导致夹层或内膜损伤后血小板急骤聚集，血管再次闭塞。所以ICAS病变取栓支架尽量选择小支架或半收拢支架取栓，减少取栓次数，越拉血管壁越毛糙，血栓再次闭塞。

5、术中减少造影剂用量：急性大面积脑梗塞，术前大部分已经出现脑组织肿胀，中线偏移，说明已经存在血脑屏障的破坏，术中支架取栓牵拉血管内膜，损伤穿支血管，导致血脑屏障破坏加重；术中反复造影，验证血管是否再通，会增加血管通透性。建议迅速将5F单弯造影导管送入导引导管上部，轻轻冒烟观察，颅外段颈内动脉血栓不要因造影推向颅内远端。否则将残留血栓迅速推向远端，造成远端血管取栓的手术困难。部分术中还要进行3D造一个完美的血管图，加重脑灌注、脑水肿！所以，术中减少不必要造影和非责任血管造影。术后血管影像越黑，不一定预后良好。

 6、减少滴注用量：术中严格管控滴注，路径迂曲不顺利耗时长，滴注不停的灌注，甚至从导管灌入200-500ml肝素盐水，术后血管再通，脑水肿急剧加重。老人2小时静脉输注500ml盐水都会增加心肺负荷，何况是已经破坏了血脑屏障的脑组织。保护血管内膜、保护穿支血管、减少血脑屏障的破坏、减少术中脑灌注非常重要！

7、血管路径好干性操作：如果路径较好，20分钟内开通血管，完全可以不用滴注,减少肝素盐水灌注。可在导引导管尾部连接Y阀，操作空挡打开Y阀尾部滴血，必要时抽吸10ml血液。导管内是动脉血，向外喷，何愁导管内血栓？

  8、金属异物置入血小板积聚：如果金属异物置入血管，血小板就像一个国家的军队，迅速集结，自然形成血栓，所以血管内治疗要快、要快！术前准确判断，术中快速操作，解决问题迅速撤出。

  9、应用长鞘高到位是手术成功的关键：要习惯使用长鞘，血管越往颅内越细，长鞘高到位到C2段，不是球囊胜似球囊，起到近端阻断血流的作用，有利于抽吸。Neuron MAX长鞘、GMX长鞘头端柔软，容易通过Ⅲ型弓和颈内迂曲血管，达到高到位建立通路

  10、术前替罗非班应用：术前评估为ICAS病变，应该边准备手术，术前给予替罗非班负荷量更有利于术中操作，减少再闭塞。

  11、无置入理念：无论颈内动脉起始部狭窄还是颅内血管的ICAS病变，闭塞再通，或球囊扩张能够达到3级血流，尽量一期不置入支架。有利于减轻脑灌注。

陆军医科大学资文杰教授、李凤利教授的取栓之路理念:

掌握问题的本质，血管闭塞的原因，明确取栓的方法，转变观念，转变思维。（美国取栓如何实现90%的开通）。

如何提高效率达到更快？

对急性大面积卒中每延迟1分钟，将凋亡190万个脑细胞。时间就是生命，  时间就是脑组织。无论是静脉溶栓还是血管内治疗，缩短救治时间的耽误，

争取时间进行绿色通道下的静脉溶栓和血管内治疗，需要卒中团队具备良好的评估能力，救治水平，决策能力，急诊、检验、影像检查的协同配合，提高效率。

卒中中心建设要求：静脉溶栓的DNT时间在60分钟之内、血管内介入的DPT时间90分钟之内。但从生命的角度，远远不够，时间还是太长。积极用好卒中救治微信会诊平台，快捷高效的进行患者评估、决策，治疗。

如何实现快？

大道至简。急诊取栓应该越做越简单，材料应用越少，多快好省地做。从SWIM 技术、BADASS技术、BASIS技术技术五花八门，材料越来越多的叠加，简单的事情复杂化，是1+1小于2的效应。是将治疗复杂化的操作，增加预后不良的操作。ADAPT技术能够解决80%的急性大血管的闭塞问题，剩余的20%的复杂问题大咖也难，需要SWIM 技术、BADASS技术、BASIS技术进行处理。

建立高到位，强支撑的通路是实现抽吸导管快速到位，充分接触血栓达到有 效抽吸，实现快的关键步骤。（ACE68/GT68抽吸导管+Neuron MAX 长鞘）起到 到到位有力支撑，阻断血流，抽吸导管才能迅速到达血栓或闭塞部位进行有效抽吸。

首先要转变理念，理解大血管闭塞血栓是本质。闭塞必有栓.无论是狭窄基础上的闭塞ICAS病变，还是大动脉粥样硬化型，心源性栓塞，血栓是本质（血栓原因阐述）。术前进行良好的评估思路自然明了。

ADAPT技术抽吸是最好的、首选的取栓方法，一根抽吸导管直接抽吸解决80%的闭 塞，无需叠加支架，甚至非必要无需应用微导丝、微导管。如何正确应用ADAPT直接抽吸技术是关键（后面专题讲）。

2、术中如何实现快速？

如果血管通路良好快速裸奔，减少操作中无用步骤，节省时间，能够在20  分钟直接抽吸掉血栓开通闭塞血管，无血管损伤，造成的血脑屏障破坏较小，术后脑水肿会大大降低，术后预后好。

在陆军医科大学附属医院资文杰团队能够做到10-20分钟开通大部分患者的 闭塞血管的秘籍，方法就是ACE68/GT68抽吸导管+Neuron MAX 长鞘的高到位。

3、工欲善其事，必先利其器：

不是所有的中间导管都是抽吸导管，不是guiding就是能够达到支撑导管的 作用。脑血管材料支撑导管需要头端柔软，支撑径向力强，传导性好。抽吸导管需要头端柔软、大口径、抗瘪性强，抗打折性好。

这样支撑导管的容易通过Ⅱ型或Ⅲ型弓建立血管通路，容易通过迂曲的V型、S型、U型血管到达远端，起到高到位的径向力支撑，才能支撑抽吸到达到达血栓/闭塞部位，充分接触血栓实现抽吸。

同时，由于颅内血管越往远端越细，高到位到达C2段本身就起到了阻断血流的作用，所以无需球囊guiding增加操作步骤到位开通时间。ACE68/GT68抽 吸导管+Neuron MAX 长鞘能够实现高到位，是理想的、真正的抽吸导管。

国产材料guiding头端较硬，无法到达C2以远起到高到位。中间导管无法顺 利通过迂曲的V型、S型、U型血管到达血栓部位进行抽吸。

4、通路建设是实现手术成功的关键。Ⅱ型或Ⅲ型弓建立血管通路选择长鞘具 有优势，尤其Neuron MAX 和ACE68/GT68抽吸导管可根据迂曲血管形状塑性，顺利推送到达目标血管实现有效抽吸。

5、术中制动持续镇静麻醉:各中心麻醉问题棘手，麻醉配合很难做到随叫随到，而且置管插管耗时耽误病情。如果具备良好的通路材料，迅速实现高到位、ADAPT有效抽吸，20-30分钟解决闭塞血管再通，患者病情迅速好转，就无需依赖全麻醉支持。同时全麻条件下血压下降导致颅内灌注降低，加重病情恶化。急性脑血管闭塞后常常存在谵妄、躁动不安，在头部和四肢制动，持续静脉镇静麻醉（米达唑仑诱导麻醉联合右美托咪定方案：米达唑仑稀释10mg/10mL推注3-5ml→右美托咪定稀释0.2mg/50ml，以3mL/h泵入持续镇静不躁动和头部摆动）

6、如何达到更好的预后？

1）、尽最大限度静脉溶栓。时间窗内高效、足量进行静脉溶栓，只要有一个条件能够溶栓就溶栓，阿替普酶为静脉溶栓首先药物。

2）、尽快开通闭塞血管，恢复血流重建。尽快进行血管内介入开通闭塞血管。快，上台30分钟内开通血管，预后明显提高。越早开通脑组织缺血挽救的可能越大。

3）、方向不对，越走越远。根据资文杰教授在美国的治疗理念，急诊取栓，术中要快，支架和导管这 些异物进入血管，体内血小板就会积聚聚集，是产生新的血栓的因素。减少侵入性材料的叠加应用（支架+中间导管+微导丝、微导管），减少材料费用。

4）、术中尽量减少造影剂和肝素盐水用量。尽量减少造影剂和肝素盐水在责任血管的灌注，减少已经破坏的血脑屏障的再渗透损伤，尽量干性操作，术后高灌注和脑水肿不明显。

5）.支架缓慢回撤。中在中间导管支撑下缓慢回拉支架，减少对血管附着组织的牵拉，减少出血风险。支架回拉像蚂蚁爬行一样缓慢，回拉通过C5段迂曲血管进入导引导管或长鞘时负压抽吸导引导管或长鞘快速撤出体外。

6）、导丝头端塑形操作。大脑中动脉血管壁较薄，头端容易穿透，术中如履薄冰，最好将导丝头端塑形为J型、小猪尾巴型、大弯在C6段形成回头弯前行不容易进入穿支导管或穿透血管，可减少导丝穿支出血风险。

7）、尽量彻底清除血栓，减少无效再通。血栓逃逸远端血管，血液滞留通而不畅是导致高灌注脑水肿和出血的主要原因，一次取栓后可能存在残余血栓或肉眼看不见的、不成形血栓。不急于造影验证是否再通，必须快速将抽吸导管到达责任血管部病变部位进行二次抽吸后再行轻轻冒烟真实血管通畅情况，严禁大流量造影造成血栓推行远端导致手术复杂化。

单纯抽吸达到再通对血管内膜破坏较小，术后造影剂外渗不明显；支架取栓和反复造影，肝素盐水滴注灌注量较多，术后造影剂外渗非常严重，说明破坏了血脑屏障，加重了脑组织水肿，出现预后不好的结局。所以，不良结局的原因天灾一半，人祸一半。

8）、精于术中，勤于术后管理。开通只是首捷，生命还在冰点。术后神经重症管理非常重要。摇高床头30度，甲泼尼龙2mg/kg连用3天减轻炎性风暴，具有减低术后脑水肿和出血风险。3%氯化钠（10%氯化钠30ml+0.9%氯化钠100ml）脱水,保持血钠处于偏高状态，才能起到持续脱水作用。配合甘露醇、甘油果糖脱水治疗。脑保护药物依达拉奉佑莰醇在血脑屏障关闭之前提早应用。中医药方面“痰瘀贯穿始终，腑实列为常侯”，配合中医药涤痰、开窍、醒神、利水、通腑，使体内积聚的水液和代谢产物从小便、大便排除体外。支架拉栓金属的材料置入血管，迅速导致血小板积聚聚集，术中操作缓慢会 到新的血栓加重开通后的预后。

7、红色血栓或混合性血栓，抽吸时容易嵌入抽吸导管，无论支架取栓还 是直接抽吸都容易取出，实现一把通。白色血栓或心源性栓塞质地较硬，支架取栓往往难以嵌入支架内，回拉 支架容易逃逸，抽吸也不容易吸入导管，选择SWIM技术，在充分抽吸的基础上抽拉结合取栓。问题是术中难以明确血栓性质，盲目应用支架取栓耗时耗 力耗材料，增加医疗费用。所以抽吸是第一手段，一抽见真情，拨云散雾露出庐山真面目。

8、对ICAS病变要改变理念：在亚洲人群占一半，病因是在大血管狭窄的基础 上斑块破裂，血小板急剧聚集形成血栓，往往血栓体积小，质地柔软，急性堵 塞了原本狭窄的血管，在Neuron MAX 长鞘高到位、强径向力支撑的条件下，  抽吸导管充分接触血栓，应用“踹马桶技术”快速、脉冲式踹、踹、踹保持负 压持续抽吸，进行抽吸取栓开通血管，是最简单的挽救生命的办法。积极应用 替罗非班治疗。

9、基地动脉、大脑中动脉取栓难点。基地动脉、大脑中动脉穿支多，支架取栓和大球囊扩张容易导致穿支血管闭塞，血管内膜损伤，血脑屏障破坏，看似血管再通，影像较完美，结局不良。

基地动脉穿支损伤:导致下丘脑梗死继发性出现高热、血糖增高、电解质紊 乱、中枢性低钠血症、意识障碍等病情恶化。

大脑中动脉穿支损伤:出现支架取栓后出血，穿支入口损伤出现原有基础上的急性血小板聚集血栓再次形成，内囊区域梗死，肢体偏瘫症状较重。

所以这二个部位的血管闭塞，尽量用ADAPT技术直接抽吸，反复抽吸不能解 决闭塞再通，在考虑支架辅助下SIWM抽拉结合处理。

基底动脉和大脑中动脉M1段的ICAS病变血管再通后的狭窄问题：

应用小球囊扩张、导丝携带微导管捣碎技术处理，能够保持３级血流抗班治 疗观察，以保护穿支血管比完美的影像更重要。最忌讳上台就是一套组合拳：支架—中间导管结合支架拉栓，能不用支架 尽量不用支架，以充分抽吸为主解决血管闭塞部位卡顿的血栓。即使支架取栓应该选择小支架、半收拢状态减少对血管内膜的损伤，尽量减少对血脑屏障的破坏。使支架起到松动血栓、切割血栓便于抽吸的作用，血栓不是强行拉下来 的，应该是支架辅助下抽吸、抽吸，逐步减容取出的。所以支架释放后不仅要留置5分钟使得支架与血栓嵌合、切割再抽吸，充分抽吸。支架释放后可不急于回拉，利用导丝的张力反复推挤，使得血栓逐步嵌合、切割。

10、颈内动脉远端闭塞大负荷血栓，采用挖煤技术清理颈内动脉滞留血液，由近及远抽吸，防止近端血栓逃逸颅内远端。再抽吸核心血栓，在处理狭窄。

11、颈内动脉近端闭塞，微导丝、微导管或泥鳅导丝尝试通过狭窄，2-2.5mm小球囊扩张狭窄部位（3-4mm容易导致颈动脉窦反射血压下降、心率减慢，发生低灌注），球 囊泄压的同时将导引导管通过狭窄部位，撤出球囊，起到限流作用和支撑作用，通过中间导管进行抽吸清理颈内动脉滞留血液和血栓，再处理狭窄。

狭窄的处理根据梗死情况，首先保护伞下的3-4mm球囊扩张,如能够保持血流，二期支架置入，限流开通，防止一次性支架置入后高灌注导致病情加重。不能保持3级血流行支架置入。进行闭塞患者尽量不进行支架球囊后扩，血流再通比完美的影像更重要！

在群里发表的术后血管造影图像越黑越清楚的不一定预后良好，可能是无效的劳动，不要追求影像上的完美。

熟练掌握ADAPT直接抽吸技术，充分应用踹马桶技术能够解决80%的大血管 闭塞。解决了80%的患者的问题，剩余20%需要中间导管、支架、球囊配合解决。

大血管闭塞的本质是闭塞必有栓，取栓必有逃逸。用最简单的、快速的方法开通闭塞血管达到血运重建。露出血管闭塞的真实面貌再权衡是否进行进一步处理。术中防止血栓逃逸，技术无效再通。

介入是有血性的、敢于吃苦、敢于奉献、敢于牺牲自我、勇于攀登者的苦活，是前沿的毫米级的高精技术，除了苦与累，还有对专业高点追求的诗意和远方…

赵宝元 主任医师

武威市中医院 神经内科