ADAPT技术是指直接抽吸取栓技术。本节总结在长鞘高到位建立稳定支撑下，根据血管迂曲形状将ACE抽吸导管塑形，顺应血管快速裸奔到达责任血管，踹马桶抽吸取栓。

1、根据侧位造影的血管形状进行V型、S型、U型ACE抽吸导管塑形顺应血管通过弯曲。

老年高龄患者往往颈内动脉迂曲呈V型、S型、U型，中间导管难以通过迂曲到达目标血管。通过蒸汽高温将ACE抽吸导管塑形顺应血管顺利通过弯曲到达目标血管实现抽吸取栓。

2、Neuron MAX 长鞘应用技术

1）、长鞘高到位C2段（岩段），能够为抽吸导管提供较强的径向支撑力。

2）、颅内血管越到远端逐渐变小，长鞘高到位能够像球囊一样阻断血流，不是球囊胜似球囊，类似于球囊guiding的作用。

3）、负荷较大的血栓在术前可将长鞘的头端用短鞘的内芯进行扩张塑形呈喇叭口，尽量上高更有利于起到阻断血流的作用。

3、ACE抽吸导管裸奔技术

   ACE抽吸导管头端柔软，在血管条件好的情况下直接缓慢上推裸奔节省时间。但在眼动脉段弯道容易损伤眼动脉，所以在海绵段和眼动脉部位要小心通过。

如ACE抽吸导管不能通过迂曲部位，可根据侧位造影的血管形状V型、S型、U型将ACE抽吸导管蒸汽熏蒸塑形顺应血管。塑形方法如下：

1）利用尖嘴烧水壶持续沸腾的水从尖嘴中喷出的高温蒸汽熏蒸塑形针外套的ACE抽吸导管快速正反翻转正反6次（不超过15秒），迅速浸入盐水中即可成形。对于V型、C型病变，头端塑形要短，略有弯头顺应血管推送就容易通过迂曲血管了。

2）塑形后角度反弹45°。如导管头端需要45°塑形针折成90°进行蒸汽熏蒸塑形。

3）辅助ACE抽吸导管顺利到达核心血栓部位的方法。ACE抽吸导管通过弯曲血管或眼动脉窗台的技术：

A、单纯微导丝支撑力不足，微导丝+微导管走向远端牵拉支撑。

B、微导丝+微导管辅助+支架铆定下牵拉抽吸导管到位。（下图所示）： 

C、微导丝回头弯+微导管辅助牵拉抽吸导管通过眼动脉窗台技术要点:

A、微导丝头端塑形呈小猪尾巴；B、C3段回头成袢；C、上推通过虹吸弯跟进微导管辅助ACE抽吸导管到达大脑中动脉。微导丝越到头段越细越柔软，成袢后后段具有支撑力。

D、小球囊辅助ACE通过弯曲的血管或眼动脉窗台的技术要点（下图所示）。

E、泥鳅导丝在抽吸导管内作内芯（泥鳅导丝不出头）辅助通过弯曲血管技术要点。泥鳅导丝内芯支撑辅助通过技术。

4、ADAPT直接抽吸取栓“踹马桶”技术“踹”的方法：

A、抽吸导管尾端一定要接连接管，否则抽吸的时候容易折损抽吸导管，同时抽吸的时候导管上下窜动，捣戳血管。

B、抽吸时就像“蛇吞象”，红色血栓和混合血栓较软，具有纤维蛋白，容易抽吸进入导管。白色血栓和心源性栓塞不易抽吸，支架取栓更难抓取，抽吸具有优势。

3）、踹的技巧：

A、负压下“猛抽”，形成反向血流，起到“达栓效应”。再“快速、反复脉冲式、间歇抽动”，使血栓逐渐形变吞入导管内。

B、如果负压不回血可能衔住了血栓，观察连接管，如果回撤过程中再次出现血流和气泡，可能在拐弯处血栓脱落。将抽吸导管前推-回撤-前推的同时踹、踹、踹，血流消失再次咬住，一定要边踹边回撤，如果踹的好，拉出的血栓就像撮在一起的头端大尾端小小小蘑菇一样。

C、回撤通过虹吸弯后负压下直接拉出，打开长鞘Y阀放血，如有残余血栓会流出来。

D、年轻人血管相对平直，适合ADAPT抽吸。M1段和基底动脉段更适合ADAPT直接抽吸。

E、抽吸时中间导管距离血栓不一定接触很靠近，有足够的负压捕捉血栓进入导管，所以要踹、反复踹。

4）抽吸导管应用技巧:

A、轻轻推送导管接触血栓→切割血栓→向前推挤→快速踹4-5次停止保持负压，踹的过久注射器发热变形，密闭不严漏气。

B、踹时手很费力，要将持有注射器的手稳定的放在台上，不要悬空，踹的时候导管捣戳血管。

C、换手时折叠延长管或关闭连接的三通阀。

D、越细的血管抽吸时间要久一些，反复踹，使血栓形变。

E、血管闭塞后由于血流的推挤和近端血流瘀滞，核心血栓往往在闭塞近端更远一些的位置，只有反复踹，踹的时间久才能形变抽出。

取栓理念以抽吸为主流，注射器脉冲式负压抽吸，快速形成负压松动血栓，快速反复踹马桶，轻轻推送导管接触血栓、切割血栓、向前推挤抽吸。但过度推送容易使血栓断裂和推入分支血管，部分逃逸。持续均匀负压抽吸会抽瘪血管，不来血流，应负压下脉冲式抽吸，但一直要有负压。换手时关闭Y阀更换注射器再次抽吸。

附：自制卡卡口注射器抽吸血栓应用建议：

三通版连接2个负压注射器制成负压卡口注射器。阀打开的一瞬相当于“踹马桶抽吸”，但我建议应该间断关闭→打开→关闭→打开使用更好，相当于有个瞬间的抽吸与持续负压结合更有利于血栓形变，抽吸更好。等待几秒给血管充盈的时间再抽吸，这样脉冲式交替抽吸。

如果连续抽吸抽瘪了血管栓子也不容易移动。并且观察注射器中回血是否停止，一旦停止可能负荷较大堵管了，最好更换打开另一个注射器，更有力抽吸，使血栓形变抽吸出来，如果仍停止回流，负压撤出清理中间导管，不急于造影、冒烟证实是否再通，一旦造影或冒烟可能将残余血栓推向远端。导管快速到位二次抽吸残余血栓，二次抽吸血流回流流畅再轻轻冒烟真实是否再通。
F、颈内动脉末端T型口的血栓负荷大，更适合支架联合抽吸技术，需要大口径的抽吸导管，如088级联抽吸。

G、血栓形态受血流的影响较大，首过效应、新月征、截断征不一定能够完全反映是血栓还是栓塞，也可能是远端分叉的ICAS病变血栓堵塞后血流逐渐淤积呈新月征、截断征。

5、综合评估进行手术决策：

如老年患者，高血压、糖尿病、房颤、风湿性心脏病的病史评估；亚洲人ICAS病变占47%。ICAS病变的基础上斑块破裂血小板聚集形成血栓，血栓负荷较小；房颤病史可能为心源性栓塞。年轻人房颤导致心源性栓塞、动脉夹层发生率高。在颈内动脉末端T型段、M1分叉部栓塞的可能性大。M1段平直部ICAS的可能性大。

最棘手的是ICAS病变合并狭窄远端血栓，抽吸不到位可能导致血栓断裂逃逸，所以抽吸时尽量不造影，进行二次抽吸后冒烟观察抽吸情况。导管和血栓保持一定空间，踹马桶技术负压抽吸，在大管腔抽吸导管应用下，大管腔的中间导管会起到阻断M1段血流增加抽吸作用。抽吸是主流，才能发现庐山真面目。

-----资料中经验和理念参考陆军军医大学附属新桥医院留美学者资文杰博士、李凤利博士举办的重庆NICE介入培训班，一并向资文杰博士、李凤利博士致谢！

一、 踹马桶抽吸取栓典型病例     

典型病例1  左侧大脑中动脉急性血栓闭塞抽吸再通

病情简介：

患者男性，70岁，突发意识模糊，右侧肢体失动2小时，NiHss评分20分，房颤，CT检查：无出血和脑沟回的肿胀。MR检查DwI显示:左侧大脑中动脉浅淡高密度影。DWI-ASPECT评分6分。诊断：急性脑梗塞：心源性栓塞可能性大。

评估符合三个6的原则:时间窗＜6小时、 NiHss评分＞6分，CT-ASPECT评分10分。考虑静脉溶栓再通率低，直接血管内取栓治疗。

局麻下行血管内治疗：行右侧股动脉穿刺，脑血管造影真实左侧大脑中动脉M1段闭塞。血管断面呈“刀切征”or“截断征”。大脑前动脉部分代偿。

手术过程：银蛇070中间导管到达M1段直接抽吸。

裸奔：由于颈内血管路途迂曲不明显，路图下银蛇070中间导管“裸奔”到达M1段接触血栓部位。

踹马桶抽吸： “猛抽”将血栓吸入导管，进行快速踹、踹、踹马桶，注射器无回血，边踹负压抽吸，撤出体外,检查中间导管和注射器抽出2块红色血栓，冒烟观察血管再通。

抗血小板聚集：再次将微导管置于M1段起始部，给予替罗非班8mL，1mL/min推注。造影显示远端血流通畅。  

术后24小时复查CT，无出血，脑中线无移位，左侧基节区轻度水肿。意识清，右下肢肌力3级。术后抗血小板聚集：术后24小时给予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀钙片40mg。术后4天，复查CT示:额颞部小面积低密度梗死区，左侧大脑半

球轻度水肿。

体会：

1、心房颤动，心源性栓塞可能性大。

2、栓塞部位在M1段相对平直部位，适合ADAPT技术直接抽吸取栓。

3、DWI高密度代表核心梗死区，不代表脑组织不可逆，有效开通后有可能逆转。

操作要点：

中间导管与血栓充分接触，“猛抽”将血栓吸入导管，进行快速踹、踹、踹马桶，注射器无回血，边踹负压抽吸，撤出体外。不造影验证是否再通，快速进行二次抽吸清理残余血栓，再轻轻冒烟验证血管是否再通。

典型病例2    右侧大脑中动脉急性闭塞踹马桶抽吸取栓

病情简介：

患者Lgh，女性，57岁，"突发左侧肢体失动，言语不清，恶心呕吐3小时"(7月2日)入院。查体:左侧下肢肌力I级，上肢肌力0级，言语含糊不清，双眼向右侧凝视。NiHSS评分8分。体重58Kg，心电图示:房性早搏。既往史:无高血压、糖尿病史。MRl:Dwl显示右侧大脑中动脉区和内囊略高密度改变，皮层多处小点状高密度改变。ASPECT评分6分。MRA显示:右侧大脑中动脉M1起始部以远未显影，考虑闭塞。

诊断:急性右侧大脑中动脉闭塞性脑梗塞。  

1.行TNK16mg静脉溶栓，继之给予甲泼尼龙120mg(2mg/Kg)。溶栓后患者左下肢肌力1级，左上肢O级，言语含糊好转，查体合作。

2．脑血管造影示:右侧大脑中动脉M1以远末显示，副大脑中动脉有少量供血。M1段似有血栓影

3.取栓8F指引导管置于C1段，中天远端通路导管裸奔至M1段，导管尾部连接延长管，5OmL注射器"踹马桶"抽吸，无回血，负压下撤出体外，检查结果见约0.5cm大小白色血栓和少量点片状红色血栓。

4、快速二次接续抽吸：清理可能的残余血栓后造影右侧大脑中动脉血流通畅，未见明确血栓逃逸和狭窄。结束手术。

术后情况：意识清楚，言语流利，左侧下肢肌力3级，上肢肌力1级。

术后管理：床头摇高30度，给予依达拉奉佑茨醇、甘露醇脑保护，替罗非班泵入。甲强龙120mg连用3天。

术后2小时左下肢肌力3级+，左上肢肌力1级，言语清晰，伸舌正常，双眼凝视消失。术后3小时给予替罗非班维持量6mL/h泵入24小时。

术后24小时复查CT，无明显水肿，中线无偏移，右侧內囊小片状出血性梗塞，左侧顶枕小片状出血。点状出血原因：考虑为豆纹动脉为终末血管，再通出血，或替罗非班的原因。

查CT，右侧内囊小片状低密度影，出血吸引消失。

赵宝元 主任医师

武威市中医院 神经内科