1、快速建立良好通路是手术成功的关键。

老年患者常常为Ⅲ型主动脉弓，常备130cm SIM2相对硬质的造影导管，容易超选颈总动脉辅助导引导管或长鞘到达颈内动脉建立稳定、高到位的支撑通路。

2、为什么要高到位？

颈内动脉迂曲导引导管难以通过C1迂曲达到高到位，体外余留导管过长，影响中间导管到达大脑中动脉M1段，所以最好选择头端柔软的长鞘如6F Nueron MaX头端6cm柔软，能够到达C2段起到高到位。

颈内动脉越到远端越细，长鞘高到位到达C2段以远能够起到近乎阻断血流的作用，便于中间导管顺利到达M1段以远，增加抽吸力度。Nueron MAX 长鞘90cmng 到达C2段；088级联抽吸导管115cm长度能够到达C4-C5以远甚至M1段起始部和基底动脉大口径，高到位抽吸。

3、术中尽量减少不必要造影和滴注量。急性脑血管病不同于择期的血管狭窄和未破裂动脉瘤。急性脑血管病血脑屏障已经破坏，术中滴注量要少、造影剂要少，术中尽量减少对血脑屏障的再渗透破坏，能够有效减低术后再灌注脑水肿。

4、根据术前评估、术中造影评估选择合适的材料和取栓方式。

5、踹马桶抽吸能够解决80%的血栓闭塞，一抽见真情，显示血管真面目。

6、无论是抽吸取栓还是SWIM抽拉取栓，再充分抽吸减容的基础上像蜗牛爬行一样缓慢回拉支架取栓，支架取栓或一次抽吸后快速进行再次接续抽吸，清理可能逃逸的血栓或不成形的、肉眼不能辨识的血栓，防止远端逃逸无效再通。

7、亚洲人群ICAS病变发病率高，血栓负荷往往较小，支架释放后血流通畅，不急于回拉，让低压血流充盈远端血管或推注替罗非班后，微导管半收拢支架缓慢回拉。

   如果支架取栓后血管为限流性狭窄，遵循无植入理念，行球囊扩张血管成形，必要时支架植入血管成形。

8、大负荷血栓支架取栓时，支架到位释放后拔出微导管，中间导管抽吸减容后支架和中间导管一体撤出。如果血管迂曲中间导管不能到位，可微导管收拢支架裸支架取栓。

9、术中进行必要的头部四肢固定制动，持续静脉镇静麻醉（米达唑仑负荷量+右美持续泵入）快速进行取栓血运重建。

一、机械取栓通路建立操作技术要点

快速、稳定支撑、高到位的血管通路是急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内介入取栓的关键。

一般选择股动脉穿刺入路；存在股动脉穿刺禁忌证或不适宜行股动脉穿刺时，如股动脉或骼动脉慢性狭窄、闭塞、主动脉或主动脉弓夹层、Ⅲ型或牛角主动脉弓型或血管异常扭曲通路建立困难，可选择桡动脉穿刺或颈动脉穿刺建立通路。随着材料的发展，经桡动脉入路逐步方便、快捷，尤其适用于右侧椎动脉和颈内动脉的取栓手术，术后不需要卧床，减少了手术并发症的发生，通路建立一般都遵循“同轴系统”的原则。

（一）、术中麻醉和肝素化

各中心麻醉问题棘手，麻醉配合很难做到随叫随到，而且置管插管耗时耽误病情。如果具备良好的通路材料，迅速实现高到位、ADAPT有效抽吸，20-30分钟解决闭塞血管再通，患者病情迅速好转，就无需依赖全麻醉支持。同时全麻条件下血压下降导致颅内灌注降低，加重病情恶化。

持续镇静镇痛麻醉的技巧：

米达唑仑联合右美适度镇静镇痛支持快速完成手术可行，但必须注意防治血压下降过猛和呼吸抑制，小量多频次给药为宜。这样及起到适度镇静镇痛作用，有不至于血压急剧下降，呼吸不受制。血压下降导致低灌注，患者躁动加重，再追加镇静是误区，要及时升压处理，减轻血压下降导致的脑灌注不足才能减轻术中躁动。

磨刀不误砍柴工。术前用能透过X线的头部固定器进行固定头部束缚四肢，减少术中躁动，快速进行手术。

术中肝素化问题：

术前未接续静脉溶栓的患者穿刺成功后静脉给

予普通肝素60-70U/kg，即3000-4000U。如术前已经进行了静脉溶栓，术中不进行静脉全身肝素化，只在盆中加肝素2000U， 导管滴注中加500U/500ml生理盐水，术中尽量减少滴注用量。

（二）路径选择

1. 股动脉穿刺

股动脉穿刺作为血管内介入取栓的首选入路。股动脉穿刺一般以右侧股动脉为主。穿刺部位以腹股沟横纹搏动处或横纹下方1cm处为穿刺点，股静脉穿刺方向指向肚脐，动脉穿刺方向指向外侧。穿刺过高容易导致术后难以压迫血管穿刺点导致腹后膜血肿。穿刺过低容易进入分支血管，置入动脉鞘不顺利。穿刺成功后有动脉血波动性喷出，透视下短导丝顺应血管轻柔通过到达髂前上棘平面的脊柱左侧。如导丝通过有阻力时不可盲目推顶，可能存在髂动脉动脉硬化或迂曲，旋转导丝或更换泥鳅导丝尝试通过。如股动脉或骼动脉慢性狭窄、闭塞、主动脉或主动脉弓夹层、Ⅲ型或牛角主动脉弓型或血管异常扭曲通路建立困难，可选择桡动脉穿刺或颈动脉穿刺建立通路。手术结束拔出动脉鞘前必须回抽动脉鞘。防治动脉鞘内可能血栓脱落导致下肢动脉血栓闭塞。

2. 上肢动脉穿刺

上肢动脉穿刺首选桡动脉，其次可选择的动脉包括肱动脉。上肢动脉穿刺入路优势在于可以避免股动脉穿刺相关的血肿等并发症，术后不需要严格制动、卧床，降低深静脉血栓发生率。

桡动脉穿刺部位一般选择腕横纹以上2cm处桡动脉搏动最强上方部位第三腕横纹处。桡动脉穿刺前进行Allen实 验 。Allen 试验阴性，可以穿刺；Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间侧支循环不良，不适合做桡动脉穿刺。为了避免桡动脉穿刺导致的缺血并发症，远桡动脉穿刺成为有效的替代穿刺点，不受Allen试验的影响。当Allen试 验阳性、远桡动脉穿刺亦受限时，可以选择肱动脉作为上肢动脉穿刺的替代穿刺 点 。肱动脉与尺神经并行，肱动脉在外，尺神经在内，穿刺点选择肘横纹处，反复触摸肱动脉走向，争取一次穿刺成功，切忌反复穿刺损伤尺神经。术后严格按压防止出血导致血肿压迫尺神经，导致尺神经麻木。所以初步介入者多不选择肱动脉穿刺为宜。

近年来，经桡动脉穿刺入路行脑血管介入治疗成为热点，材料的发展为桡动脉穿刺入路提供了经桡动脉介入治疗策略及技术，弥补了股动脉穿刺入路的不足，提高复杂主动脉弓血管内介入治疗的成功率。

（三）同轴系统建立通路

1、支撑通路建设

经短动脉鞘穿刺成功后泥鳅导丝携带5F造影导管，8F导引导管或6F长鞘同轴前行建立血管内介入通路，目的在于同轴输送减少了导管对动脉硬化血管的“铲壁”，减少术中斑块脱落的风险。I、II 型主动脉弓常选择125cm单弯造影导管能够完成超选输送导引导管或长鞘完成通路建设。III型 主动脉弓125cm单弯造影导管常常难以超选双侧颈总动脉成通路建设。

术前常备长鞘和130-140cm sim2导管容易超选III型主动脉弓快速建立通路。长鞘支撑稳定，不下移，有利于术中输送导管和支架。颈内动脉越远越细，长鞘高到位至C2段不是球囊胜似球囊，起到阻断近端血流的作用，有利于抽吸血栓，减少血栓逃逸。130-140cm sim2导管比常用造影导管硬，超选容易，支撑力强，长度头端柔软，容易输送到达颈内动脉建立稳定介入通路。BGC球囊导引导管因设计原因不建议用于复杂主动脉弓、迂曲路径血管建立通路。

2、中间导管到位

通路建立后常规微导丝携带微导管、中间导管同轴到达目标血管，减少对血管壁的损伤。在颈内动脉取栓中眼动脉段常存在眼动脉与颈内动脉的“窗台”，通过眼动脉段时小心通过，防止导管损伤眼动脉，导致术后眼动脉供血受限而失明。微导丝、微导管支撑下中间导管通过眼动脉段，必要时冠脉小球囊充压后辅助中间导管通过眼动脉段或支架铆定后微导管辅助中间导管到达目标血管。

老年患者血管迂曲，C5-C6段常常迂曲呈S型、V型、环型，根据迂曲情况和血栓负荷大小选择中间导管，迂曲明显选择口径相对小的5F中间导管容易通过迂曲血管到达M1段。

年轻患者、大负荷血栓颈内动脉相对平直，可选择在侧位路图下中间导管“裸奔”小心通过眼动脉段快速到达血栓部位抽吸取栓。“裸奔”快捷，但裸奔有风险，必须在保护眼动脉和大脑后动脉开口的情况下安全“裸奔”。

抽吸的关键是导引导管高到位、起到近乎阻断近端血流的作用，增加抽吸力，减少血栓逃逸。088级联抽吸导管具有到达C6-M1段起始部，大口径、高到位、强支撑、近端阻断血流进行大负荷血栓抽吸的优点。

老年患者C1-C5段迂曲，可在泥鳅导丝不出头内芯支撑或0.018导丝导引下输送中间导管到达颈内动脉远端。

3、微导丝、微导管：微导管一般选择内径0.024in,基本可以满足明确取栓支架的输送和释放。微导丝选择头端柔软，扭控性好，易塑形而且耐疲劳的微导丝。微导丝塑形一般以术中的习惯为主，将微导丝塑形为“J”形、小“猪尾”形、大弯头。          微导丝塑形为“J”形、小猪尾形在大脑血管前行不易穿透血管，安全到达M2、A2、P1远端。微导丝塑形为大弯头容易在C6段迂曲部位形成回头弯，快速、安全到达颅内血管远端。

随着材料的发展，以Fastunnel输送型球囊扩张导管将颅内扩张球囊和微导管置于一体，减少了在ICAS病变治疗中的多次交换，实现了“零交换”进行支架取栓、球囊扩张、支架植入，缩短手术时间，提高手术效率和成功率，减少了并发症。

通路成功建立后，术中快速超选责任血管，根据拟定的取栓策略，选择适用的取栓技术进行取栓操作，快速开通血管、恢复闭塞血管血运重建。