从SWIM 技术、BADASS技术、BASIS技术五花八门。急诊取栓应该越做越简单，材料应用越少，多快好省地做。ADAPT技术能够解决80%的急性大血管的闭塞问题，剩余的20%的复杂问题需要配合SWIM 技术、BADASS技术、BASIS技术进行特殊处理。

建立通路导管高到位是实现快的关键步骤。强支撑的通路是实现抽吸导管快速到位，充分接触血栓达到有效抽吸，实现快捷的关键步骤。（ACE68/GT68抽吸导管+Neuron MAX 长鞘）起到高到位、有力支撑，阻断血流，抽吸导管才能迅速到达血栓或闭塞部位进行有效抽吸。

1、首先要转变理念，理解大血管闭塞血栓是本质。

闭塞必有栓。无论是狭窄基础上的急性血栓闭塞（ICAS病变）、还是大动脉粥样硬化型动脉-动脉血栓、心源性栓塞，血栓是本质。

术前进行良好的评估思路自然明了。ADAPT技术抽吸是最好的、首选的取栓方法，一根抽吸导管直接抽吸解决80%的闭塞，无需叠加支架，甚至非必要无需应用微导丝、微导管。如何正确应用ADAPT直接抽吸技术是关键（后面专题讲）。

支架拉栓金属的材料置入血管，迅速导致血小板积聚聚集，术中操作缓慢会到新的血栓加重开通后的预后。

支架拉栓牵拉血管，造成血脑屏障的破坏，导致开通后脑组织肿胀，造影剂大量外渗，加重开通后的不良预后，出现无效再通，完美影像下的不良结局。

2、纠正血管内介入术中操作的错误方法。

1）、术中滴注的问题：初期开展血管内介入，血管通路建立困难，术中操作缓慢，耗时过长，甚至1-2小时开通血管，术中滴注不停的灌注，甚至应用到300-500ml肝素盐水直接通过导管注入脑内，增加了术后脑水肿的结局。所以，要快速开通血管，尽量减少滴注量。如果血管路径好，导管能够快速到位，甚至可行不接滴注干性操作，不增加滴注盐水脑灌注。

2）、术中如何实现快速？

如果血管通路良好，在侧位透视下快速裸奔，减少操作中无用步骤，节省时间，能够在20分钟直接抽吸掉血栓开通闭塞血管，无血管损伤，造成的血脑屏障破坏较小，术后脑水肿会大大降低，术后预后好。

能够做到10-20分钟开通大部分患者闭塞血管的秘籍：ACE68/GT68抽吸导管+Neuron MAX /GMAX长鞘的高到位到达C2/V2。

3、工欲善其事，必先利其器。

不是所有的中间导管都是抽吸导管，不是guiding就能够达到支撑导管的作用。guiding无法通过Ⅲ型弓和迂曲的颈内动脉起到支撑作用。脑血管介入材料支撑导管需要头端柔软，支撑径向力强，传导性好。抽吸导管需要头端柔软、大口径、抗瘪性强，抗打折性好。

面对老年高龄患者主动脉弓和颈内动脉往往迂曲明显，GMAX/Neuron长鞘容易通过Ⅱ型或Ⅲ型弓建立血管通路，容易通过迂曲的V型、S型、U型血管到达远端，起到高到位的径向力支撑，才能支撑抽吸到达到达血栓/闭塞部位，充分接触血栓实现抽吸。ACE68/GT68抽吸导管+Neuron MAX 长鞘能够实现高到位，是理想的、真正的抽吸导管。

国产材料guiding头端较硬，无法在迂曲血管内到达C2以远起到高到位。中间导管无法顺利通过迂曲的V型、S型、U型血管到达血栓部位进行抽吸。

同时，由于颅内血管越往远端越细，长鞘高到位到达C2段，不是球囊胜似球囊，本身就起到了阻断血流的作用。所以无需球囊guiding增加操作步骤延误开通时间。

4、通路建设是实现手术成功的关键。

选择长鞘在Ⅱ型或Ⅲ型弓血管建立通路具有优势，尤其Neuron MAX 和ACE68/GT68抽吸导管可根据迂曲血管形状塑性，顺利推送到达目标血管实现有效抽吸。

5、术中麻醉问题

各中心麻醉问题棘手，麻醉配合很难做到随叫随到，而且置管插管耗时耽误病情。如果具备良好的通路材料，迅速实现高到位、ADAPT有效抽吸，20-30分钟解决闭塞血管再通，患者病情迅速好转，就无需依赖全麻醉支持。同时全麻条件下血压下降导致颅内灌注降低，加重病情恶化。

持续镇静镇痛麻醉的技巧：

米达唑仑联合右美适度镇静镇痛支持快速完成手术可行，但必须注意防治血压下降过猛和呼吸抑制，小量多频次给药为宜。这样及起到适度镇静镇痛作用，有不至于血压急剧下降，呼吸不受抑制。血压下降导致低灌注，患者躁动加重，再追加镇静是误区，要及时升压处理，减轻血压下降导致的脑灌注不足才能减轻术中躁动。

6、术中肝素化问题。

如术前已经进行了静脉溶栓，术中不进行静脉全身肝素化，只在盆中加肝素2000U， 导管滴注中加500U/500ml生理盐水，术中尽量减少滴注用量。

7、术中替罗非班应用问题。

替罗非班的作用在于抗血小板聚集。如果直接抽吸血栓达到血管再通，无血管损伤，无需给予替罗非班。

如果梗死面积较大，术前CT-ASPECT评分较低，＜6分，脑沟脑回消失，脑组织肿胀明显，说明已经出现血脑屏障的破坏。术中不顺利，反复支架取栓可能导致血管内膜损伤，血脑屏障破坏加剧，给予替罗非班可能出血风险增加，要根据情况考量应用。

术前和术中影像评估血脑屏障破坏不明显，支架取栓后给予替罗非班较为稳妥。

8、术前评估考虑狭窄基础上的急性血栓（ICAS病变）。其病因为斑块破裂血小板聚集形成血栓，术前给予替罗非班负荷量的同时积极准备血管内治疗效果更好。

9、无论是红色血栓或混合性血栓，抽吸时容易嵌入抽吸导管实现一把通。混合性血栓支架取栓还是直接抽吸都容易取出。

白色血栓或心源性栓塞质地较硬，支架取栓往往难以嵌入支架内，回拉支架容易逃逸，抽吸也不容易吸入导管，选择SWIM技术，在充分抽吸的基础上抽拉结合取栓。问题是术中难以明确血栓性质，盲目应用支架取栓耗时耗力耗材料，增加医疗费用。所以抽吸是第一手段，一抽见真情，拨云散雾露出庐山真面目。

10、对ICAS病变的处理理念。

在亚洲人群占一半，病因是在大血管狭窄的基础上斑块破裂，血小板急剧聚集形成血栓，血栓体积往往较小，质地柔软，急性堵塞了原本狭窄的血管，在Neuron MAX 长鞘高到位、强径向力支撑的条件下，抽吸导管充分接触血栓，应用“踹马桶技术”快速、脉冲式踹、踹、踹保持负压持续抽吸，进行抽吸取栓开通血管，是最简单的挽救生命的办法。但对于狭窄远端的血栓抽吸往往不能成功，需要配合支架取栓。

取栓后根据狭窄程度和血流情况是否进行球囊扩张、支架植入血管成形。如果血流达到3级再通，可不进行Ⅰ期支架植入血管成形，这样可防止高灌注，双联抗血小板聚集、强化降脂治疗后复查评估，必要时进行Ⅱ期支架植入血管成形。术中、术后积极应用替罗非班治疗。

11、基底动脉、大脑中动脉取栓的特殊性。

1）基底动脉、大脑中动脉穿支多，支架取栓和大球囊扩张容易导致穿支血管闭塞，血管内膜损伤，血脑屏障破坏，看似血管再通，影像较完美，结局不良。

基地动脉穿支损伤：导致下丘脑梗死继发性出现高热、血糖增高、电解质紊乱、中枢性低钠血症、意识障碍等病情恶化。

大脑中动脉穿支损伤：出现支架取栓后出血，穿支入口损伤出现原有基础上的急性血小板聚集血栓再次形成，内囊区域梗死，肢体偏瘫症状较重。

所以这二个部位的血管闭塞，尽量用ADAPT技术直接抽吸，抽吸不能解决闭塞再通，再考虑支架辅助下SIWM抽拉结合处理。

2）、基底动脉和大脑中动脉M1段的ICAS病变血管再通后的狭窄问题。

应用小球囊扩张、导丝携带微导管捣碎技术处理，能够保持３级血流，双联抗血小板聚集、强化降脂治疗观察，保护穿支血管比完美的影像更重要。治疗后复查评估，必要时进行Ⅱ期支架植入血管成形。

最忌讳上台就是一套组合拳：支架+中间导管结合拉栓。能不用支架尽量不用支架，以充分抽吸为主解决血管闭塞部位卡顿的血栓。即使支架取栓应该选择小支架、半收拢状态减少对血管内膜的牵拉损伤，尽量减少对血脑屏障的破坏。使血管回到“昨天”未病前的状态。

支架取栓技巧：支架起到松动血栓、切割血栓便于抽吸的作用，血栓不是强行拉下来的，应该是支架辅助下抽吸、抽吸，逐步减容取出的。所以支架释放后可不急于回拉，释放后利用导丝的张力反复推挤，使血栓逐步嵌合、切割，留置5分钟以上，再抽吸，充分抽吸后回拉支架取栓。

12、介入术中的造影问题：

全国各中心都存在术中反复推注造影剂的问题。大家想一想，急性大血管闭塞术前已经出现不同程度的脑组织肿胀，说明已经形成部分或大面积的血脑屏障破坏，术中导管内滴注肝素盐水、反复推注造影会增加高渗的造影剂通过血脑屏障加重脑组织的破坏；加之支架对血管内膜的损伤，加重血脑屏障的破坏。

所以，术中禁忌乱造影。术中进行必要的责任血管和代偿血管造影评估，不必要进行全脑血管正侧位全部血管造影。直奔主体，快速开通血管恢复血流是第一要务。

第一次抽吸后一边检查中间导管抽吸结果，打开Y阀让血液从长鞘支撑导管尾部自然流出，因为导管是置于动脉血管内的，即便支撑导管内有残留血栓随着动脉压力也会从支撑导管尾部流出。

一次取栓后不急于造影证实是否再通，快速进行二次抽吸清理残余血栓。再次快速将抽吸导管到达责任血管部位抽吸直至血流通畅，再行轻轻冒烟真实血管通畅情况，严禁一次取栓后大流量造影造成血栓推行远端导致手术复杂化。血管再通后尽量减少不必要的造影，明确责任血管再通，立即收兵。其余血管简单评估明确通畅即可。

单纯抽吸达到再通对血管内膜破坏较小，术后造影剂外渗不明显；支架取栓和反复造影术后造影剂外渗非常严重，说明破坏了血脑屏障，加重了脑组织水肿，容易出现无效再通，预后不好的结局。

13、术中出血的解决方案：

术中导丝刺破血管或中小血管破裂出血，会造成灾难性的损害。如何补救？

1） 快速应用中间导管占据路径阻断血流：将中间导管推到M1段阻断血流，关闭肝素、中和肝素。

2）球囊充压阻断血流。

3）血凝酶推注很快形成血栓。

4）明胶海绵颗粒推注填塞血管。

5）微创锥颅引流出血减压。

17、颈内动脉远端闭塞大负荷血栓的处理。

采用“挖煤技术”由近及远抽吸，清理干净颅外段颈内动脉滞留血液，防止颅外血栓逃逸颅内远端增加取栓困难。再抽吸核心血栓，处理狭窄。

18、颈内动脉近端闭塞处理。

微导丝、微导管或泥鳅导丝尝试通过狭窄，2-2.5mm小球囊扩张狭窄部位（3-4mm容易导致颈动脉窦反射血压下降、心率减慢，发生低灌注），球囊泄压的同时将导引导管“穿梭通过”狭窄部位，撤出球囊，导引导管起到限流作用和支撑作用，通过中间导管进行抽吸清理颈内动脉滞留血液和血栓，再处理狭窄。

近端狭窄的处理。首先置入保护伞，再撤下导引导管， 3-4mm球囊扩张，如能够保持血流，二期支架进行支架置入血管成形。这样限流开通，可防止一次性支架置入后高灌注导致病情加重。不能保持3级血流则Ⅰ期行支架置入。支架置入后尽量不进行支架内球囊后扩，防止术后低血压、缓慢心率导致低灌注或高灌注发生，增加预后不良风险。

血流再通比完美的影像更重要！在群里发表的术后血管造影图像越黑越清楚的不一定预后良好，都是无效的劳动，不要追求影像上的完美。

大道至简，闭塞必有栓。大血管急性闭塞的治疗抽吸是第一选择。熟练掌握ADAPT直接抽吸技术，充分应用踹马桶技术能够解决80%的大血管闭塞。解决了80%的患者的问题，剩余20%全世界的顶级专家做也是难题。

关键是转变理念，认识大血管闭塞的本质是闭塞必有栓，用最简单的、快速的方法开通闭塞血管达到血运重建，露出血管闭塞的真实面貌再权衡是否进行进一步处理。

方法就是：ACE68/GT68抽吸导管+Neuron MAX 长鞘的高到位。

-----资料中经验和理念参考陆军军医大学附属新桥医院资文杰博士、李凤利博士举办的重庆NICE介入培训班。一并向资文杰博士、李凤利博士致谢！