血管内取栓技术经历了4个阶段的发展和探索。包括MERCI取栓系统、Penumbra抽吸系统（小口径的Penumbra抽吸导管）、支架取栓技术（以solitaire支架为代表的裸支架取栓）和抽吸取栓技术（以ACE68为代表的大口径抽吸导管）以及支架联合中间导管的抽拉结合。随着第三代网篮支架以及更大口径、更易到位的088抽吸导管和Fastunnel输送型球囊扩张导管应用于临床实践，取栓效率不断提升。

在支架取栓技术和抽吸取栓技术基础上，结合不同的材料和术中操作细节，衍生出许多有临床应用、指导价值的新技术、新名称，比如solumbra技术、TRAP技术、SWIM技术、BADDASS技术、CAPTIVE技术、PROTECT技术、BASIS技术、ADAPT技术、踹马桶抽吸技术、088级联抽吸技术等，这些介入技术操作拓展和丰富了血管内介入取栓操作，一定程度上提升了血管内介入取栓的一次性成功率再通率，为改善患者临床预后进行了大量实践和研究，提高了进行缺血性脑卒中良好预后，使更多脑卒中患者在介入治疗中获益。

本节重点介绍SWIM技术、BASIS技术、ADAPT技术、踹马桶抽吸技术、088级联抽吸技术术中操作技术要点。

一、 支架取栓联合中间导管抽吸取栓操作技术要点

当初就是裸取栓。最初的取栓是在颈内动脉C1段导引导管支撑下，微导丝携带微导管到达闭塞目标血管，释放支架，微导管收拢支架“裸拉”回撤清除血栓。但存在血栓逃逸、回撤过程丢失的可能。

所以在特殊情况下由于C5、C6血管迂曲，或颈内动脉迂曲中间导管长度难以到达目标血管时，不要忘记“来时的路”（曾经就是没有中间导管到位的裸支架取栓---当初就是裸支架取栓--“裸拉”），在近目标血管位置中间导管抽吸下微导管收拢支架缓慢回撤取栓，也能够取出完整的大负荷血栓。

目前临床常用的取栓技术为支架取栓联合中间导管抽吸。

1.微导丝、微导管超选操作技术要点

在支架取栓时，术中将微导丝塑形为“J”形、小“猪尾”形、大弯头。微导丝塑形为“J”形、小猪尾形在大脑血管前行不易穿透血管，安全到达M2、A2、P1远端。微导丝塑形为大弯头容易在C6段迂曲部位形成回头弯，快速、安全到达颅内血管远端。撤出微导丝，通过微导管微造影真实在真腔内，微导管头端位置一般距离靶血管闭塞段远端10mm以上，有助于支架有效释放着陆。微导管造影反流的近端位置微闭塞远端位置。

颅内血管壁较薄，厚度约0.094mm，无肌层，术中遇到迂曲成角的颅内血管，微导丝通过困难时切勿强力操作，直头微导丝容易穿透血管导致出血。可尝试回撤微导丝于微导管内推挤微导管缓慢通过迂曲或成角的血管。

2.释放取栓支架操作技术要点

    支架通过微导管输送到靶血管病变段后定位、释放支架，支架有效梗阻段完全覆盖闭塞段。长段病变或大负荷血栓，推荐以闭塞段远端位置作为释放定位点。支架定位后释放系统张力，防止释放时微导管移位。

Solitaire支架释放以“推挤支架导丝支架出头-保持支架导丝稳定回撤微导管释放-推挤支架导丝完全释放—“推拉释放”，目的时支架通过推挤与血栓嵌合、充分接触，起到纠缠、切割、松动血栓的作用。头端网篮支架采用回退微导管自然释放的方法。支架释放后通过中间导管冒烟或造影明确靶血管是否恢复前向血流。ICAS病变常见束腰征-支架首过效应；大负荷血栓常见血流限流性通畅。

3、抽拉结合取栓操作技术要点

支架释放血流再通，不急于收工。支架释放后静置3-5min,使支架充分扩张与血栓嵌合。支架释放后如果前向血流通畅，不急于拉栓，给予替罗非班推注，让低压限

流的前向血流充盈远端缺血血管和抗血小板聚集改善远端血管血液滞留和疏通微血管（血流已通，低压供血，这样改善了远端血管血液滞留和疏通了微血管，可能能够降低取栓开通后大血流灌注导致的高灌注损伤或出血风险）。然后跟进中间导管至靶病变近端，抽拉结合取栓。

取栓操作细节技术要点：

 （1）支架拉入中间导管、接续抽吸取栓。血栓负荷相对小，支架释放后前向血流显著通畅，中间导管跟进至支架尾端，先抽吸减容，再将微导管收拢支架尾部“锁栓”，保持中间导管再原位，持续负压回抽中间导管的同时将支架和微导管回撤至中间导管内，打开中间导管尾部控制阀撤出体外。闭塞必有血栓，取栓必有逃逸，至少有肉眼不能辨识的不成形血栓存在，就在导管不远处，一旦逃逸，导致远端血管闭塞，取栓无效再通。这时千万不急于造影或冒烟验证是否通畅，将可能的残余血栓推向远端。助手清洗支架检查取栓结果，术者快速二次接续抽吸中间导管，清理可能逃逸的残余血栓，至中间导管回抽血流通畅，再行冒烟真实是否通畅。必要时再次输送支架二次取栓。

（2）支架与中间导管一体回撤取栓。血栓负荷大的心源性栓塞，支架释放后首过效应阴性，前向血流不明显，结合病史考虑血栓负荷加大的情况下，不可强行将微导管和支架拉入中间导管，这样操作会导致血栓挤散而逃逸。

A、支架释放后拔出微导管于体外，这样保持中间导管最大管腔，中间导管跟进至近支架处，先踹马桶抽吸减容，再跟进中间导管收拢支架尾部“锁栓”，支架和中间导管一体缓慢回撤入支撑导管，负压抽吸支撑导管的同时将支架和中间导管撤出体外。助手快速清洗支架检查取栓结果，术中快速清洗中间导管后输送至靶血管再次接续抽吸清理可能逃逸的残余血栓，至中间导管回抽血流通畅，再行冒烟真实是否通畅。必要时再次输送支架二次取栓。

B、大负荷血栓，微导管收拢支架尾部“锁栓”，跟进中间导管至支架尾部，若支架回撤入中间导管无明显阻力，则保持中间导管不回撤，将支架直接拉入中间导管撤出体外。快速抽吸中间导管清理可能的残余血栓后再冒烟真实效果是否通畅。必要时输送支架再次取栓。

C、若支架回撤时有明显阻力，表明血栓已经嵌合进支架内且卡在中间导管头端，则同时将中间导管及支架匀速回撤至长鞘或导引导管内，撤出体外。快速二次输送中间导管至靶血管清理抽吸可能残余血栓。

术中切忌反复造影验证效果通畅情况，一方面容易将残余血栓推向远端血管，另一方面反复造影增加已经破坏的血脑屏障的渗透，术后再灌注脑水肿增加。术中尽量少造影，尽量减少滴注盐水再靶血管内的灌注，减少对血脑屏障的再渗透损害。

术者常常担心取栓过程中导管内可能形成血栓，要知道导管是置于具有高压力的动脉血管内的，操作过程中时间久了，回撤导管或手术结束前打开导管尾部喷血5-10ml,导管内自然不会有血栓，切忌不回抽导管推注造影，容易将导管内可能的血栓推向远端，操作过程中养成抽吸导管的习惯，确保的导管内无血栓。

支架取栓操作示例

A、术中造影明确责任血管 B、微导管超选靶血管远端真实在真腔内C、释放支架于病变血管后前向血流恢复D、取栓血管再通E、远端血管通畅。

二、抽吸取栓技术操作技术要点

闭塞必有栓，取栓必有逃逸。无论是狭窄基础上的急性血栓闭塞（ICAS病变）、还是大动脉粥样硬化型动脉-动脉血栓、心源性栓塞，血栓是本质。

术前进行良好的评估思路自然明了。ADAPT技术抽吸是有效的、首选的取栓方法，一根抽吸导管直接抽吸解决80%的闭塞问题，无需叠加支架，甚至非必要无需应用微导丝、微导管。

如何正确应用ADAPT直接抽吸技术？

1、抽吸取栓  最好使用长鞘快速同轴建立介入支撑通路后，将长鞘头端置于C2段以远高到位支撑，长鞘高到位支撑近乎近端阻断血流，抽吸有力。

微造影（避免高压造影将血栓推向远端）侦察责任血管。颈内动脉系统闭塞者，如血管条件好，迂曲不明显。可在侧位路图下，打开抽吸导管尾部滴血，裸奔前行，抽吸导管尾部滴血停止说明到达血栓部位。

1、 自制负压卡口注射器抽吸操作要点

抽吸导管尾部连接延长管和50ml自制负压卡口注射器，助手旋开阀门，术者向前推进抽吸导管将抽吸导管嵌合于血栓内，如延长管内无回血，说导管衔住了血栓。

自制卡口注射器自制方法示意图：

2根50ml注射器连接三通阀，关闭阀门负压抽拔内芯，内芯尾部卡顶2根10ml注射器内芯，使50ml注射器保持负压状态。

2、抽吸导管裸奔，踹马桶抽吸操作要点

裸奔：可在侧位路图下，打开抽吸导管尾部滴血，裸奔前行，抽吸导管尾部滴血停止说明到达血栓部位。

达栓：抽吸导管尾部连接延长管和50ml注射器，快速猛抽、使栓子松动，吸住；

踹马桶抽吸：快速、间断负压踹、踹、踹，使血栓形变，抽入导管内，反复踹抽无回血后，保持持续负压下将抽吸导管撤出体外，快速检查抽吸结果，清理导管，二次接续抽吸清理可能的残余血栓后再冒烟验证血管是否通畅。

有效的踹马桶抽吸，反复踹抽，使血栓形变，进入导管，形变的血栓像小蘑菇钉一

样，通过有效抽吸减容取出血栓，能够减少血栓逃逸，手术快捷、节省材料。如下图。

3.微导丝、微导管导引抽吸导管到达目标血管抽吸操作要点

老年患者血管迂曲，抽吸导管难以裸奔通过C5、C6段迂曲部位，再路图下微导丝、微导管辅助抽吸导管到达病变血管近端，微导丝、微导管不穿越闭塞段，以防微导管通过血栓时血栓移位或小的栓子脱落导致远端血管流域异位栓塞。

抽吸导管尾部连接延长管和50ml注射器，卡口注射器抽吸或踹马桶抽吸取栓（方法同前所述）。

4、微导管抽吸操作

   虽然支架取栓阻力远端分支血管或中等直径血管的疗效和安全性证据缺乏，但优势半球功能区分支血管闭塞临床症状重，药物疗效差，容易遗留终身残疾。可应用小口径中间导管和小支架取栓开通血管。随着取栓理念的转变，0.027in微导管可进行M2、A2、P2段抽吸取栓。与大血管ADAFT抽吸技术不同之处在于微导管微导丝超选至闭塞血管近端时，微导管连接负压抽吸，保持前向张力同时回撤微导丝于体外。微导管抽吸取栓时同时将中间导管连接负压持续持续，防止血栓脱落逃逸远方导致异位栓塞。

微导管捣栓、碎栓。远端小血管除抽吸取栓，还可通过微导管捣栓、碎吸开通血管，恢复远端血流，微导管捣栓、碎栓比微导丝捣栓更安全，减少穿透血管的风险。

5、基底动脉尖血栓闭塞首选抽吸取栓。

基底动脉尖部血栓闭塞，术中务必明确是否存在胚胎型大脑后动脉，以防基底动脉顶端没有大脑后动脉，而微导丝盲目探寻大脑后动脉穿透血管导致出血损伤，危及生命。

基底动脉尖部闭塞常常为血栓性闭塞，支架置入一侧血栓可能推挤到对侧，首选抽吸取栓，必要时超选大脑后动脉抽吸取栓或支架辅助钳夹取栓。

A、造影显示基底动脉尖闭塞 B、基底动脉抽吸取栓再通 ，但大脑后动脉P2段异位栓塞。C、0.029in微导管超选大脑后动脉闭塞段（箭头）超选取栓；D、造影显示微导管抽吸后血管再通（箭头）

三、“零交换”BASIS技术操作技术要点

Fastunnel®输送型球囊扩张导管，具有球囊扩张和器械输送适应证的输送型球囊扩张导管，采用“球囊+微导管”一体化设计，1步完成球囊预扩张、支架释放、球囊后扩张全过程，相比传统手术减少10次交换步骤。引领“零交换”技术，减少器械交换，简化操作步骤，减少透视时间，减少造影剂剂量，缩短手术时间，降低手术风险，提高手术安全，开创ICAS血管内介入治疗新时代！

一、 单纯狭窄的“零交换”治疗

步骤1

经皮穿刺，置血管鞘，建立血管通路通路支撑性要求较高时，建议股动脉入路，优选长鞘+中间导管组合；

若选择21系统Fastunnel®球囊扩张微导管，优选搭配6F中间导管，中间导管尽可能越过C4段。

步骤2

Fastunnel®球囊扩张微导管沿微导丝通过狭窄段，球囊扩张微导管沿微导丝到位时，建议微导丝尽可能高到位（比如M3，PCA）除7mm长度规格，有三个marker点，第二个和第三个marker为球囊远近端定位marker。

步骤3

首过效应阳性证实是ICAS-LVO，局部无血栓，无需取栓。

Fastunnel®向前跟进，使Fastunnel®球囊部位

覆盖狭窄病变，缓慢充盈球囊扩张。

步骤4

缓慢充盈，20-30s1个大气压的速度，扩张狭窄段。

1、球囊规格选择

   建议球囊选择直径为责任血管参考直径的50%-80%（亚满意扩张）。

2、球囊排气 建议选择20ml及以上注射器或压力泵充分排气。

3、球囊充盈 球囊慢打慢放，建议20-30s/atm；球囊打起来时候微导丝留在原位；由于同轴结构原因，充盈速度会比普通快交球囊慢一些；球囊回抱之后根据支架选择情况决定是否沿着微导丝前推：

（1）血管远端着陆区情况不佳时，建议优选no tip支架，Fastunnel®球囊回抱后可选择原位释放颅内支架；

（2）若选用带tip支架，将Fastunnel®沿微导丝往远端推送一段距离，支架到位后tip不超过Fastunnel®头端。

步骤4

球囊泄压，Fastunnel®留在原位，冒烟确认扩张情况。

步骤5

将Fastunnel®球囊扩张微导管沿微导丝输送至远端，撤出微导丝。

步骤6

   将支架沿Fastunnel®输送到位支架导入过程中，导入鞘和Fastunnel®导管座吻合不要太紧或太松。

步骤7

 整体回撤定位支架

步骤8

  回撤Fastunnel®释放支架Fastunnel®手感上不同于普通支架导管，注意在转角处张力调整。

步骤9

  继续回撤Fastunnel®完全释放支架支架释放后，可以选择用Fastunnel®进行后扩。若顺着支架导丝前推过程阻力较大，不建议继续尝试。

步骤10

二、球囊扩张导管零交换--ICAS病变取栓技术操作技术要点

ICAS-AIS对于急诊高度怀疑是ICAS患者，FAST ICAS操作步骤：

步骤1  利用同轴技术，微导丝引导Fastunnel®穿过病变。

步骤2   首过效应阴性---提示局部存在血栓。首过效应（下图所示）

● 步骤1：在造影证实颅内大血管闭塞；

● 步骤2：用微导丝带着微导管通过闭塞部位远端；

● 步骤3：回撤微导管，一直退回到闭塞部位的近端，然后造影来检查闭塞部位的远端血管是否有血流。

如果有血流，这个就称为“首过效应阳性，提示狭窄。反之，如果微导管回撤后远端血管没有血流，就称为“首过效应”阴性，提示局部存在血栓（图3-4）。

步骤3  将Fastunnel®跟进至远端，撤出微导丝，Fastunnel内造影确认位于血管真腔且无远端栓塞后，沿Fastunnel®沿Fastunnel®输送Syphonet®等取栓支架。下图1

步骤4  回撤Fastunnel®释放Syphonet®等取栓支架，6F中间导引导管/Tethys AS®等血栓抽吸导管造影观察局部管腔形态，若存在（束腰征）局限性狭窄则考虑是ICAS-AIS-LVO。下图2

步骤5  沿着支架推送杆，将Fastunnel®向前跟进使球囊覆盖狭窄病变部位。下图3

步骤6  球囊缓慢充盈扩张。下图4

步骤7   Fastunnel®球囊泄压，回撤Fastunnel®完全释放Syphonet®等取栓支架下图1

步骤8  利用Syphonet®等取栓支架远端锚定作用撤Fastunnel®球囊扩张微导管，前进Tethys®等中间导引导管/Tethys AS®等血栓抽吸导管。下图2

步骤9  SWIM抽拉结合取栓。下图3

步骤10造影确认狭窄程度，下图1。

步骤11 若残余狭窄程度≥70%，或存在局部限流性夹层，Fastunnel® 球囊扩张微导管沿微导丝重新到位，造影确认铆定狭窄部位。下图2

步骤12 撤出微导丝，沿Fastunnel球囊扩张微导管输送颅内自膨式支架（下图3）。

步骤13 调整张力，定位支架，沿Fastunnel®球囊扩张导管释放颅内支架。下图4

中具体情况具体分析应用：导管抽吸辅助的支架取栓、或支架辅助的导管抽吸取栓。当采用以这支架取栓为主时，支架型取栓器回撤至中间导管内，可以留置中间导管在闭塞段持续负压抽吸。采用抽吸取栓技术为主时，有时抽吸导管难以到达靶血管病变段，需要将支架型取栓器在闭塞段或闭塞段以远释放后，借助支架的锚定作用将抽吸导管超选至靶病变部位。抽吸导管连接负压抽吸后回撤支架型取栓器至体外，同时留置抽吸导管于靶病变部位持续负压抽吸取栓。   

无论SWIM抽拉结合取栓、还是裸支架取栓、ADAPT直接抽吸取栓、踹马桶抽吸取栓均需再负压充分抽吸减容基础上取栓，负压下缓慢回撤，二次接续抽吸清理可能的残余血栓，防止逃逸远端。抽吸理念应该贯穿取栓的全过程。

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