典型病例1  颈内动脉迂曲大脑中动脉急性闭塞取栓

病情简介：

患者yshl，女性， 77岁，半月前出现言语不利，左侧肢体无力，经外院住院后很快好转。

   本次于晨8点出现言语不利，右侧上下肢无力，于14:00入院。核磁检查显示：左侧大脑中动脉区域点状梗塞灶，考虑低灌注。时间窗6小时，NIHSS评分8分。

评估：老年患者；反复出现言语不利、肢体无力，很快缓解；核磁检查显示点状梗塞灶。考虑:原位狭窄合并急性闭塞（ICAS病变）。

考虑ICAS可能性大，术前给予替罗非班负荷量。

术中造影显示:Ⅲ型弓，左侧颈内C1段迂曲呈V型，C3段迂曲，C6段迂曲成环状，M1段闭塞，未向远端供血。

术前血管通路评估：Ⅲ型弓，左侧颈内C1段迂曲呈V型，C3段迂曲，C6段迂曲

成环状。

难点：通路建设可能存在导引导管难以通过Ⅲ主动脉弓和C1段，支撑不到位。中间导管通过C3和C6段迂曲部位难以到达大脑中动脉接近闭塞部位。

介入过程：

泥鳅导丝携带单弯造影导管反复超选支撑颈总动脉，泥鳅导丝到达颈总动脉远端颈外动脉起到牵拉作用、跟进8Fguiding尝试建立血管通路，但因血管迂曲张力较大，出现心率从90次下降45次的迷走反射，迅速撤出8Fguiding患者心率恢复正常。通路建设失败。

130cmSIM2导管辅助6FGMAX长鞘同轴建立通路。将泥鳅导丝携带130cmSIM2造影导管超选颈总动脉，跟进SIM2导管到达颈总动脉远端、同轴将6FGMAX长鞘到达颈内动脉起始部，建立血管通路。

泥鳅导丝内芯支撑输送中间导管。通过GMAX长鞘，6F中间导管内通过C1段V型迂曲到达C1远端。泥鳅导丝在中间导管内不出头，中间导管边前行边跟进泥鳅导丝，中间导管到达C6段环状迂曲部位不能通过迂曲血管。

 微导丝顺利到达M2段，但微导管通过艰涩，考虑狭窄明显。微导管到达M2后冒烟远端血管显影良好。释放4*20mm Solitaire™支架后推注替罗非班，保持10-15分钟造影血流显影，但狭窄明显。取栓一次后见M1远端狭窄明显. 

再次将支架置于M1远端，在支架铆定下跟进中间导管越过了C6迂曲到达M1段，抽拉结合2次取栓。通过中间导管进行二次抽吸后造影显示:血管再通，M1远端仍有小节段狭窄，但血流达到3级。结束手术。

术后12小时患者意识清楚，言语含糊，右侧肢体肌力4级。复查CT:左侧大脑中动脉区域侧裂少量造影外渗。无出血，脑沟略平坦，中线正常。继续脱水脑保护治疗。

体会:

1.考虑ICAS病变术前给予替罗非班负荷量，有助于介入治疗防止再狭窄或闭塞。

1.老年患者血管路经迂曲，用长鞘有助于建立通路。在中间导管内泥鳅导丝不出头做为內芯支撑，有助于在迂曲血管内快前行到达颈内远端。

3.ICAS病变狭窄术中支架置入后不急于回拉，起到临时支架置入扩张支撑血管，使血流通畅，给予替罗非班推注再回拉支架。

4.术中减少滴注用量、减少不必要造影减轻血脑屏障渗透，有助于预后改善。

5、老年患者心肺功能差，减少术中滴注用量和造影剂用量，减低心肺负荷，避免出现并发症。

6、130-140cm sim导管联合长鞘有助于超选Ⅲ型主动脉弓辅助导引导管到达颈内动脉建立通路。

7、颈内动脉迂曲操作技术  老年患者常常颈内动脉迂曲呈V型、S型、甚至成环状改变。8Fguiding导引导管难以通过颈内动脉C1段迂曲部位，首选Nueron MAX 长鞘头端塑形后能够顺利通过迂曲段到达颈内动脉C2段高到位支撑。

ACE68或GT68抽吸导管根据血管迂曲塑形后内衬0.018in微导丝支撑前行通过迂曲血管到达大脑中动脉M1段，输送支架取栓或抽吸取栓。如果血栓负荷小，尽量选择5F中间导管或ACE60抽吸导管能够顺利通过迂曲血管建立通路。

环状迂曲血管操作技术要点：

建立通路和抽吸导管输送的插图。Nueron MAX长鞘开始应置于颈动脉360°环的近端，以避免发生颈动脉夹层(图1)。沿着微导丝-微导管-抽吸导管组成的三同轴系统，可使长鞘安全地沿360°环向远端推进，通过C1段环状迂曲部位，同时并不会强行改变这种血管迂曲的状态。随后在长鞘高到位支撑下容易将抽吸导管继续向M1段的血栓部位推进。下图。

赵宝元 主任医师

武威市中医院 神经内科