近期随着ChatGPT等人工智能大热，越来越多患者甚至医生进行问询相关知识，但是得到的回答不太精准，为了能更好的服务各位医师同道，脑医汇-神外资讯本周五邀请栗超跃教授就治疗烟雾病进行探讨。
下期预告
（预计7月14日12点上线于脑医汇APP）
问
Q1：烟雾病手术治疗的优势？
答
烟雾病手术治疗具有以下几个优势：
改善脑血流供应：烟雾病手术可以恢复或改善患者的脑血流供应，减少脑缺血的发生，降低脑卒中的风险。通过搭建新的血流通道或改善血管狭窄，可以增加血流量和供氧量，保证脑部组织的正常功能。
减少脑卒中发作：烟雾病手术可以有效降低脑卒中的发作率。通过手术治疗，可以减少病变血管的血栓形成和血流阻塞，降低脑血管事件的风险，提高患者的生活质量和预后。
缓解症状和改善神经功能：烟雾病手术可以缓解症状，如头痛、晕厥、运动障碍等，改善患者的神经功能。手术恢复了脑血流供应，减轻了脑部缺血引起的神经系统症状，使患者能够恢复正常的生活和工作。
长期疗效持久：烟雾病手术的疗效通常是长期持久的。一旦手术成功，血流改善的效果可以长期维持，减少了后续的治疗和干预的需求。这为患者提供了长期稳定的脑血流供应，降低了再次发作的风险。
答
烟雾病外科手术治疗优于保守治疗，可以减少卒中复发。烟雾病外科治疗包括直接、间接和联合(直接加间接)血运重建术。直接血管重建术的一个主要的方式是颞浅动脉-大脑中动脉，颞浅动脉-大脑前动脉或枕动脉-大脑后动脉吻合也可以根据缺血情况使用。最近的一项Mate分析证实了直接血运重建术在降低脑卒中风险方面优于间接血运重建术。
日本成人烟雾病(JAM)试验证明直接搭桥也可减少出血性烟雾病再出血的风险。颞浅动脉-大脑中动脉也可以通过增加脑血流缓解烟雾病患者严重的头痛情况。直接搭桥术后最常见的并发症之一是高灌注综合征(CHS)，其特点是CBF增加，导致高灌注出血和神经功能缺损。间接血运重建手术的中心原则是利用带血管蒂的组织放置于脑表面使其形成新生血管。有多种不同的手术方法:脑-硬膜-颞肌贴敷术(EDMS)、脑-硬膜-动脉-颞肌贴敷术(EDAMS)、脑一颞肌贴敷术(EMS)、 颅骨多点钻孔术、 脑-帽状腱膜(骨膜)贴敷术(EGPS)等，间接血运重建依赖于新血管的形成，这可能需要几个月的时间。间接血运重建也取决于年龄，儿童术后效果比成人表现得更好。直接血运重建提供了即刻的脑灌注，而间接血运重建提供了持续的血管再生情况。
问
Q2：脑血流动力学的评估方法有哪些？
答
以下是一些常见的脑血流动力学评估方法：
神经影像学方法：
脑血流灌注成像（Cerebral Blood Flow Perfusion Imaging，CBF）
动态磁共振成像（Dynamic Magnetic Resonance Imaging，DynaMRI）
核素显像技术（如单光子发射计算机断层成像，单光子发射计算机断层扫描，正电子发射计算机断层扫描等）
血流速度测量方法：
经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）：通过超声技术测量颅内血流速度，包括主要血管的血流速度和血流阻力指数等。
动脉旋转式镜头摄像（Arterial Spin Labeling，ASL）：通过磁共振成像技术测量血流速度和血流量。
血压监测：
非侵入性血压监测：使用袖带或手指夹等装置测量血压，以评估脑血流动力学的血压参数。
脑氧合监测：
组织氧饱和度（Tissue Oxygen Saturation，SctO2）：通过近红外光谱技术监测脑组织的氧饱和度，以评估脑氧供应和血流动力学状态。
脑电图（Electroencephalography，EEG）：
通过记录脑电活动，评估脑功能状态和脑血流动力学的关系。
答
烟雾病患者由于拥有着复杂而又多变的脑血流变化情况，无论是术前、术中还是术后，其相关脑血流参数的变化均有可能导致患者出现不同的预后反应。因此，无创实时可重复的监测脑血流动力学变化的技术手段将是我们所追求的理想操作。
1.单光子发射计算机断层成像术
2.正电子发射型计算机断层显像
3.CT/MRI灌注成像技术
4.动脉自旋标记磁共振成像
5.定量彩色编码数字减影脑血管造影
6.多普勒超声
7.吲哚菁绿荧光造影技术
综上所述，临床对于脑血流动力学的评估方法较多。同时，众多的研究证明，定量脑血流监测对烟雾病患者手术方式的选择起到重要作用，同时对手术效果的评估，远期预后的监测也有着十分重要的作用。全面有效的评估脑血流动力学的评估，将对患者产生极为有效的影响。目前，国内外尚未对烟雾病患者脑血流动力学的评估标准达成一致，各种评估方法的选择，多取决于当地医院自身现有资源。但是，一些研究所提出的各种评估方法，将能够帮助我们进一步阐明烟雾病的病理生理学机制，指导临床对患者围术期的综合有效管理和术后患者的远期预后评估。
问
Q3：烟雾病术后的并发症有哪些？有哪些处理办法？
答
术后脑出血：手术过程中或术后可能发生脑出血，导致脑组织损伤。处理办法包括积极控制血压、监测神经状态、进行必要的手术干预或药物治疗。
术后感染：手术创口或手术部位可能发生感染。处理办法包括局部创口处理、抗生素治疗和必要时的手术引流等。
血管损伤：手术过程中可能会损伤血管，导致出血或血管狭窄。处理办法包括手术修补、血管成形术或再次手术等。
脑水肿：手术后脑组织可能发生水肿，导致神经功能异常。处理办法包括控制血压、使用利尿药物、脱水治疗等。
神经功能障碍：手术后可能出现神经功能障碍，如运动障碍、感觉异常等。处理办法包括康复训练、药物治疗等。
血栓形成：手术后可能发生血栓形成，导致血管再次阻塞。处理办法包括抗凝治疗、抗血小板治疗等。
答
随着对烟雾病疾病认识及手术技巧的不断提高，其在围手术期并发症上已较前有所降低。但烟雾病作为一种慢性进展性脑血管疾病，独特的血管特性及多因素致病性，使得在有效的术前评估及围手术期并发症预防上任重道远。
脑高灌注综合征
高灌注综合征是以术后高脑血流灌注(high brain blood flow,CBF)引起的一系列神经功能缺损为特征的，是烟雾病患者尤其是成人烟雾病而运重建手术最严重的并发症之一，其临床症状可能从轻微的不适，如头痛、失语、癫痫小发作、偏瘫、面瘫和肢体无力等，到比较严重的情况，如癫痫持续大发作、颅内出血。CHS最严重的并发症为脑出血，包括蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑室出血，从而导致患者预后不佳，其致残率高，甚至可发生死亡。但是CHS症状大多数可在2周内完全消失，不会造成永久性损伤。
CHS的预防性管理是必要的，因为一旦出现症状，患者的临床状况可能会变得更加复杂，当观察发现高灌注时，继续镇静下严格控制血压，直至CBF恢复正常，同时使用自由基清除剂，可降低高灌注相关TNDs的发生率。虽然降低血压是公认的CHS的标准管理方法，但Kawamata等指出，麻醉状态下降低血压，急性期缺血性并发症的风险较高，Fujimura等倾向于在患者有意识状态下将血压预防性控制在110-130mmhg之间，可以有效地将烟雾病术后发生CHS的风险降低到正常血压以下。
缺血并发症
烟雾病脑血流重建术后常见的缺血型并发症包括TIA和脑梗死，脑血流重建术后缺血型并发症发生率为1.5%-11.4%，术后1周为缺血型并发症的高发时期。术前存在缺血事件、大脑后动脉受累和糖尿病是烟雾病患者术后易发生脑卒中的独立危险因素。其中成人患者的发病率要高于儿童患者，这可能与成人患者较儿童患者血管的愈合能力更差，烟雾状血管的消失更缓慢，代偿能力还未完全体现有关。缺血型并发症的发病机制主要与术后血流动力学不稳定有关。同时也与术中血压较低、术后未能充分补液、未能及时服用阿司匹林等抗血小板聚集药物、高碳酸血症和肿胀的颞肌压迫等因素有关。
脑出血
在出血性烟雾病的自然病程中，最常见的出血部位是基底节、丘脑和脑室周围。然而，术后急性期出血大多位于血管吻合处皮层下方，这意味着这两种出血的发病机制不同，推测可能由于:
(1)手术区域的血液灌注增加导致血管吻合皮层下的血流动力学应力改变，血管通透性急剧增加导致的:
(2)慢性缺血性脑组织中CBF的迅速增加，导致出现CHS;
(3)直接吻合需要暂时的皮质血管阻断，这可能导致受体血管供血组织缺血。当缺血状态的脑血管发生再灌注时，多种可增加血管通透性的生化物质被释放，包括氧自由基、血管内皮生长因子和蛋白酶，血管通透性增加可能导致缺血组织破裂和出血。
(4)术后血流动力学变化或自然病程引起的脑室周围脆弱的代偿性血管破裂。
癫痫
术后癫痫发作是神经外科手术的常见并发症，其发病率为7.2%-14%。神经外科手术后癫痫发作的原因包括既往有癫痫发作史、术区脑水肿、脑出血及脑积水等。而烟雾病术后癫痫发病率约为10.9%-18.9%。烟雾病患者术后出现脑梗死或脑出血会进一步增加患者术后发生癫痫的概率。此外，高灌注综合症也是导致癫痫的重要原因。
需要强调的是，尽管脑血流重建术后癫痫的发病率较高，但是除了少数患者会出现癫痫持续大发作外，大部分患者都是短期的癫痫小发作,经过规范的抗癫痫药物治疗能够控制癫痫的症状。此外，长期随访结果也发现烟雾病术后癫痫患者和未癫痫患者远期临床预后无显著差异。
切口愈合不良和感染
烟雾病脑血运重建手术需要将STA与头皮分离，这会破坏头皮的血液供应；因此，头皮容易愈合不良和感染。双支搭桥手术、糖尿病和术中过度使用电凝等因素与切口相关的并发症密切相关。
本期特邀嘉宾
栗超跃 教授
河南省人民医院 神经外科
任中华医学会河南省分会神经外科青年委员会副主任委员，河南省卒中学会神经外科分会副主任委员，中华医学会河南省分会神经外科学会委员，河南省医学会神经外科专业委员会秘书，中华医学会河南省分会神经外科脑血管组委员，河南省医学会神经修复学会委员，河南省医学科普学会委员，郑州市医学会肿瘤学分会委员。
发表论文50余篇，其中SCI文章10余篇，影响因子46.7分。获得专利15项，参与国家级、省厅级课题4项。获得2010年河南省卫生厅科技创新人才及2011年河南省科技领军人物荣誉称号，获得河南省卫生厅科学技术进步奖一等奖2项，河南省科技厅科学技术进步奖二等奖1项。
擅长脑血管病的外科治疗，对动脉瘤、动静脉形、海绵状血管瘤及缺血性脑血管病 (如烟雾病、颈内动脉闭塞) 的诊断和外科手术有丰富经验，在脑和脊髓肿瘤 (脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤)、脑出血、脑积水、颅脑损伤等神经外科疾病的诊断和治疗上有独到见解。
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总结
烟雾病是一个慢性缺血的过程，目前没有药物能够减缓或阻止这一过程的进展。血管内皮细胞增生与迁移导致管腔进行性的狭窄或闭塞是烟雾病的病理基础。不稳定的脑血管系统是烟雾病的另外一个特点，脆弱的侧枝血管是潜在的出血原因，脉络膜新生血管是出血型烟雾病患者再次出血的诱因，病理性新生血管的形成导致的血流动力学改变，是引起侧枝血管病理变化继而出血的原因。但目前对烟雾病的病因、病理生理过程及手术适应症等均存在着争议，需要我们进一步的去探索和研究。
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