听神经瘤术后残留/复发的影响因素多种多样，但文献中归纳的因素基本可以分为以下两大类:

➢肿瘤自身因素:

肿瘤位置

肿瘤大小

肿瘤质地、血供

肿瘤病理学特征

其他因素

➢手术相关因素:

1. 手术入路选择

2. 手术切除程度

3. 显微手术方式

听神经瘤术后残留/复发的影响因素

>肿瘤自身因素:

1. 肿瘤位置:听神经瘤按照及扩展方向可分为外侧型、内侧型和管内型(少见)。内侧听神经瘤(近脑干)相较于外侧起源的肿瘤血管更丰富，容易囊变，生长迅速，体积巨大，同时和脑干粘连紧密容易导致肿瘤残留复发

2. 肿瘤大小:大型听神经瘤(直径>3mm)容易造成蛛网膜平面受压变薄，导致原始界面破坏，肿瘤与神经直接粘连，面神经推挤分散，为了保护神经功能，使得肿瘤残留的可能性增大，术后复发率更高

3. 肿瘤质地、血供:囊性听神经瘤生长迅速，与周围组织粘连紧密，同时血管密度增加，血供丰富，综合导致其更难以全切，肿瘤残留复发几率更大

4.肿瘤病理特征:

a) NF2特发型听神经瘤(神经纤维瘤病2型,占比<5%) 较散发型(> 95%)其术后复发几率成百倍增加

b)增殖指数Ki-67>3%的听神经瘤术后复发几率显著升高

c)其他预示复发的免疫指标: COX-2,VEGFR,MMPs等高表达

d)巨噬细胞浸润、尤其是M2型巨噬细胞浸润多的听神经瘤术后复发几率更高

5.其他因素:

部分文献报道患者年龄、性别与术后复发相关，但此类报道争议巨大，暂无统一结论

手术相关因素：

1.手术入路选择: 目前听神经瘤显微手术主要入路有经中颅窝底入路(较少)、枕下乙状窦后入路、经迷路入路三种，单纯从手术入路比较，经中颅窝底入路的复发率较另外两种手术入路显著更高(约1.8%) ，其次为枕下乙状窦后入路(约1.8%) ，而经迷路入路复发率最低(约0.7%) ，其原因可能在于经迷路入路可在直视下切除内听道外1/3,尽可能地减少肿瘤残留

但是，经迷路入路听力无法保留，因此，对于目前神经外科神经功能保护的迫切需求，枕下乙状窦后入路是我们目前的主流选择

2.手术切除程度:肿瘤全切情况下，肿瘤复发的可能性相较于次全切除以及部分切除显著降低。次全切除(切除< 95%)病人的复发几率几乎是全切病人的11倍(10.55:1)

当然，更彻底的切除往往意味着神经功能损伤风险更大，如何更有效平衡--鱼与熊掌兼得，是神经外科医生永恒的追求

a) 内听道内残留(内听道内):主要残留方式，生长快、易复发，占比> 80% 

b)脑干粘连残留:常见残留类型之一，血供丰富， 易复发，占比5-15%

c)颅神经粘连残留(桥池段，内听道出口):残留肿瘤血供有限，复发几率相对不高，占比5-10%

d) 天幕缘粘连残留:少见，占比<5%

因此，内听道内肿瘤处理是避免听神经瘤手术肿瘤残留，减少复发的关键! ! !

3. 手术方式选择：目前听神经瘤显微外科手术方式主要有显微镜和神经内镜两种方式，其各有利弊。显微镜手术方式优势在于暴露充分，三维成像，景深优秀，出血控制好；而神经内镜优势在于微创、视角大(尤其在内听道内肿瘤处理)，高分辨率，对主刀和助手经验配合要求高，但图像多为二维、对出血的控制不如显微镜手术理想。目前主流文献报道中单纯显微镜手术方式因内听道内肿瘤处理难度更高，因此残留/复发几率较单纯内镜手术方式更大。但越来越多的中心有机的将显微镜与内镜结合，扬长避短，因此，两者并非选择题，根据术者的自身经验和实际手术需要，可科学、合理的结合使用。

目前针对复发听神经瘤，有以下三种治疗策略:

1. 严密观察:对于肿瘤体积微小的颅神经残留复发型，可采取严密观察，定期复查MRI, 一旦肿瘤明显增长，应积极处理

2.再次手术:大部分中心数据证实，再次手术对于复发听神经瘤仍然是安全和有效的治疗策略

3. 放射治疗:目前争议较大，治疗效果呈现两极分化，对于内听道内残留型效果较差，且存在导致神经萎缩、增加粘连、脑组织放射病等风险

1、术前行薄层岩骨CT扫描，明确内听道后上壁磨除范围；

2、评估原手术切口，选择最恰当的再次手术入路—优选枕下乙状窦后入路;

3、采用肿瘤内减压，CUSA或激光刀辅助切除，释放解剖空间;

4、充分松解肿瘤上极、下极、脑干侧(肿瘤下极粘连紧密，上极、脑干侧 松弛) ;

5、锐性切除与钝性分离交替;

6、重视内听道内肿瘤处理，必要时结合内镜辅助;

7、电生理监测辅助辨识和保护神经结构;