近期随着ChatGPT等人工智能大热，越来越多患者甚至医生进行问询相关知识，但是得到的回答不太精准，为了能更好的服务各位医师同道，脑医汇-神外资讯本周五邀请吴哲褒教授就垂体神经内分泌肿瘤(pituitary neuroendocrine tumors, PitNETs)假包膜外切除技术进行探讨。
下期预告
（预计7月7日12点上线于脑医汇APP）
问
Q1：假包膜外切除技术（pseudocapsule-based extracapsular resection, ER）的发展？
答
早期探索：垂体瘤手术的早期阶段，医生主要通过传统的显微外科手术方法进行切除。随着技术的发展，医生开始尝试更加精确的切除方法，以减少对正常腺垂体的损伤。
基于解剖学研究：随着对垂体腺解剖学的深入研究，医生们开始了解到垂体瘤与垂体腺之间的间隙，即假包膜。这一认识促使医生们探索如何在手术中分离肿瘤与垂体腺之间的这个间隙。
技术改进：通过进一步的技术改进和实践经验的积累，医生们逐渐掌握了假包膜外间隙分离技术。他们通过细致的手术解剖和精确的手术步骤，逐渐改善了肿瘤与垂体腺之间的分离效果。
多中心研究：随着时间的推移，越来越多的医疗中心开始进行多中心研究，共享他们在假包膜外间隙分离技术方面的经验和结果。这些研究有助于进一步验证手术技术的有效性，并提供更具说服力的证据支持。
结合其他技术：在某些情况下，假包膜外间隙分离技术可能会结合其他手术技术和辅助工具，如神经内镜、显微镜和导航系统等，以提高手术的安全性和成功率。
答
早在1930年，Costello在尸检中发现围绕PitNETs周围存在一层组织包膜，并非真正的肿瘤包膜，而是肿瘤挤压周围邻近的垂体组织形成的一层膜性结构，首次提出“假包膜”的概念。
1978年，Wrightson等通过对PitNETs标本组织病理学检查发现在PitNETs与正常垂体组织之间存在一层明显的界限，与正常腺体有相似结构，间接证实了“假包膜”的存在。
1994年，Faraoud等发现在腺瘤与周围正常垂体组织间存在过渡区，即“假包膜”，具有独特的特征，由几层瘤周细胞索被基底膜包绕形成。
2005年，Kawamata等首次提出“显微外科假包膜”这一术语并应用于生长激素细胞腺瘤切除手术中，对假包膜的组织病理学进行详细研究。
2006年，Oldfield等将PitNETs与正常垂体之间的组织学包膜称为“腺瘤外科手术包膜”，首次详细描述PitNETs假包膜的形成和发展过程，同时提出“假包膜外切除”的手术方式并配以插图详细讲解手术技巧，被后来众多学者认可并沿用至今。这可以算是PitNETs“假包膜”研究的里程碑。
近10年来，随着神经内镜技术应用的普及和提高，使“假包膜外切除”这一理念得到广泛的临床应用。
问
Q2：假包膜与垂体神经内分泌肿瘤哪些生物学行为相关？
答
肿瘤侵袭性：假包膜是指包围垂体瘤的纤维组织，与正常垂体之间形成的界限。假包膜的特性可能与肿瘤的侵袭性相关。一些研究表明，假包膜对于抑制肿瘤侵袭起到一定的阻隔作用，有助于限制肿瘤的扩散。
肿瘤复发：假包膜外切除手术的目标是完整切除肿瘤及其周围的假包膜组织，以减少肿瘤的残留和术后复发的风险。肿瘤是否穿破假包膜可能会影响术后的肿瘤复发率。一些研究表明，肿瘤侵犯假包膜的患者可能有较高的复发率。
垂体功能：垂体神经内分泌肿瘤常常会干扰垂体的正常功能，导致患者出现激素分泌异常或垂体功能底下。假包膜与正常垂体的分界可能会影响手术对垂体腺功能的保护程度。如果假包膜与垂体腺密切粘连或者识别不清，手术分离过程中可能会对垂体腺造成损伤，进而造成对垂体功能的影响。
答
近些年，随着神经内镜的应用，视野更高清，这层解剖平面术中更容易识别，假包膜发现率也有明显提高。假包膜的厚度一般在0.5-1.0mm。研究报道，约50%假包膜中发现有肿瘤细胞浸润。
①与肿瘤体积大小有关
腺瘤体积较小时，包膜是连续的或完整的、容易辨认的，随着肿瘤体积增大，牵拉假包膜引起纤维退化导致破裂或是浸润破坏假包膜稳定性，包膜可能不完整或不连续、不易辨认。假包膜在微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤发现率分别为22.33%、75.73%、1.94%。
②与肿瘤内分泌类型有关
在NFPA、PRL、GH、ACTH腺瘤中假包膜的发生率分别为50.7%、70.9%、55.0%、40.0%。其中均以PRL、GH腺瘤多见，推测可能与PRL腺瘤使用多巴胺受体激动剂治疗促进纤维增生、GH腺瘤本身分泌生长激素促进纤维增生有关。
③与肿瘤侵袭性有关
假包膜发生率在Hardy分级I、II、III级分别为57.5%、61.9%、53.6%，假包膜肿瘤浸润分别为28.6%、43.3%、46.4%。HardyII、III肿瘤包膜可能相对完整，肿瘤细胞容易发现；而I级侵袭程度轻，假包膜肿瘤细胞相对少，IV级肿瘤向外侧侵袭生长范围较大，包膜不完整或不连续，甚至缺失有关。
④与肿瘤卒中有关
PitNETs卒中引起肿瘤体积增大挤压正常垂体组织，促进假包膜形成。
问
Q3：假包膜外切除技术有哪些优缺点？
答
优点：
完整切除肿瘤：假包膜外切除技术旨在完整切除垂体瘤及其周围的假包膜组织，最大程度地清除肿瘤残留。这有助于降低术后肿瘤复发的风险。
保护垂体腺功能：相比其他手术方法，假包膜外切除技术可以更好地保护垂体腺的正常组织。通过精确的分离肿瘤与垂体腺之间的间隙，可以最大限度地减少对垂体腺的损伤，从而有助于维持垂体腺的功能。
减少并发症：假包膜外切除技术通常是通过经鼻内镜手术进行的，避免了传统开颅手术的创伤和并发症。这种微创手术方法可以减少手术时间、住院时间和康复时间，对患者的恢复更为有利。
缺点：
技术要求高：假包膜外切除技术需要医生具备丰富的经验和精湛的手术技巧。这种技术要求医生对垂体腺的解剖结构和手术路径有深入了解，并且需要在显微镜或神经内镜下进行操作。因此，在技术含量和专业要求上较高。
适应症限制：假包膜外切除技术适用于某些垂体瘤的情况，但并不适用于所有类型和位置的垂体瘤。对于较大、侵袭性或位于关键结构附近的垂体瘤，可能需要采用其他手术方法辅助。
答
假包膜外切除技术(ER)的优势:
1、ER有助于识别微腺瘤与正常垂体组织，减少对正常垂体的探查和误切，尤其是对于功能性垂体腺瘤有重要意义;
2、以假包膜为解剖界面可以提供一个保护层，防止进入蛛网膜下腔引起脑脊液漏的风险;
3、对于侵袭性PitNET，识别突破假包膜的界面及残留肿瘤部位，有利于指导术后进一步放射治疗;
4、ER可以在不增加术后并发症的情况下提高肿瘤全切率和生化缓解率、降低肿瘤复发率。
理论上存在缺点:
反复的牵拉操作和过度追求假包膜组织切除，理论上会增加脑脊液漏和垂体功能低下的风险。
但是随着手术技术的进步和神经内镜高清设备的应用，越来越多的报道证实：假包膜外切除与假包膜内切除相比，并没有增加这些并发症发生的风险（Wang XB, et al. Front Endocrinol, 2022）。
本期特邀嘉宾
吴哲褒 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院 神经外科
主任医师、教授、博士生导师。
瑞金医院垂体/泌乳素瘤诊治中心主任、瑞金医院神经外科副主任。
中国脑垂体基金主席、中国脑垂体救助计划发起人、中国医师协会内镜医师分会第一届神经内镜专业委员会委员、中国神经科学协会神经肿瘤分会委员、中国抗癌协会专业委员会委员、中国医师协会神经外科分会青年委员会委员、上海市医学会神经外科专科分会第九届委员会委员、中华医学杂志英文版编委。
1996.7温州医科大学本科毕业至温州医学院附属第一医院神经外科工作；2001.9-2004.7在首都医科大学附属北京天坛医院攻读神经外科硕士；2007年-2009年在首都医科大学附属北京市神经外科研究所攻读神经外科博士；2011.9-2013.11在复旦大学附属华山医院神经外科从事博士后研究，师从中国工程院院士、复旦大学附属华山医院神经外科主任周良辅教授。
曾先后赴奥地利格拉兹医科大学、美国巴罗神经病学研究所、麻省总医院访问学习，进行显微微创手术和内镜颅底手术的学习。
至今以第一作者和通讯作者发表论文100余篇，其中已在国外专业权威杂志发表SCI论文50多篇，如Acta Neuropathologica、Nature Communications、Autophagy、Neurology、Theranostics、Cancer Letter、JCEM、Journal of Neurosurgery、Neuro-Oncology、Neurosurgery等杂志，累计影响因子超过300分，累计引用超过600次。
主持国家自然科学基金（六项）、浙江省自然科学基金杰出青年项目等20多项。
曾获“王忠诚中国神经外科医师年度奖”；浙江省卫生高层次创新人才和浙江省自然基金杰出青年项目；上海杰出青年医学人才、上海市优秀学术带头人和上海市卫生健康领军人才。在垂体腺瘤的内镜微创手术及药物治疗方面颇有建树，主持的两项成果分获浙江省科学技术奖二等奖和三等奖，以及重庆市科技进步奖一等奖。
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总结
1、ER可以应用在不同类型、不同大小、不同年龄的PitNETs患者。
2、ER有助于术中识别PitNET和正常垂体，当腺瘤较小或假包膜发育良好可用作手术解剖平面时，可沿假包膜外完整切除腺瘤和包膜；当腺瘤较大或假包膜发育不完全时，先瘤内减压后寻找假包膜，尽可能尝试假包膜外剥离。
3、ER可以提高肿瘤全切率和生化缓解率、降低肿瘤复发率，同时不会增加术后并发症的风险。
参考吴哲褒教授团队的文献：
Wang XB, Han TY, Ma JG, He C, Xue L, Zhang X, Wu ZB. Pseudocapsule and pseudocapsule-based extracapsular resection in pituitary neuroendocrine tumors. Front Endocrinol, 2022;13:1056327.
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