1953年Seldinger创立了经皮股动脉穿刺插管术，它的出现结束了血管造影需要血管外科医师协助的历史，成为介入医师可独立完成的一种简便、安全的血管插管技术。全脑血管造影术是目前诊断脑血管疾病的金标准。

    经桡动脉行脑血管介入治疗这一途经具有操作方便、损伤小、穿刺部位并发症少、无体位限制等优点，正逐渐被患者与医生所接受，尤其是术后不需停用肝素抗凝治疗，大大减少了支架内血栓形成，受到患者和医生的共同青睐。

    但作为有一定风险的侵入性诊疗手段，桡动脉细小，易痉挛，器械操作较为困难，因此，对于器械的通过性、到位性要求更高，同时对患者进行严密观察和精心护理，正确认识并及时处理各类并发症显得尤为重要。

本文整理了经桡动脉入路基底动脉、大脑中动脉取栓典型病例和相关技术，分享学习...

经绕动脉可能完成的颈内动脉介入通路建立。

1、右侧颈总动脉开口在双侧锁骨下动脉高点与主动脉弓两条平行线的二分之一以上，血管成角相对大，导管容易超选到位。（下图1）

2、左侧颈内动脉与右侧无名动脉成角大于45°，导管容易超选到位（下图2）。

1、桡动脉入路治疗CAS —右侧颈动脉。

关键技术：无交换 导引导管到位技术 （外管+猪尾造影导管）

经绕动脉完成右侧颈内动脉介入通路建立示意图

2、桡动脉入路治疗CAS —左侧颈动脉

关键技术：

无交换 导引导管到位技术 （外管+西蒙导管）

1、经绕动脉完成的左侧颈内动脉介入通路建立示意图

3、经绕动脉完成的牛型颈内动脉介入通路建立示意图

经绕动脉完成牛型颈内动脉介入通路建立示意图

经绕动脉完成颈内动脉介入通路建设，选择4F 125猪尾或5F 125西蒙或125单弯西蒙形状带6F导引导管和6FDA远端通路导管较好，没有125导管的情况下，6F导引导管不接Y阀内衬100cm造影导管到位后撤出造影导管，再连接Y阀。可以完成通路建立。缺点6F导引导管仅能通过7-8mm以下自膨支架，8mm以上的通过困难。

目前7F赛诺远端通路导管配合130cm、140cm SIM2导管能够同轴一步到位顺利完成经桡动脉入路颅内血管介入治疗。6F的通桥DA远端通路导管能够通过5F银蛇中间导管组成“双蛇技术”搭配完成经桡动脉通路建设，完成血管内介入治疗。

经桡动脉入路越来越成为神经介入一种新的路径，特别是对于有些患者如股动脉闭塞、弓下血管迂曲的患者，桡动脉入路具有痛苦少、卧床时间短等优点。

部分手术经股动脉入路导引导管难以提供较为有力的支撑，造成整个系统稳定性差，从而增加手术操作风险，而经桡动脉则可以解决这一问题,提高患者舒适度。

6F Neuron MAX长鞘同时具备头端4Cm柔软，容易超选血管，提供足够支撑力、超大内径以及柔韧性等特点，使得经桡动脉植入较大支架成为可能。

桡动脉直经2.7m以上，可以通过6F NuermaX长鞘。首先使用4F、5F或6F短桡鞘建立经桡动脉通路，随后立即鞘内注射2.5mg维拉帕米或硝酸甘油200ug，通过鞘内注射肝素。造影钢珠对比法或Nueron maX长鞘导管对照评估穿刺点附近的桡动脉直径。如评估桡动脉直经2.7m以上，首先进行桡动脉造影，获得桡动脉-肱动脉分叉处的路图。

长鞘置入技术：

在路图的引导下0.035泥鳅导丝前行至锁骨下动脉远端。轻微扩皮后撤出短桡鞘。将6F Neuron MAX长鞘沿泥鳅导丝到达桡-肘关节动脉，撤出内芯扩张器。将5F 130cm 、140cmSim 2造影管或125cm猪尾导管超选至目标血管内。沿泥鳅导丝同轴将6F Neuron MAX长鞘到达目标血管建立通路(再连接Y阀于Neuron MAX)。

导管兼容性问题:

1、经桡动脉的困难在于6Fguiding不能兼容5F中间导管，单纯6Fguiding不能上高；单纯中间导管支撑不足，难以到达血栓部位锲合抽吸。

2、6F Neuron™ Max 可兼容5F和6F中间导管到达基底动脉，但2.7mm以上直径的桡动脉血管才能通过。

3、DA远端通路导管优势：中国人桡动脉平均直径2.4mm。6F DA远端通路导管头端6cm柔软段，0.071大内腔而2mm直径，通常情况下可通过桡动脉、可兼容5F银蛇中间导管，进行双蛇技术搭配。使桡动脉入路取栓建立通路成为了可能。

DA 远端通路导管优点：目前的通路导管中，银蛇DA远端通路导引导管是比较合适的选择。与中间导管相比，DA无需长鞘辅助，对桡动脉损伤更小，头端更稳定，0.071大内腔2mm直径可兼容多种器械，更高的到位能力与普通导引导管比较可以到达海绵窦段和V3段，提供稳定支撑。

4、经桡动脉入路材料选择不能使用8Fguiding导引导管，只能使用6Fguiding导引导管做为导引导管建立通路，但6Fguiding导引导管不能兼容6F中间导管。５F Navien中间导管通过6F导引导管较涩，可以勉强通过。而5F sofia中间导管能够通过6F guiding导引导管。

5、对于椎动脉血管内介入可直接用5F单弯造影导管外衬6F银蛇中间导管到达基底动脉或 5F单弯造影导管外衬6F DA远端通路导管建立通路。

通桥银蛇DA远端通路导引导管头段6cm软头，具有导引导管和中间导管的双重作用，可以通过6F动脉鞘，建立通路。

一、经桡动脉穿刺6F导引导管支撑基底动脉取栓

典型病例：   遭遇超Ⅲ型弓，经桡动脉穿刺基底动脉取栓血栓

治疗过程:患者，80岁老人，突发偏瘫、言语不能，且院内卒中，从临床表现看，应该是左侧颈内动脉系统病变。左侧颈总到位造影，未发现明显异常，但后交通较为发达，Ⅲ型弓头臂干开口太低，右侧颈总动脉到位困难，右侧颈内动脉系统无异常，但右侧椎动脉远端显影不良，左侧椎动脉发育不良，考虑基底动脉栓塞。

经股动脉入路要面对超难到位的右侧锁骨下动脉了。尝试几次都未能如愿，导引导管难以到达右侧颈总动脉导引导管，这是Ⅲ弓的难点。

手术过程

1、快速行右侧桡动脉穿刺，置于6F动脉鞘，造影管轻松到位右侧椎动脉，露出庐山真面目：基底动脉栓塞，此时，患者烦躁不安，右侧肢体肌力下降为1级，原本能活动的左侧肢体活动也开始减少，心率130次/分，病情在快速恶化。如果不能开通基底动脉，后果不堪设想。

2、0.035泥鳅导丝携带5F单弯外衬6Fguiding导引导管同轴快速到位椎动脉V2远端，撤出泥鳅导丝和单弯导管，微导丝携带Rebar-27直奔主题。必须快，而且稳，微导管找到真腔。

 3、微导丝携带Rebar-27、5F Navien中间导管，微导管穿过血栓，铆定血栓打开6mm*30mm Solitaire AB支架，血流复通，一次性取出质地柔软暗红色栓塞物。

-----资料来源卒中视界—马龙 哈国苗 王建华，一并致谢！

小结

  1、遭遇Ⅲ弓往往右侧颈总动脉开口低，经股动脉入路导丝携带导引导管难以到达，通路建立较困难，是经股入路的难点和挑战。为争取时间，可考虑经桡动脉穿刺置鞘路径短，易于到达V1段建立通路。

  2、经桡动脉入路材料选择不能使用8Fguiding导引导管，只能使用6Fguiding导引导管做为导引导管建立通路，但6Fguiding导引导管不能兼容6F中间导管。

   注：５F Navien中间导管通过6F导引导管较涩，可以勉强通过。而5F sofia中间导管能够通过6F guiding导引导管。

  3、可直接用5F单弯造影导管外衬6F银蛇中间导管到达基底动脉或 5F单弯造影导管外衬6F DA远端通路导管建立通路。

二、经桡动脉入路中间导管通路基底动脉取栓

病史介绍：

患者：患者女性，68岁，“间断心悸、胸闷4月再发3小时”入院，烦躁问话不答，四肢无力。既往高血压病史，血压达160/？mmHg，有冠心病病史，否认糖尿病。

查体：BP：158/78mmHg，烦躁，不完全混合型失语，查体不合作，心律齐，四肢肌力不肯定，四肢无自主活动，双侧巴氏征阳性。造影示：基底动脉闭塞。

手术分析：

闭塞部位：基底动脉闭塞。

入路选择：左侧椎动脉起始狭窄，右椎通畅可采用右侧桡动脉入路。

麻醉选择：后循环全麻防止患者躁动。

材料选择：直接使用中间导管。

手术预案：

1、桡动脉入路支撑力更好，通路更方便。

2、全麻减少患者移动。

3、通过导管鞘直接使用中间导管，在中间导管的保护下使用支架取栓更加安全。

手术材料：6F桡动脉鞘、颅内支持导管 5F 125cm银蛇、0.021"微导管、0.014微导丝、通桥蛟龙 3*15（小支架）4*20mm、50ml卡口注射器或自制卡口注射器。

手术操作：

1、全麻下桡动脉入路：利用超滑导丝交换技术直接送入5F中间导管（下图1）。

2、中间导管到位造影基底动脉闭塞，向左侧椎动脉返流（下图3）。

3、微导管造影：微导管位于真腔，右侧大脑后动脉P3段（箭头所指）闭塞（下图2、4）。

4、支架释放：4*20取栓支架送入后可见血流通畅，左侧大脑后动脉仍闭塞。取栓后基底动脉通畅大脑后动脉P3段闭塞（下图5）。

决定取栓，微导丝通过，少量血流通过，血栓（箭头所指）更加明显了，回撤支架后造影：血流通畅，血管痉挛解除。

 对于本次病例直接中间导管建立通路，中间导管到位造影基底动脉闭塞，4*20mm支架基底动脉取栓，小支架3*15mm大脑后动脉钳夹取栓。3*15mm小支架对血管刺激性更小，取栓术后血流通畅，未出现与支架相关并发症，且一把拉通，是远端血管取栓的一个选择。

三、 经桡动脉入路大脑中动脉急性闭塞取栓

大脑中动脉急性闭塞常规经股动脉入路建立血管通路急性取栓，但老年高龄患者常常血管迂曲、Ⅲ型主动脉弓、髂动脉狭窄或闭塞，通路建立存在困难，可选择经桡动脉入路建立通路，快速实现血管再通，血运重建。经桡动脉入路血管内进入 具有创伤小，术后无须卧床，血管穿刺部位并发症少，便于术后护理的优势。

经桡动脉入路赛诺远端通路导管大脑中动脉取栓

病例简介：

患者，ｊgｈ，女性，75岁。主诉：“突发言语不利，左侧肢体无力2小时"入院。

现病史：患者于2小时前突发言语含糊，吐字不清，头晕、头昏，左侧上下肢无力。患者之女自驾车送来我院就诊。既往史：有高血压病史5年余，2年前患右侧基底节区脑梗死经治疗好转，无明显后遗症。专科查体: 意识清，言语含糊，左侧上下肢肌力3级。左侧巴宾斯基（++）,NiHSS评分7分。辅助检查：核磁DWI显示:右侧基底节区多发点状梗塞灶，考虑低灌注。MRA显示：右侧大脑中动脉M1段以远端未显影，考虑ICAS病变。 

术前诊断：

1、急性大脑中动脉闭塞性脑梗死（大血管闭塞型）2、高血压2级（高危组）

病情讨论：

患者老年女性，既往有高血压、脑梗死闭塞，本次急性发病，核磁共振检查：DWI显示多发点状梗死灶，考虑为低灌注。

　　距离发病2小时，NiHSS评分7分，符合大血管病变，在溶栓和血管内治疗６小时时间窗内，结合病史和检查，考虑ICAS病变。静脉溶栓不能达到血管再通。

给予替罗非班负荷量推注后行血管内介入治疗。经和家属沟通，同意行血管内介入治疗。

手术方案：

1、患者老年女性，可能存在Ⅲ型主动脉弓，介入通路建立存在困难。

2、老年女性，经股动脉入路术后平卧困难。

3、经查体右侧桡动脉搏动明显，血管较粗。拟行桡动脉穿刺入路行右侧大脑中动脉闭塞血管再通。

手术策略：

1、置入7F薄壁桡动脉鞘。

2、260cm 035in亲水泥鳅导丝携带4F 140cm西蒙导管外衬7F-105cm赛诺远端通路导管超选右侧颈总动脉建立血管介入通路。

3、沿赛诺远端通路导管输送5F-125cm中天天巡中间导管到达右侧颈内动脉C3段；微导丝携带微导管辅助5F天巡中间导管大脑中动脉M1段。

4、微导丝携带微导管机械碎栓；必要时进行球囊扩张血管成形、支架植入。

材料准备：

泰尔茂/7F薄壁桡动脉鞘、赛诺/4F-140cm sim2 造影导管、赛诺/ 7F远端通路导管/RAC-079-105、天巡远端通路导管 5F125cm、Ev3微导管/105-5081-153、035in  260cm泥鳅导丝 、ev3微导丝/103-0606-200。

通路建立：经右侧桡动脉近桡穿刺置入7F薄壁桡动脉鞘。

弓型及导丝导管到位操作简述：

III主动脉弓，260cm 035in亲水泥鳅导丝携带4F 140cm西蒙导管外衬7F-105cm赛诺远端通路导管超选右侧颈总动脉建立血管介入通路。　

重要操作简述：

4F sim2 造影导管超选右侧颈总动脉后会拉导管进入颈总动脉远端，沿sim2造影导管推送泥鳅导丝至颈内动脉C1段，固定泥鳅导丝和sim2造影导管，推送赛诺远端通路导管通过颈总动脉起始部环形部位顺利到达颈内动脉C2段；撤出泥鳅导丝和sim2造影导管。

治疗过程影像简述：

导丝携带微导管到达M1段，跟进天巡5F中间导管通过眼动脉段到达M1段。路图下下微导丝到达M2段，跟进微导管，反复来回抽拉微导管捣栓、碎栓。

术中影像简述：

术中造影显示:远端血管再通，推注替罗非班20mL。再次造影显示：M1分叉部狭窄，但血流达到3级，远端显影良好。M1分叉部血管成角明显，球囊扩张可能出现夹层或血管撕裂，血管已达到3级再通，遵循"有所为，有所不为"，无置入理念。

患者术后情况：

术后患者意识清，生命体征正常，血压125/80mmHg,言语流畅，肢体肌力5级，病情明显递转,可自行端碗吃饭和肢体活动。

CT检查：

体会：

1.经桡动脉入路的优势适合Ⅲ型弓而经股难以建立通路者。

2.术后患者无需卧床，便于照料。

3.ICAs病变血栓负荷小，可以通过微导管捣栓碎栓实现血管再通，给予替罗非班抗栓治疗。

4.M1分叉部血管成角明显，球囊扩张可能出现夹层或血管撕裂，血管已达到3级再通，遵循"有所为，有所不为"，无置入理念。

APEX TRA桡动脉导管操作体会：

1、7F泰尔茂薄壁桡动脉鞘能够顺利通过7F赛诺远端通路导管；

2、亚洲人群桡动脉直径在2.4mm左右，赛诺远端通路导管外径2.32mm,能够适合大部分人群经桡动脉建立血管介入通路，实现经桡动脉颅内介入治疗。

3、4F 140Cm  sim2导管能够顺利超选右侧颈总动脉，7F赛诺远端通路导管推送很顺利到达颈內动脉C2-C3段建立通路。

4、7F赛诺远端通路导管0.079in内腔，能够兼容通桥5FSofia中间导管、NaVlen中间导管、中天天巡5F中间导管到达大脑中动脉M1段。

赵宝元 主任医师

武威市中医院 神经内科