路华

李征

2019年启动的TATAM试验（Transvenous Approach for the Treatment of Cerebral AVMs）是一项研究者发起的、多中心、前瞻性、II期、开放标签、随机对照、平行组试验。旨在比较TVE与TAE治疗AVM的安全性及有效性。采用TVE时，同时经动脉途径造影或者栓塞治疗，仍视为TVE组。两组按照1：1病例进行入组。2025年6月其结果于《Stroke》杂志上发表。该研究的主要假设为，采用TVE（可联合TAE）治疗可将AVM的完全闭塞率从40%提高至80%。据此估算，计划纳入患者总数为76例（每组34例，考虑10%失访率[n=8]，双侧α=0.05，检验效能为90%）。主要结局指标为栓塞术后3至6个月经DSA证实的AVM完全闭塞。良好结局定义为术后3至6个月时AVM完全闭塞且改良Rankin量表（mRS）评分＜3分。相关严重不良事件定义为导致住院时间延长、需要住院治疗，或任何与AVM或其治疗相关的危及生命的事件。

为了减少偏移，入组单位都是治疗经验丰富的中心（采用TVE治疗AVM＞20例）或者由专家监督（采用（TVE）治疗患者数量少于20例的医生，在前5例手术中必须由一位TVE专家（治疗患者超过20例）进行指导），最终纳入了7个法国中心和2个加拿大中心。患者入组选择条件严格，主要针对那些被认为通过两次血管内治疗可治愈的有症状或无症状的AVM患者，并且这些患者经过专门的病例选择委员会进行评估。最终，2019年5月-2023年4月共计77名患者纳入实验组。其中6名患者拒绝入组，1名患者失访，1名发生AVM自发性血栓形成不能入组。最终共得到69名有效患者。其中，35例患者接受TVE，34例接受TAE。两组中各有一个患者为跨组入组的。

这些患者的平均年龄为43.3岁；69例中有29例（42%）为女性。入组的大多数AVM较小（69例(96%)，直径<3cm），55例（80%）位于幕上，47例（68%）为低级别；56例（81%）位于功能区或有深静脉引流。与TAE组（11/34）相比，TVE （19/35）的深静脉引流频率更高，但差异无统计学意义（P=0.09）。51例（74%）患者的AVM发生破裂，出血与治疗之间的中位间隔时间为119天。在接受TVE的35例患者中，29例（83%[95% CI, 67%–92%]）得到治愈性栓塞，而在接受TAE的34例患者中，20例（59%[95% CI, 42%–74%]）得到治愈性栓塞；P=0.036。35例接受TVE的患者中有7例出现不良预后（在3至6个月随访时mRS评分>2）（20%[95%CI，10%–36%]）。34例接受TAE的患者中有9例出现不良预后（27%[95%CI，15%–43%]；P=0.513）。而对于相关严重不良事件方面，35例接受TVE的患者中有12例出现（34%[95%CI，21%–51%]），34例接受TAE的患者中有14例发生（41%[95%CI，26%–58%]；P=0.624）。

TATAM试验表明，对于“特定的AVM”（直径<3cm，有单一引流静脉，可通过2次治愈性栓塞治疗的），TVE比TAE更常能实现治愈。虽然两组并发症和严重不良事件发生率相似，但是比例却都很高。虽然这个试验有许多不足，比如参与的中心和患者数量较少，随访间隔时间过短，入选标准仅限于那些被判定在≤2次栓塞治疗可治愈的AVM患者，结果评估人员未对治疗分配情况设盲等等，但是该试验却为TVE治疗AVM有效性、可行性提供了重要的临床循证依据，可以预期，未来将有更多患者接受TVE治疗并从中获益。

自从2011年Charbel Mounayer教授发表第一篇采用TVE技术栓塞AVM的病例以来，该入路作为治愈性栓塞AVM的技术已如烟花绽放般风靡神经介入领域。该技术被认为对于直径≤3cm且有单一引流静脉的病灶是安全的，并且通常被留作最后的栓塞步骤。2025年Charbel Mounayer教授在《Journal of NeuroInterventional Surgery (JNIS)》再次发表文章阐述“部分经静脉入路栓塞技术”（partial Transvenous Embolization Technique ，pTVE)。该技术拓展了TVE技术的适应症，作为一种中间选项的栓塞技术，可以用于具有多个静脉引流的较大的、复杂的AVM患者的介入治疗。

文章根据引流静脉的血管构筑将AVM影像学分型分成六种类型。分别如下：A．只有单一的引流静脉；B.有单一的引流静脉并合并短的分支静脉；C.有单一的引流静脉并合长的分支静脉；该类型可以用于pTVE，然而分支静脉必须足够长，以容纳栓塞剂的反流（血管直径<5mm）或放置弹簧圈用于制作塞子（直径>5mm）D.一条引流静脉流入多支回流静脉；E.具有多支独立的引流静脉，分别汇入独自的回流静脉；F.具有多支独立引流静脉，这些引流静脉汇入同一根回流静脉。作者认为C型、E型以及F型适用于pTVE技术。

Charbel Mounayer教授团队自2023年1月-2024年3月共用pTVE技术栓塞了6例AVM患者共计10次手术。其中5位男性，1位女性。患者的中位年龄为24.5岁。病灶中位直径为5cm（大小范围为4–6cm）。根据Spetzler-Martin评分，其中3例患者为III级，2例为IV级，1例为V级。按照作者的分型，4例为E型；1例为F型；1例为C型。4例患者此前接受过TAE治疗（中位数为2次；范围为1-7次）。1例患者有伽玛刀放射外科治疗史。连续两次治疗之间的中位间隔时间为105.5天（范围为72-134天）。其中一位患者经过2次pTVE达到治愈；其余5位患者联合了TAE途径栓塞，并将pTVE作为中间治疗过程，并将继续进行后续治疗。所有患者均未出现出血并发症。这也说明该技术的安全性，可以大大降低复杂AVM经静脉入路栓塞的出血风险。当然作者也反复强调使用该技术需要通过3D或者4D重建去充分了解AVM的静脉血管构筑；另一方面静脉端的“塞子”应该尽量接近畸形血管团以避免引起其他静脉分支的闭塞。当然目前采用该技术的病例并不多，相信未来积累更多病例后，该技术在复杂AVM的治疗中将有更重要的作用。

A.只有单一的引流静脉；B.有单一的引流静脉并合并短的分支静脉；C.有单一的引流静脉并合长的分支静脉；该类型可以用于pTVE，然而分支静脉必须足够长，以容纳栓塞剂的反流（血管直径<5mm）或放置弹簧圈用于制作塞子（直径>5mm）D.一条引流静脉流入多支回流静脉；E.具有多支独立的引流静脉，分别汇入独自的回流静脉；F.具有多支独立引流静脉，这些引流静脉汇入同一根回流静脉。

Molly Monsour教授在《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》杂志上分享了使用“双球囊技术”（double balloon technique）治愈脑干AVM的病例。文章汇报了一例50多岁男性患者，腰穿证明其脑干AVM破裂出血，该AVM大小为1.4cm，由右侧小脑上动脉和基底动脉穿支供血，该穿支动脉合并2.6mm的血流相关性动脉瘤。静脉回流经右侧基底静脉至直窦，最终向右侧横窦回流。考虑患者年轻，脑干位置重要，且存在穿支动脉瘤，作者采取了经静脉入路栓塞AVM。建立动脉端通路后，术者选择基底动脉中上1/3位置置入Hyper-Glide球囊。建立静脉端通路后，患者于AVM引流静脉端置入Scepter-C球囊(4×10mm)。随后患者充盈两枚球囊，经静脉Scepter-C球囊注射0nyx34，并最终将AVM及血流相关性动脉瘤完全弥散。虽然患者术后有一过性右侧第6对脑神经部分麻痹。MRI显示术后左侧丘脑小腔隙性梗死。但患者术后3个月，仅有轻微头痛，无神经功能缺损。3个月随访血管造影和MRI显示无残余动静脉畸形或血流相关性动脉瘤。

采用双球囊技术可以同时阻断动脉端及静脉端的血流，对于AVM的血流起到了绝对的控制，保障了栓塞的安全性，该病例的成功应用也说明了该技术的有效性和可尝试性。然而该技术亦存在局限性，适合部分特定病例。对于复杂的多支动脉供血的AVM，动脉端球囊不一定能够完全阻断血流；静脉端球囊到位困难，充盈球囊可能导致较小的薄弱的引流静脉破裂出血，甚至导致AVM血管团出血；反复注胶亦存在球囊滞留风险；对于引流静脉扩张的病例，现有球囊亦无合适尺寸可以使用。然而该技术是治愈栓塞AVM的大胆尝试。

图A-E，术前影像。F、G，术中影像。H-J，术后3个月随访。（A）初始头部平扫CT显示无出血。(B) 术前MRI（T1增强和T2加权像）显示右侧脑桥外侧有1.4×0.9×0.9 cm的AVM。(C) 术前右侧椎动脉造影正位片。红色箭头指向穿支血流相关性动脉瘤。可见动静脉畸形主要由右侧小脑上动脉供血。(D) 术前右侧椎动脉造影侧位片。红色箭头指向穿支血流相关性动脉瘤。可见动静脉畸形主要由右侧小脑上动脉供血，引流至右侧横窦。（E）右侧椎动脉注射三维旋转血管造影显示，由右侧小脑上动脉供血的Spetzler-Martin 3级动静脉畸形（AVM），引流至右侧横窦。红色箭头指向畸形团前动脉瘤。（F）球囊定位的前后位和侧位图像。（G）Onyx 栓塞剂的前后位和侧位图像。（H）栓塞术后3个月随访的右侧椎动脉注射血管造影前后位和侧位图像，显示AVM畸形团完全闭塞，畸形团前动脉瘤亦不显影。（I）术后MRI显示术后丘脑梗死。（J） 栓塞术后3个月随访的MRI（T1和T2增强）显示AVM畸形团闭塞。AP表示前后位；AVM表示动静脉畸形；MRI表示磁共振成像。

Ryuichi Noda在《Journal of NeuroInterventional Surgery》发表了一篇视频文章，同样大胆尝试了一种新型的球囊辅助技术。作者选择TAE+TVE途径栓塞右侧额叶AVM。超选锐角汇入上矢状窦的引流静脉时，采用一个大型顺应性哥白尼RC球囊临时放置在一根皮层静脉中，作为支撑物顺利引导微导管进入AVM的静脉端。并顺利完成了AVM的栓塞。该技术展示了顺应性哥白尼RC球囊新型用法，当面对挑战性的、复杂的AVM病例，该技术为更多术者提供治疗新思路。然而其安全性到底如何，需要更多的病例去验证。