2025年是MMAE治疗CSDH高级别循证医学证据集中涌现的一年，有望未来形成新的CSDH临床路径，同时也有多个大型RCT正在全世界范围开展，旨在拓展MMAE的临床应用场景。

1. 重磅随机对照研究（RCT）为疗效提供高级别证据支持。

EMBOLISE研究：该研究纳入了具有手术指征的症状性亚急性或慢性SDH患者，结果显示，MMAE联合手术组90天内的血肿复发比例显著低于单纯手术组（4.1% vs. 11.3%，P=0.008）。在安全性方面，两组在90天内的神经功能恶化率无显著差异，且MMAE相关严重不良事件发生率相对较低（2.0%）。

MAGIC-MT研究：作为目前唯一针对中国CSDH人群的最大规模多中心RCT（纳入722例患者），MAGIC-MT研究首次揭示了MMAE在东亚人群的疗效与安全性特征。研究表明，虽然栓塞组90天内复发的发生率（6.7%）与常规治疗组（9.9%）相比未达到统计学显著差异（P=0.10），但MMAE组的总体严重不良事件发生率显著低于常规治疗组（6.7% vs. 11.6%，P=0.02）。该研究证实了MMAE在东亚高龄人群中的安全性，提示在标准钻孔引流与药物治疗的背景下，MMAE对于降低临床不良预后具有重要价值。

STEM研究：研究显示，针对接受标准治疗的CSDH患者，联合进行MMAE治疗将180天内的总体治疗失败率从36%降低至16%（P=0.001）。在30天内的致残性卒中或死亡发生率上，栓塞组与对照组均为3%，并未增加短期致残或致死风险。

EMPROTECT研究：该研究聚焦于具有高复发风险的术后患者，并采用微粒栓塞剂。结果显示，栓塞组6个月的复发率为14.8%，在数值上低于对照组的21.0%，但差异未达到统计学显著性（P=0.13）。这一结果提示，非黏附性液体栓塞剂与微粒栓塞剂在微血管床的弥散性和复发控制效果上可能存在差异。

2. 在研的大型RCT研究探索MMAE作为独立一线治疗的潜力。

正在欧洲多中心开展的STORMM研究（NCT06163547）在常规组别外，专门设置了“仅接受栓塞治疗”的干预臂，专门针对具有明确手术禁忌症或明确拒绝接受外科手术的CSDH患者，旨在严谨评估单独使用MMAE进行干预的疗效与安全性，有望为无法耐受常规手术的脆弱人群提供最高级别的循证支持。

在具有手术指征的常规CSDH患者中，以CHESS（NCT06347796）、MATCH-MC（ChiCTR2500096266）、PREMMA（NCT06466733）等为代表的多项大型RCT，正致力于回答这一核心临床问题：首选MMAE是否不劣于甚至优于传统外科手术？其中，CHESS研究旨在探讨对于中等程度CSDH（即单侧血肿最大厚度＞10mm；双侧血肿其中一侧血肿最大厚度＞10mm，另一侧血肿无症状，血肿最大厚度＜5mm），首选MMAE能否替代传统外科手术。由我们团队主导的MATCH-MC研究则聚焦于血肿量更大（最大厚度＞15mm）或中线移位显著（中线偏移＞5mm）的患者群体，旨在通过多中心RCT验证在较大量血肿的东亚人群中，MMAE联合药物治疗能否达到与外科手术联合药物治疗相当甚至更优的临床结局。

随着MMAE治疗地位的跃升，如何通过更加创新、细致的技术手段提高治疗效果，成为重要的攻关方向。

1. 经桡动脉入路。

已有多项研究证实了经桡动脉入路（TRA）在MMAE治疗中的价值。据2025年一项荟萃分析，尽管TRA相较传统的经股动脉入路（TFA）在血肿复发、住院时长、手术时长、穿刺部位并发症、总体并发症方面无明显统计学差异，但是TRA更适合主动脉弓III型、服用抗血小板/抗凝药物、不耐受术后卧床、需降低术后谵妄的患者。未来需要更多的高证据级别研究验证两种入路的对比结果，以及研发更适配TRA的介入器械。

2. 操作技术创新与优化。

多项底层创新技术的涌现显著提升了栓塞效率。长海医院刘建民教授团队提出的“大腔微导管楔子技术”，主张在血管条件允许的情况下，利用较大管径的微导管直接楔入并嵌顿于MMA分支管腔。这既能确保液态栓塞剂在持续推注下快速深入弥散至远端血肿包膜，又能有效阻断近端返流，从而避免了误栓导致的灾难性并发症。D5W（5%葡萄糖注射液）推注技术的引入，通过物理推注介质延缓了n-BCA胶接触血液后的过早聚合，使其能够更好地弥散至远端血管网。此外，阿根廷Pedro Lylyk教授团队成功开发了引流与栓塞合二为一的“经血管大型微导管硬膜下血肿引流术”并实现首批临床应用。该技术在完成MMA栓塞的同时，通过血管内途径直接穿透硬膜结构实现对血肿液的抽吸引流，免除了传统的颅骨钻孔需求。

3. 联合治疗流程优化：“钻孔引流+MMAE”复合手术方案。

依托DSA复合手术室，“钻孔引流+MMAE”复合手术方案能够一次性实现CSDH的综合治疗。该方案利用单次全麻下钻孔引流和MMAE的序贯治疗，实现机械减压与源头栓塞的标本兼治，从而最大程度降低围术期风险。因此，对于血肿量大、中线移位显著伴有重度临床症状，且合并高复发危险因素的高危CSDH患者，复合手术可能是更为安全有效的治疗方案。

虽然多项大型RCT研究奠定了MMAE在CSDH治疗中的重要地位，但临床实践中依然存在复发风险与疗效异质性，MMAE研究领域的下一阶段挑战是对不同患者群体分层制定最优治疗策略以及探索预后影响因素。目前针对MMA解剖特征、血肿包膜灌注、材料栓塞程度等影像学评估取得了诸多进展，为实现上述目标提供了重要依据。

1. MMA及血肿供血动脉结构的多模影像评估。

美国一项针对636例CSDH患者的回顾性研究指出纤细MMA（直径小于1.5mm）是MMAE术后复发的独立危险因素，但是原因不明，该研究提示MMA解剖特征对于CSDH病情评估和治疗方案制定的重要性。我们团队借助MRA TOF进行术前MMA评估并开展系列研究，发现术后复发患者的血肿对侧MMA常出现反常性增粗。进一步探究分析，在对侧MMA反常增粗的CSDH病例中，有较高比例出现血肿对侧MMA、颞浅动脉、枕动脉等动脉向血肿供血的现象以及眶部异常吻合。因此，通过多模影像评估，术者能够在术前掌握患者MMA的管径大小、解剖走形与个体化变异特征，并识别异位来源的供血动脉分支。不仅有助于指导在术中精准实施血肿供血动脉栓塞，还能有效规避危险吻合，最大程度地避免因漏栓侧支血供而导致的复发及保障栓塞的安全实施。

2. 血肿包膜特征及灌注评估的潜在价值。

CSDH的进展依赖于血肿包膜的炎性反应与新生血管渗漏，因此在对MMA解剖特征进行分析的基础上开展血肿包膜的相关评估，有助于更好地揭示CSDH的病理生理状态。既往对包膜结构特征的影像研究发现分层征、拱形征、包膜增厚征等可能预示复发，但仍缺少直观反映包膜供血状态的指标，因此，对血肿包膜进行血流灌注的动态评估，有助于MMAE疗效预测和疾病转归判断。磁共振动脉自旋标记（ASL）灌注成像在这一领域展现出了应用潜力，其无需注射外源性对比剂，即可捕捉到血肿包膜由于活跃的血管新生而呈现的异常高灌注状态。我们团队证实这种血肿包膜的高灌信号（“彩虹征”）与血供变化密切相关。若MMAE术后的“彩虹征”减轻，则提示包膜的血供阻断；反之，若“彩虹征”加重，则预示仍存在丰富的包膜供血，术后复发风险升高。因此，ASL血肿包膜灌注评估有助于为患者制定个体化干预策略，以及对疗效进行动态评估。

3. 栓塞程度及围术期血肿变化的影像学评估。

①栓塞程度评估。通过栓塞材料的术中影像，可以判断其弥散程度和判断栓塞效果，一般认为较高的弥散程度与良好预后相关。当液态栓塞剂通过弥散至大脑镰前部呈现高密度强化时（“明亮大脑镰征”），提示血肿吸收快以及复发率较低，亦有研究证实栓塞材料的弥散面积与血肿吸收率成正比。

②血肿量及脑灌注评估。随访期（术后90天或180天）内血肿最大厚度或总体积较基线缩减≥50%，已被共识推荐为评估MMAE治疗成功的影像学界值。相反，若术后随访显示血肿无显著吸收，或患者基线存在严重的中线移位（MLS＞10mm）及巨大血肿（最大厚度＞20mm），则提示脑组织复位受限，复发风险显著提高。此外，在脑血流动力学层面，受压侧大脑半球脑血流灌注（如ASL评估）的早期恢复，与神经功能的改善高度同步，也可为临床预后提供客观的功能学验证证据。

李文䶮

牛胤