经颈动脉血运重建术（TCAR）作为颈动脉狭窄微创治疗领域的重要技术突破，融合了颈动脉外科的解剖暴露优势与腔内介入的微创特点，通过“直接颈动脉入路+动态血流逆转脑保护”的双重创新机制，实现了治疗安全性与微创性的双重提升。历经数十年技术迭代与大规模临床验证，TCAR的临床证据体系日趋完善，应用定位不断明晰，已成为症状性及高危无症状性颈动脉狭窄患者的优选治疗方案之一。
撰稿团队：复旦大学附属华东医院
戴冬伟
段宇
01.
技术演进：从理念融合到标准化临床体系的成熟
TCAR的技术发展根植于颈动脉狭窄微创治疗的探索历程，是经颈动脉支架植入术（CAS）与经股动脉路径支架植入术（TF-CAS）脑保护理念的有机融合与创新突破。上世纪90年代，CAS的出现开启了颈动脉狭窄的腔内介入治疗时代，为传统颈动脉内膜切除术（CEA）提供了微创替代方案；本世纪初，TF-CAS中血流逆转保护概念的提出，为降低围手术期栓塞风险提供了新的思路，但主动脉弓复杂解剖区的器械操作仍为其核心安全隐患[1,2]。
TCAR的核心技术突破，在于摒弃了传统经股动脉的迂回路径，通过颈部外科小切口直接显露颈总动脉（CCA）建立介入入路，同时连接动静脉鞘管形成临时血流逆转回路[3]。这一设计既规避了TF-CAS中导管、导丝在主动脉弓及弓上血管内操作引发的栓塞风险，又通过持续血流逆转将斑块碎屑主动抽吸至体外滤过系统，实现了理论上更优的全程脑保护。2015年，首款集成化TCAR系统（ENROUTE）获美国FDA批准，标志着该技术从探索性术式正式迈入标准化临床应用阶段；此后，技术设备的持续优化与操作流程的规范化，进一步推动TCAR成为融合外科与介入的成熟杂交手术技术。
02.
核心优势：机制创新铸就的安全与微创双重特性
TCAR相较于传统TF-CAS和CEA的临床优势，本质源于其“路径优化”与“主动脑保护”的双重核心机制，同时兼具微创操作的特点，从源头上降低了手术并发症风险，优化了患者治疗体验与术后恢复效率。
1.“入路革新，规避核心操作风险”
直接经颈动脉小切口建立入路，完全避免了导丝、导管在形态各异的主动脉弓及弓上血管内的“盲操作”，从根本上消除了因器械“路过”病变血管引发的血栓脱落、血管损伤、远端栓塞等并发症，这也是TCAR与TF-CAS相比最核心的安全优势。
2.“主动保护，实现更彻底的脑防护”
动态血流逆转构建了全程“主动抽吸”式脑保护体系，与TF-CAS中远端滤网的“被动拦截”不同，该方式可有效清除术中脱落的微栓子，尤其是脂质性栓子，对脑实质的防护更全面，大幅降低围手术期卒中风险[4]。
3.“微创操作，减少围手术期损伤”
与CEA相比，TCAR仅需颈部2-3cm小切口，无需广泛游离颈部组织，避免了对颅神经的牵拉刺激，直接体现为更低的颅神经损伤率；同时，手术操作流程更简化，辐射剂量更少、手术时间更短，患者术后恢复更快，住院时间显著缩短。
临床中关于TCAR“化繁为简”与“化简为繁”的争议，本质是对技术核心价值的认知差异。与TF-CAS相比，TCAR虽增加了“外科小切口暴露颈总动脉”的步骤，看似操作环节有所增加，实则是用一步可控的开放操作，替代了TF-CAS中最复杂、最危险的主动脉弓区域器械操作，同时集成化的血流逆转机制简化了脑保护流程，无需面临远端保护装置的选择、输送与放置难题。这一设计如同“为安全过河搭建桥梁”，虽增加了搭桥的步骤，却从根本上规避了“游泳过河”的溺水风险，是对核心风险环节的高效简化，也是技术创新的核心价值所在。
03.
临床证据：术前精准评估是手术成功的关键前提
TCAR的手术安全性与技术成功率高度依赖精细化、多模态的术前影像评估，其评估要求远超单纯的颈动脉狭窄程度测量，核心是通过多维度评估明确患者的解剖条件、斑块性质及脑循环代偿能力，为手术决策提供科学依据；同时，术中造影验证与预案制定，可进一步规避手术风险，保障手术安全。
1. 术前多模态影像评估的核心内容
①主动脉弓及弓上血管CTA：评估主动脉弓分型、有无钙化/溃疡斑块、头臂干/左颈总动脉的起源与走行，这是判断是否放弃TF-CAS、选择TCAR的关键解剖依据；②颈动脉高分辨率CTA/对比增强MRA：精准测量狭窄程度，判断斑块性质（钙化为主/软斑块/溃疡斑块），评估颈总动脉直径、钙化、扭曲情况及穿刺点位置，明确病变近端与远端范围，确保支架释放有足够的“安全着陆区”；③颅内动脉CTA/MRA：评估Willis环完整性、颅内动脉有无串联狭窄或闭塞，为判断患者对短暂血流逆转的耐受性提供重要参考；④功能超声：作为补充评估手段，动态评估斑块形态、血流动力学信息，与CTA相互印证狭窄程度，提升评估准确性。
2. 术中造影验证与手术预案
在切开暴露颈总动脉、建立血流逆转系统前，需进行一次性穿刺造影，并设定明确的手术“行动阈值”——基于指南与患者个体风险，造影证实狭窄≥70%（无症状患者）或≥50%（症状性患者）时，方可继续行TCAR。若术中造影显示狭窄未达阈值，需根据患者解剖条件与临床指征制定备选方案：要么终止血运重建，单纯缝合颈动脉切口，术后继续强化药物治疗；若解剖条件允许且仍存在手术指征，则及时转换为CEA，避免无效操作带来的额外风险。
2025年发表的单中心大样本回顾性研究为TCAR的临床应用提供了有力证据：23名外科医生完成的1000例TCAR手术中，患者平均年龄74岁，31%为症状性狭窄，技术成功率达98%；围手术期30天卒中、死亡、心肌梗死发生率分别为1.9%、1.0%、0.2%，复合发生率仅2.9%，中位住院时间仅1天；在平均18个月的随访中，同侧卒中发生率3.4%，再狭窄/再次干预率1.7%，全因死亡率6.6%[5]。该研究证实，TCAR在高危及标准风险颈动脉狭窄患者中，均具备高技术成功率、低围手术期发病率及良好的长期随访结局，为其临床普及奠定了坚实的实践基础。
04.
证据体系：从“不劣于”到“优于”，临床定位逐步明晰
随着大样本回顾性研究、队列研究的陆续发表，TCAR的临床证据体系日趋完善，其与传统TF-CAS、CEA的疗效对比逐渐清晰，从最初的“不劣于”传统术式，逐步展现出特定人群中的“优于”优势，临床应用定位也更加明确。
1. 与TF-CAS相比，安全性优势显著且持久
2025年发表于JAMA的回顾性队列研究证实，无论围手术期还是长达3年的随访期，TCAR的卒中风险均显著低于TF-CAS，且该优势在无症状和症状性颈动脉狭窄患者中均持续存在[6]；此外，TCAR的脑高灌注综合征（CHS）及主要不良心血管事件发生率也显著优于TF-CAS[7-8]。这一优势的根本保障，正是TCAR“直接颈动脉入路+动态血流逆转保护”的双重机制，从源头上降低了栓塞与血管损伤风险。
2. 与CEA相比，疗效相当且微创性更优
2025年多项针对医保人群的大规模分析显示，在调整患者基线风险（TCAR治疗患者通常年龄更大、合并症更多，临床风险更高）后，TCAR与CEA在围手术期及术后3年的卒中发生率无统计学差异[9]。这表明，对于符合适应证的患者，TCAR能够提供与CEA同等可靠的卒中预防效果，同时兼具更微创、术后恢复更快、颅神经损伤风险更低的优势，为CEA手术高危或禁忌患者提供了理想的替代方案。
3. 不可替代的核心适用人群
基于技术机制特点，TCAR在以下患者群体中具有明显优势甚至不可替代的地位：①主动脉弓解剖复杂的患者，如Ⅲ型弓、弓上血管严重钙化或迂曲；②颈动脉病变解剖特殊的患者，如颈总动脉近端狭窄致TF-CAS导管难以通过/稳定支撑、脂质溃疡性斑块（TF-CAS相对禁忌）；③颈内动脉极度迂曲，导致TF-CAS远端保护装置难以输送或打开的患者；④CEA手术高危或禁忌的患者，如颈部放疗后/既往颈部大手术史（组织粘连、解剖困难）、病变位置过高/过低超出CEA安全暴露范围、CEA术后再狭窄等。华东医院近期完成的TCAR逆行球囊支架扩张颈总动脉开口狭窄病例，也印证了TCAR在复杂解剖病变中的应用价值。
05.
当前挑战与未来展望
尽管TCAR的临床价值已得到大量研究证实，但其临床推广与进一步发展仍面临诸多挑战，未来需通过技术规范化、研究精细化、政策完善化，推动其在颈动脉狭窄治疗中实现更合理、更广泛的应用。
1. 推广的核心阻力
①学习曲线与资质要求严苛：TCAR是典型的杂交手术，要求术者同时具备扎实的颈动脉外科解剖暴露技能和精湛的腔内介入操作技术，目前能独立开展该技术的医师数量有限，亟需建立标准化的培训体系与严格的临床准入标准，培养复合型专业人才；②“高危”患者定义缺乏统一共识：不同指南与临床中心对TCAR适用的“高危”患者界定存在差异，究竟是解剖高危、临床高危，还是两者兼有，尚未形成统一标准，需更多前瞻性研究细化并统一最佳适应证；③侧支循环依赖带来的术中风险：血流逆转期间，同侧大脑需依赖对侧颈动脉和椎动脉系统的侧支代偿，对于Willis环不完整或存在对侧颈动脉/椎动脉严重狭窄/闭塞的患者，术中脑缺血风险需精细评估与管理，尽管现有系统可调节逆转流量，但仍需建立个体化的流量调控方案；④长期耐久性数据仍需补充：目前TCAR的中期（3-5年）随访数据良好，但作为相对较新的技术，其10年以上的支架通畅率、再狭窄率及再干预率仍需更长时间的随访验证，以全面对标CEA的“金标准”地位；⑤医疗支付与政策体系制约：在多数医疗体系中，TCAR作为杂交手术，其收费编码、医保报销比例尚未明确或不尽合理，从系统层面制约了技术的普及，亟需完善相关医疗支付政策[10]。
2. 未来发展的核心方向
①精细化患者选择：结合术前多模态影像评估与患者临床特征，建立TCAR适用人群的量化评估模型，实现个体化手术决策，进一步提升手术安全性与有效性；②标准化操作流程：制定全国性的TCAR手术操作规范与围手术期管理指南，统一手术流程、脑保护策略与术后随访方案，降低不同中心的操作差异；③设计并开展高质量前瞻性研究：推动多中心、随机对照临床试验的开展，进一步验证TCAR在不同人群中的长期疗效，明确其与CEA、TF-CAS的头对头优势；④推动国产设备研发与应用：国产TCAR系统的研发与上市，有望摊薄手术成本，提升技术的可及性，同时结合中国患者的解剖特点优化设备设计，更贴合临床需求；⑤完善卫生经济学评估：开展大样本的卫生经济学研究，明确TCAR的成本效益比，为医保政策调整、医疗资源合理配置提供科学依据。
06.
总结
经颈动脉血运重建术（TCAR）依托直接颈动脉入路+动态血流逆转保护的双重创新机制，实现了颈动脉狭窄治疗的安全与微创双重提升，成为症状性及高危无症状性颈动脉狭窄的重要治疗选择。现有临床证据证实，TCAR在提供与CEA同等可靠卒中预防效果的同时，兼具更微创、术后恢复更快的优势；与TF-CAS相比，则展现出更优的围手术期及长期安全性，在复杂解剖病变与CEA高危患者中具有不可替代的价值。
当前，TCAR的临床推广虽面临学习曲线、适应证共识、长期数据、医疗政策等多重挑战，但随着标准化培训体系的建立、高质量临床研究的推进、国产设备的普及及医疗支付政策的完善，其成本效益比将进一步提升，临床应用范围将不断扩大。未来，TCAR有望成为颈动脉狭窄微创治疗的主流方案之一，与CEA、TF-CAS形成互补，为不同临床特征与解剖条件的颈动脉狭窄患者提供个体化的治疗选择，最终实现“以患者为中心”的精准治疗目标。
编写专家简介
戴冬伟
复旦大学附属
华东医院
神经外科执行主任，主任医师、教授、硕导。任职：吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会总干事；中国抗衰老促进会神经系统疾病专委会秘书长；中国医药教育协会脑卒中血运重建专委会常务委员；国家脑防委缺血性卒中外科专业委员会委员；中国老年医学会脑卒中分会常务委员；中国老年保建协会神经外科创新与转化分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会台海医学发展工作委员会脑血管病学组常务委员；上海市医师协会神经外科专科分会委员；上海市医学会脑卒中专科分会委员兼出血规范治疗组副组长；上海市社会医疗机构协会神经外科分会常务委员；上海东方航空首席医疗专家。
段宇
复旦大学附属
华东医院
复旦大学附属华东医院神经外科副主任医师，神经外科教学秘书。擅长脑血管病及中枢系统各类肿瘤的诊断和治疗。担任上海市中西医结合神经外科委员；上海市卒中协会青年委员；长三角神经重症康复医学工程研究专业委员会委员。以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，影响因子超30分。
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