起点：
基层取栓绕不开的现实困境
侯玉宝副院长首先介绍了科室家底。怀远县中医院脑病科现有床位66张，2025年完成静脉溶栓208例，平均DNT（入院至溶栓时间）缩短至30分钟，位列周边“三县一市”第一，明显优于国家60分钟的质控要求；同期完成动脉取栓32例，脑血管造影及各类介入治疗400余例。
数据背后，是县域卒中救治网络建设的现实压力。侯玉宝副院长言，基层医院初期开展动脉取栓面临三重困难：
其一，技术门槛高、学习周期长。神经介入相较其他临床专业操作门槛更高，从通路建立到器械选择、从影像判读到术中应变，需要长周期的系统训练与病例积累。
其二，进修机会少，且“学了回来仍难独立开展”。基层医院派出医师至上级医院进修半年乃至一年，回到本院后往往仍难以独立完成动脉取栓手术——取栓能力的形成高度依赖真实病例的持续锤炼，而基层恰恰最缺的就是“练手”的机会与底气。
其三，取栓是急诊手术，是“遭遇战”。这一点最为关键。卒中救治以分钟计量，血管再通每延误1分钟，就有约190万个脑细胞死亡。基层医院来不及请上级专家赶到现场，转运患者又意味着把黄金时间窗消耗在路上。
“所以我们基层医院必须自己开展动脉取栓手术，这是唯一的选择。”侯玉宝副院长说。但问题随之而来：遇到脑血管解剖变异、高负荷血栓、串联病变、重度狭窄基础上的急性闭塞等复杂情况时，术前策略直接决定手术成败。“每当这个时候，我就迫切地希望有一位上级专家站在我的身后，给我出谋划策。”
模式：
把远程术中指导做成一条
标准化流程
一次外出学习的机会，侯玉宝副院长接触到脑医汇平台——可以实时观看手术直播，也可以邀请专家远程指导手术。抱着“试一试”的心态，医院引入了脑医汇LINK数字全景系统，并做了三件在当时看来颇为“较真”的事：在导管室专门腾出一块场地布置系统终端；协调信息科配置互联网最优带宽；要求导管室护士、技师以及科室全体医生在手机上安装脑医汇APP，人人熟悉操作流程与应用场景。
恰逢OCIN LIVE·十万“伙”急，急诊取栓手术直播演示系列学术活动正在推进，陈文伙教授团队希望选取一两家医院合作、探索远程取栓指导模式，怀远县中医院积极参与其中。经过一段时间的磨合探索，两团队建立起一套职责清晰、可重复执行的术中指导流程：
第一步，术前建群、信息前置。建立专用微信群，患者一经收治，床位医生第一时间将简要病史与影像资料上传至专家群，使上级专家在患者进入导管室之前就已完成病情研判。
第二步，专职连线、责任到人。由导管室护士专门负责发起“紧急术中指导”并完成连线，确保整个指导流程顺畅无阻，不因临时协调而浪费时间。
第三步，云端等候、零延时介入。患者抵达导管室时，陈文伙教授团队专家已在线上等候，可实时同步查看造影资料，与本地团队一起讨论并确定手术方案。
这套流程的核心价值，在于把“临时求助”变成了“常规协作”。侯玉宝副院长特别提到，从医院发起线上申请到陈文伙教授团队上线，平均时间仅8分钟。“对于急诊取栓来说，这个响应速度非常重要——时间就是生命，时间就是大脑。”
在本次研讨会现场，侯玉宝副院长还原了一段真实的术中连线：面对一例血管路径条件极差、解剖判断存在争议的患者，线上专家在导丝走向、微导管选择、中间导管到位策略等关键环节逐一步给出明确指令，术者按指导顺利完成操作。这种“专家在云端、决策在同台”的场景，让在场不少基层同道深受触动。
远程术中指导系统试用报名
联系人：袁帅 脑医汇&神介资讯（18621921086微信同号）
单位：上海脑医汇数字科技有限公司
远程指导实战回顾：
关键困难与关键策略
侯玉宝副院长选取了四例在远程指导下完成的急诊取栓病例，覆盖后循环与前循环、栓塞型与狭窄型、青年与中老年等不同情形。
病例一：后循环重度狭窄合并血栓，胚胎型大脑后动脉路径开通
病情：突发左侧肢体偏瘫约2小时，合并糖尿病、冠心病，入院嗜睡，NIHSS 17分。静脉溶栓后症状反而加重，定位于后循环。
关键困难：左侧椎动脉—椎基底动脉汇合处及基底动脉均为重度狭窄，基底动脉中远段有血栓，且不能除外夹层；血管条件差、路径迂曲，导丝方向稍有偏差即可能进入错误分支。
远程指导关键策略：陈文伙教授团队根据3D造影评估，并通过左侧颈内动脉侧位造影识别出该患者为胚胎型大脑后动脉，据此改选路径——以微导丝、微导管超选至左侧大脑后动脉，经球囊微导管造影确认真腔后再释放4mm×30mm取栓支架；撤出球囊后在椎基底动脉汇合处行球囊扩张，最后以抽拉结合方式取出数枚细小栓子。术后造影再通满意。
病例二：颈内动脉开口次全闭塞，通路建立陷入僵局
病情：57岁男性，凌晨发现右侧肢体偏瘫伴失语1小时50分钟，右上、下肢肌力0级，NIHSS 25分。溶栓无缓解。
关键困难：左侧颈内动脉开口部重度狭窄基础上的次全闭塞，远端仍有显影、狭窄处尚存一线血流，但微导管反复超选始终无法通过开口，手术停滞——这正是基层术者最易耗时、也最易情急之下操作失当的环节。
远程指导关键策略：看似简单却极实用的建议——改用125cm多功能导管，将头端精准对准颈内动脉开口作为支撑与导向，再经导管腔内送入导丝完成超选。调整后顺利通过，血管成功再通。侯玉宝副院长复盘："有专家在线实时点拨，一句话就能帮我们省下十几分钟。"
病例三：33岁青年M1段闭塞，按ICAS而非栓塞处理
病情：33岁男性，长期吸烟、熬夜，晨起后睡回笼觉，8点半再起床时已左侧肢体偏瘫，肌力0级，NIHSS 11分。造影示左侧大脑中动脉M1段闭塞，远端经侧支逆向供血。
关键困难：释放4mm×30mm取栓支架后，造影提示这是颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）基础上的急性闭塞，而非单纯栓塞。若按常规拉栓，极易损伤血管内皮、诱发再闭塞。
远程指导关键策略：陈文伙教授团队指导三项克制处理——①支架不拉：中间导管上抬抵住大脑中动脉开口形成负压保护，直接回收支架而不做拉栓；②长时间球扩：2.0mm×15mm球囊单次扩张延长至3～4分钟，共扩张两次，总体观察约半小时，依据是远端代偿良好，不必追求即刻"完美影像"，而应把内皮损伤和再闭塞风险降到最低；③替罗非班静脉桥接（按体重给药）。
转归：第一次支架释放后造影时，患者左侧上下肢肌力已由0级恢复至4级、术中可自主抬手；术后肌力5级弱，NIHSS降至2分。3个月CTA、6个月DSA复查均示血管形态良好、仅轻度残余狭窄，无需再次干预，药物维持即可。
病例四："微导管首过效应"鉴别狭窄与栓塞，极简处理
病情：56岁男性，突发右侧肢体偏瘫伴失语1小时，烦躁、眼球向左凝视，NIHSS高达26分，溶栓后继续加重。团队在导管室内完成术前CT排除出血后即刻造影取栓，避免往返CT室的时间损耗。
关键困难：侧位造影示颈内动脉末端闭塞，但病变性质不明——是栓塞还是重度狭窄？初学者往往只能依赖"导丝通过难易程度"这一高度主观的经验指标判断。
远程指导关键策略：应用陈文伙教授团队在国际上率先提出的"微导管首过效应"：以微导丝携带微导管通过闭塞段进入大脑中动脉、造影确认真腔，再将微导管回撤至近端二次造影——此时见颈内动脉末端仍有血流但呈重度狭窄，据此客观、快速判定为ICAS。明确性质后不做取栓拉拽，直接以2.5mm×10mm球囊行血管成形，扩张后形态维持良好即结束手术。术后肌力恢复至4级，NIHSS降至2分。
成效：
远程术中指导带来的
五个方面改变
半年余的合作，让怀远县中医院卒中团队在多个维度上发生了变化。侯玉宝副院长将其归纳为五点：
决策更果断。有专家在线背书，术者不再犹豫于“做还是不做”“上不上台”，适应证判断与手术时机把握明显提速。
流程更顺畅。术前信息前置、连线责任到人，使导管室内的操作节奏更接近成熟中心。
无效操作与并发症减少。专家在术中实时提示操作要点，避免了基层术者在困难环节反复试探所带来的时间浪费和血管损伤风险。
意外情况有了“备选方案”。术中一旦出现突发状况，专家可即时提供替代路径与应急处置指导，多次帮助团队化险为夷。
敢于挑战高难度病例，技术成长加快。“有了依靠，我们也敢开展高难度病例。”侯玉宝副院长认为，这一点对于基层术者的长期能力积累尤为关键——它打破了“越不敢做、越没经验，越没经验、越不敢做”的负向循环。
经验：
基层落地的四条“一定要”
对于希望开展远程术中指导的基层医院，侯玉宝副院长结合本院实践给出四条具体建议：
第一，一定要敢于接纳新事物，并从心里认可它。科室医生、护士、技师全员学习平台操作，熟悉APP使用流程与应用场景；而上级专家“随叫随到”的响应，则给了基层团队持续使用的正反馈。“专家给我们正反馈，我们就更愿意请专家线上指导，通过不断磨合，双方越来越默契。”
第二，一定要高度重视术前讨论。建立微信群，安排专职医生转发术前影像资料。侯玉宝副院长特别指出：“取栓虽然急，但策略优先。急诊手术更要经过充分的术前讨论再操作，避免重复操作、一次性解决问题，才是对患者最大的帮助。”
第三，一定要让指导专家了解你的“家底”。提前告知专家本院导管室现有耗材清单、术者擅长使用的器械以及个人操作习惯，避免专家在指导过程中反复询问、浪费宝贵时间。这条看似琐碎的经验，实则直接决定了远程指导的效率与可执行性。
第四，一定要坚持复盘。复盘分两个层面：一是诊疗思路复盘，每次术后带着科室医生一起回顾策略是否最优、“如果重来一次会怎么选择”；二是术中操作复盘，梳理哪些操作不正确、可以如何改进，尤其要理解专家每一条指令背后的意义，而不只是记住动作本身。
专家讨论
汇报结束后，现场专家围绕远程指导模式的价值边界、基层流程再造与合规风险等议题展开了热烈讨论，几个问题颇具代表性。
1、模式价值与可扩展性。
与会专家充分肯定远程术中指导对基层取栓的现实意义——它能够在短时间内为基层提供技术帮助，明显缩短学习曲线。但同时提出了一个必须正视的问题：神经介入医师本身数量不足，若该模式大规模推广至更多中心，上级专家如何承担24小时、365天的响应？有多少中心能够匹配到这样的指导力量？这既是模式推广的瓶颈，也是下一步需要通过机制设计（如区域协作网、多中心轮值、AI辅助预筛等）去回应的现实课题。
2、溶栓与取栓的衔接。
溶栓不应耽误取栓准备，桥接治疗在时间窗内仍是共识，不能以溶栓观察取代取栓评估。侯玉宝副院长的做法是：对NIHSS较高、疑房颤脑栓塞者，溶栓前就把溶栓与造影取栓一并向家属交代；科室主用替奈普酶（TNK），数秒推注完成，短时观察无缓解即直接送导管室造影，需排除出血时也在导管室完成术前CT，不往返影像科。
3、基层影像能力。
不少基层医院CTA不是常规急诊项目。专家指出，有64排CT即可开展CTA，平扫基础上追加通常只多3～5分钟，却能直接改变沟通重点——有无大血管闭塞，决定"溶栓就好"还是"必须取栓"。同时提醒：NIHSS与大血管闭塞不一定成正比，脉络膜前动脉、豆纹动脉病变可评分八九分乃至十余分而血管条件良好；评分低也不能排除大血管闭塞。除远程指导外，推动县级医院"一站式"影像评估同样重要。也有专家分享以24小时急诊磁共振（DWI-FLAIR不匹配）替代评估，在TNK普及下为进导管室前省下时间。
4、无灌注成像时如何决策。
NIHSS<6分、磁共振病灶明确、手术依据几乎只剩灌注不匹配，基层无急诊CTP，是转院、留观还是上台？现场思路是DWI-FLAIR不匹配同样能提供组织窗证据，并非只有CTP一条路；但标准仍需进一步讨论。
5、病例再复盘。
ICAS与栓塞鉴别：33岁男性M1段闭塞一例被重新调出，由台上多位专家共同判读。结合支架释放后造影表现、球扩后残余狭窄、吸烟熬夜等危险因素，以及术后3个月CTA、6个月DSA的良好随访，最终确认为ICAS。专家指出，这类病例对初学者最具迷惑性——拉不拉？球扩多久？要不要替罗非班桥接？本例采取"中间导管负压保护下直接回收支架不拉拽、延长球囊扩张时间、围术期替罗非班桥接"，即刻与远期结果均良好，可作为同类青年ICAS患者的参照样本。
陈文伙教授总结
“一台急诊取栓手术的背后，是识别、决策、通路、器械、策略与应变的综合考验。对于县级医院而言，最难跨越的往往不是设备门槛，而是经验与信心的门槛。侯玉宝副院长此次分享的价值，正在于它给出了一条务实的路径：不必等所有条件都齐备，可以先用标准化远程术中指导流程把成熟术者“请”进导管室，在真实急诊病例中边做边学、持续复盘沉淀能力。
正如侯院长在汇报结尾所说：‘希望远程术中指导这个模式可以推广到更多中心，惠及更多患者。’而当这一模式真正走向规模化，如何回答专家供给的可持续性、多中心协同调度、基层单位影像配置的补短板等问题，将是整个神经介入行业需要共同努力，继续书写的下一章。”
（本文根据侯玉宝副院长在OCIN LIVE·十万“伙”急｜2026脑血管病实战·研究与基层能力提升研讨会暨神经系统疾病精准诊疗新进展高级研讨班（第四期）上的现场汇报及会后讨论内容整理，病例资料由怀远县中医院脑病科提供。）
讲者与远程术中指导专家介绍
侯玉宝
怀远县中医院
怀远县中医院党委委员、副院长；脑病科、康复科主任，主任医师
安徽省脑病委员会委员；安徽省中医药学会五运六气专业委员会常委；安徽省全科医师协会康复医学会常委；蚌埠市医学会神经内科学会及高压氧专业学会委员。以第⼀作者发表论⽂3篇，完成蚌埠市科技局课题⼀项
先后至蚌埠医科大学第⼀附属医院、安徽省中医药大学第⼀附属医院、郑大一附院及上海长海医院进修学习，并获得长海医院优秀进修生称号，2023年度被怀远县人民政府评为“劳动模范”
从事神经内科临床、教学及科研20年，有着丰富的神经病学临床经验，擅长脑血管病、眩晕病、帕金森病、周围神经病变、睡眠障碍、焦虑抑郁症、中枢神经系统感染等神经内科疾病的诊疗，尤其擅长于脑血管疾病如脑动脉狭窄、闭塞的介入治疗，年开展静脉溶栓约200余例；脑血管造影及治疗约400余例
陈文伙
福建医科大学附属协和医院
福建医科大学附属协和医院主任医师
脑血管病科主任，副教授，博士生导师
中国医师协会神经介入分会常务委员
中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会副主任委员
国家放射与治疗临床医学研究中心泛血管医学专家委员会委员
福建省神经病学学会介入学组副组长
中国医师协会神经内科医师分会神经介入学组副组长
以第一作者或通讯作者先后发表SCI二十一篇，累计影响因子60余分
在世界范围内首次提出“微导管首过效应”、“豆纹共干性低灌注”
提出了“PEARS技术”“Double PT技术”“RTRS技术”“BASIS技术”等相应技术
同时作为国内、国际多个急诊血管内治疗临床研究实验的分中心PI
组织并参与完成了多项卒中领域具有世界影响力的研究，结果发表在国际顶刊杂志，如“DIRECT-MT”“BAOCHE”“ATTENTION”“ENCHANTED”
朱睿涵
福建医科大学附属协和医院
主治医师，硕士研究生
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
远程术中指导系统试用报名
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