研究作者：Ariel Takayanagi、Pamela K Cheng、Lei Feng
通讯作者：Ariel Takayanagi
研究中心：Department of Neurosurgery, Riverside University Health Systems, Moreno Valley, CA, USA、Department of Neurology, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, Los Angeles, CA, USA、Department of Interventional Neuroradiology, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, Los Angeles, CA, USA
颅内动脉狭窄的治疗仍存在争议。其中，颅内支架置入术存在较高的并发症及再狭窄率，这些并发症可能源于血管成形术后支架置入所需的微导管交换操作。本文介绍了一种通过Gateway球囊微导管腔直接释放Neuroform Atlas支架的技术，以避免颅内微导管交换及其相关并发症，并讨论该新技术的优势与不足。
关键词：颅内动脉粥样硬化、颅内支架、缺血性卒中、血管成形术。
颅内动脉狭窄的治疗仍存在争议。尽管颅内支架置入术最初显示出一定前景，但2011年发表的SAMMPRIS试验显示，支架组患者术后30天卒中或死亡率（14.7%）显著高于药物治疗组（5.8%），其中手术相关并发症可能由血管成形术后置入支架所需的颅内微导管交换操作导致。本文介绍了一种通过Gateway球囊微导管腔直接释放Atlas支架的技术，旨在避免微导管交换及相关并发症，并探讨其优势与不足。
技术操作
一名50至60岁的女性患者，因双侧颈内动脉（ICA）重度狭窄，于11个月前首次发生卒中，表现为右侧肢体无力，影像学检查发现左侧尾状核及双侧分水岭区梗死灶（图1）。
图1. 初诊DWI图像。a: 左侧尾状核急性梗死，b: 双侧分水岭区梗死，部分可能为栓塞性。
CTA显示双侧ICA床突上段狭窄。患者接受阿司匹林、氯吡格雷及瑞舒伐他汀治疗。首次卒中后8个月，患者开始出现发作性右侧肢体无力，每周约两次，并伴有三次双侧下肢无力发作，导致跌倒或近乎跌倒。随访MRI FLAIR显示双侧半卵圆中心高信号灶增多，符合亚急性分水岭梗死。DSA证实双侧ICA床突上段重度狭窄，可见双侧大脑后动脉通过软脑膜侧支向双侧大脑前及大脑中动脉区域供血，前交通动脉存在。鉴于最佳药物治疗下仍出现症状复发，患者同意接受血管成形术及支架置入术治疗双侧ICA床突上段重度狭窄（图2、图3）。
已获得患者口头及书面知情同意，同意发表去标识化的影像资料、病史及治疗过程。
图2. a: 支架经球囊导管释放，支架远端标记位于微导管尖端内侧（距球囊远端标记约3mm），准备在左侧ICA床突上段开始释放。
图3. a: 左侧ICA床突上段狭窄80%（狭窄段长14.6mm），b: 随访造影显示左侧管径及血流明显改善（正常段2.6mm），c: 右侧ICA床突上段狭窄>70%（狭窄段长8.2mm），d: 术后右侧残余狭窄<30%。
鉴于患者末次症状为右侧肢体短暂性无力，且左侧狭窄程度更重，考虑到术后高灌注风险，故一期先行左侧ICA支架置入术。术中将6F长鞘置于左侧ICA开口，并将中间导管置于左侧ICA岩骨段。在0.014英寸导丝引导下，将2.5mm×15mm Gateway球囊导管通过狭窄段送至床突上段。确认位置后将球囊（标称压力为6个大气压）在1分钟内充盈至3个大气压。此压力下狭窄处完全扩张，未见任何残余狭窄。球囊回缩后，3mm×24mm Atlas支架经球囊导管于床突上段顺利释放。术后DSA显示狭窄程度由80%改善至46%。两周后随访DSA显示左侧床突上段支架置入处进一步改善，残余狭窄率<30%。
患者未再出现神经系统症状，两周后接受右侧ICA狭窄支架置入术。术中通过2.5mm×15mm Gateway球囊将4mm×24mmAtlas支架置入右侧ICA床突上段。术后DSA示右侧ICA狭窄改善。
讨论
SAMMPRIS试验全部采用Wingspan支架系统，是2011年FDA唯一批准用于颅内狭窄的支架产品。该支架需进行颅内微导管交换，这可能导致血管损伤。在试验中共出现10例症状性颅内出血（占支架组患者的1.8%），其中4例由导丝穿孔所致。本研究旨在通过取消微导管交换步骤，并采用与之兼容的球囊微导管直接释放支架，从而降低导丝穿孔风险并缩短手术时间。我们已将此技术成功应用于另外3例患者，均未遇到困难。
Atlas支架是一种自膨式开闭环镍钛合金支架，通过Excelsior SL-10（内径0.0165英寸）或Excelsior XT-17（内径0.017英寸）微导管输送。我们发现Atlas支架可顺畅通过内径同样为0.0165英寸的Gateway球囊导管。核心操作要点在于，用手术刀将Atlas支架导引鞘的远端3mm切断，使导引鞘与Gateway导管接头处恰好吻合。此时导引鞘末端与Gateway导管接头处之间虽可能存在微小间隙，但支架经轻推即可置入导管。若不经此调整，导引鞘的锥形端会过度进入Gateway导管，导致鞘管受压进而阻碍支架通过（图4）。
图4. a：黑色支架卡于Gateway球囊导管接头（黑色箭头），b：取出后见支架距导引鞘尖端2mm（黑色箭头），c：切除导引鞘尖端以使支架顺利通过Gateway接头。
文献报道，Wingspan支架内再狭窄率在年轻患者中约为24.2%到45.2%。相较于Enterprise支架和Atlas支架等自膨式支架（径向力约为0.0082牛顿/毫米），Wingspan支架具有较强的径向力（约0.0116牛顿/毫米），后者可能通过刺激炎症反应和内膜增生而导致支架内狭窄。较低的径向力可以防止血管成形术后弹性回缩，同时避免因过度外向径向力引起的血管壁炎症。本病例随访DSA证实，Atlas支架的径向力足以在术后持续改善血管管径。Enterprise支架已用于颅内动脉粥样硬化患者，再狭窄率较低（2.94%～24.7%），但Atlas支架未进行相关研究。
有研究报道了通过Coyote ES OTW球囊（一种外周血管专用球囊，长度20～40mm）输送Atlas支架的案例。与之相比，Gateway球囊专为颅内使用设计（长度9～15mm），更适合此用途。我们发现，长度15mm的球囊通常足以扩张重度狭窄，且较短的长度可减少因拉直较长弯曲段而牵拉远端穿支的风险。
有两点值得需注意：其一，若支架在推进前球囊未充分回缩，导管可能发生打折而阻碍支架释放。这是因为球囊充盈后变硬，使该段导管丧失柔顺性，推送支架时若抵于球囊易导致导管打折。实际操作中，可于球囊充盈期间将支架先行推进至海绵窦段，以节省手术时间或克服近端严重迂曲，随后在支架释放前再将球囊回缩。
其二，Gateway球囊的远端标记指示球囊末端，但该标记位于微导管末端近端数毫米处。对于1.5mm球囊，标记至导管末端的距离约为11mm；对于2mm及以上球囊，距离约为5mm。因此，支架释放的远端位置应以微导管末端为参照，而非球囊远端不透光标记点。我们将球囊远端标记点置于狭窄远端，以确保支架释放后恰好覆盖至病变远段。
本文介绍了一种经Gateway球囊微导管释放Atlas支架治疗颅内狭窄、且无需微导管交换操作的新技术。
文献出处：Takayanagi A, Cheng PK, Feng L. A novel technique for stenting of intracranial stenosis using the Neuroform Atlas stent and Gateway balloon catheter. Interv Neuroradiol. 2021;27(6):770-773. doi:10.1177/15910199211007295
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
