Neuroform Atlas是一种自膨式镍钛合金支架，采用开环/闭环混合设计，可通过0.0165或0.017英寸的微导管输送（图1），每端各有三个不透射线标记。

图1. Neuroform Atlas支架，带有W形网眼且各排网眼数量交替变化

支架大部分为开环结构，仅近端为闭环结构，这种结构可提高微导管再次通过时的稳定性。同时中段开环结构提供了高柔顺性，即使迂曲血管中也能良好通过。由于支架主体基本为开环设计，释放后无法回收。该支架释放时几乎无短缩，从而提高了置入精度。可选支架长度包括15、21、24、30mm，直径范围为3mm～4.5mm，可置于直径2～4.5mm的血管内。

对于AIS所致LVO，常规MT失败后，若术中明确残余狭窄率>70%，则先行Gateway球囊血管成形术后置入Neuroform Atlas支架作为补救性治疗。纳入标准包括：1) MT后残余ICAS>70%且发生再闭塞；2) MT再通后远端血流恢复不充分。根据（ECASS）III期试验，卒中发病4.5小时内静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），最大剂量为0.9mg/kg。采用Solitaire Platinum或Trevo XP Provue取栓支架行MT。在31例患者中，20例（64.5%）应用5F SOFIA或6F AXS Catalyst 6行联合抽吸技术。另有24例（77.4%）使用8F球囊导引导管。所有患者于介入开始时予肝素治疗，其中22例（70.9%）在支架置入前经动脉内（IA）注射替罗非班（0.05mg/min，持续5分钟），以处理MT后的残余血栓。未使用替罗非班的患者，在术前即刻给予负荷剂量的双抗（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）。在路图引导下，Gateway球囊在0.014英寸微导丝（200cm）引导下通过病变部位。球囊血管成形术的扩张压力为6个大气压（atm），标称直径选择为靶血管真实管腔直径的80%；如果病变邻近处见穿支动脉，则球囊直径应缩小至管腔直径的60%。建议采用亚满意扩张，以避免动脉夹层、血管破裂，以及斑块被挤压后堵塞穿支动脉开口的“雪犁效应”。使用Gateway球囊完成血管成形术后，可直接经Gateway球囊置入Neuroform Atlas支架，无需行颅内交换操作。支架直径应比靶血管直径大1mm，长度应比靶病变长度长5mm（病例见图2、图3）。

图2. A：基底动脉（BA）闭塞，B：取栓支架置入后示BA重度狭窄，C：支架回收后BA仍狭窄，D：Gateway球囊（2.5×15mm）扩张（黑色点状箭头），E：经球囊管腔输送Neuroform Atlas支架（3.0×21mm）后狭窄显著改善（黑白箭头分别示支架近端和远端标记），F：术后CT灌注示BA血流通畅可接受。

图3. A：支架取栓后左颈内动脉（ICA）远端重度狭窄，B：经Traxcess微导丝输送Gateway球囊（3.0×15mm，黑色虚线箭头），C：Gateway球囊扩张狭窄病变（黑色虚线箭头），D：经球囊输送Neuroform Atlas支架（4.0×24mm，黑白箭头示远端和近端标记）。

术中接受动脉内替罗非班的患者，如术后即刻CT检查无出血证据，则持续静脉输注替罗非班0.05µg/（kg・min）24小时。术后常规予阿司匹林（100mg/day）和氯吡格雷（75mg/day）双抗治疗，并联合他汀类药物。术后7天行P2Y12检测评估抗血小板治疗反应性，血小板反应单位（PRU）在95~219之间，对低反应性（PRU<95）或高反应性（PRU>219）患者允许调整用药。

多变量因素包括患者性别、年龄、危险因素（高血压[HTN]、糖尿病[DM]、心房颤动[AF]、冠状动脉疾病[CAD]、吸烟史）、既往卒中/TIA、血脂指标（高密度脂蛋白[HDL]、胆固醇、低密度脂蛋白[LDL]胆固醇、甘油三酯[TG]）、静脉注射t-PA情况、PRU值、动脉内或静脉注射替罗非班的情况、动脉闭塞或狭窄部位、NIHSS评分，以及3个月的mRS评分。手术时间定义为自腹股沟穿刺到完成球囊成形、支架置入操作所需的时间。手术细节根据所用器械评估，包括支架置入前后的血管狭窄率、Gateway球囊扩张的压力及持续时间。

主要结局指标为再通成功率（TICI分级2b或3级）以及支架置入后颅内血管通畅性（术后24小时CTAP评估）。次要结局指标包括术后14天通过MRA显示的颅内血管通畅性，以及3个月时的mRS评分。同时回顾了各类并发症，包括围手术期并发症（支架内闭塞或血栓、动脉夹层或穿孔）、脑出血（ICH）、14天内新发梗死及3个月死亡率。所有多因素及临床数据分析均由全体作者共同完成。

所有数据均使用Stata 15.0统计软件进行分析。分类变量以绝对值（百分比）表示，定量变量则根据具体情况以均值±标准差或中位数（范围）表示。

18例手术由介入医师（A）完成，其余由另一名医师（B）完成。24例患者（77.4%）接受了球囊导引导管（BGC）治疗，20例（64.5%）接受了联合技术MT治疗。使用Solitaire取栓支架15例，Trevo取栓支架16例。手术中位时间52min。靶血管基线狭窄率均值为80.2%±4.4%，支架植入后狭窄率均值为23.8%±6.8%。球囊扩张压力的均值为6.4±2.6 atm，中位值为6.0 atm。球囊扩张时间的均值为64.7±32.4秒，中位值为55.0s。所有患者均成功再通，术后24小时CTAP显示，29例（93.5%）血管通畅且灌注可接受。术后14天行MRA显示28例患者（90.3%）的支架周围血管通畅。总体而言，围手术期内并未出现支架闭塞、支架内血栓、动脉夹层或血管穿孔等并发症，术后14天随访检出3例支架闭塞。2例（6.5%）在术后立即出现ICH，但仅1例（3.2%）出现症状。3例（9.7%）术后14天DWI新发梗死：其中2例术后24小时CTAP已见支架闭塞，另1例14天MRA见支架闭塞但为无症状点状梗死。1例患者死于ICH，另1例术后3个月内死于其他内科疾病（3个月死亡率为6.5%）（表2）。

表2. 手术细节及结果

本研究表明，对于因残余ICAS导致MT失败的患者，先行Gateway球囊血管成形术再行Neuroform Atlas支架置入术，其血管再通成功率达100%。且围手术期未发生并发症，术后14天内3例（9.7%）患者发生支架闭塞，其余28例（90.3%）血管通畅度尚可。此外，仅1例（3.2%）出现症状性ICH。这些结果表明，Neuroform Atlas支架置入联合Gateway球囊血管成形术是一种安全有效的治疗方案，可作为常规MT治疗无效的ICAS患者的补救治疗手段。

既往多项研究评估了使用不同支架（Solitaire FR、Enterprise、Neuroform、Wingspan等）对急性卒中行支架置入以恢复血管通畅的疗效和安全性。在这些研究中，再通率在83.3%~100%之间，ICH发生率为5.6%~11.3%。尽管各研究采用的分类标准不同，但本研究结果（再通率100%，症状性ICH发生率3.2%）并不逊于既往研究报道。与针对非急性闭塞的症状性ICAS行支架血管成形术的其他研究相比，采用Wingspan支架的SAMMPRIS试验显示围手术期并发症发生率达14.7%，包括围手术期卒中、出血及死亡率。近期公布的Wingspan支架WEAVE试验报告显示，72小时内无不良事件发生率为97.4%，非致死性卒中率为1.3%，死亡率为1.3%。本研究狭窄率中位数由79.0%降至23.5%，WEAVE试验由82.0%降至27.5%。SAMMPRIS和WEAVE试验均采用了抗血小板预处理及周密的治疗方案，而本研究是对常规MT失败后的难治性闭塞或残余ICAS进行急诊干预，因此难以直接比较两者结果。尽管本研究未行抗血小板预治疗，但在围手术期并发症及其他结果方面均不劣于上述两项试验。

Neuroform Atlas支架的主要优势在于，可直接经Gateway球囊输送，无需颅内交换。该操作可实现的核心原因是Neuroform Atlas支架可通过0.0165英寸或0.017英寸微导管输送，且具有极高柔韧性和高通过性。此外，由于支架大部分长度为开环结构（仅近端为闭环），释放时短缩率极低且无扩张失败问题，从而实现精准置入。在ICAS治疗中广泛使用的Wingspan支架具有较高的径向支撑力，较Neuroform Atlas更具刚性，且需要在Gateway球囊血管成形术后通过长导丝进行交换。这些特点导致Wingspan支架在置入时出现多种操作相关并发症，且部分研究显示其置入成功率还受学习曲线影响。Wingspan支架在复杂的ICAS病例（如血管迂曲、病变长度>15mm、位于动脉分叉处）中置入尤为困难，且并发症发生率更高。而Neuroform Atlas支架在ICAS治疗中，即使是经验尚浅的介入医师，也能通过更顺畅的导航和无交换操作，降低围手术期并发症的发生率。

经Gateway球囊植入Neuroform Atlas支架时，有以下几点技术注意事项。首先，因最新版Neuroform Atlas支架无头端可能降低器械稳定性，在血管迂曲或成角时可使用中间导管以增强其稳定性。其次，开环支架释放后无法回收或调整其位置。同时，由于其无头端，Gateway球囊也无法再次通过已释放的支架进行术后球囊血管成形术。最后，Gateway球囊的远端标记并非球囊导管的末端，而是其远端部分，，因此Neuroform Atlas支架的近端标记应越过球囊的远端标记足够距离，以确保其完全释放。

本研究的主要局限性在于样本量较小，且为回顾性、非盲法研究。我们曾报道将Neuroform Atlas支架用于补救MT失败伴残余狭窄时的超适应证病例，但Gateway球囊并非为该支架输送所设计。尽管如此，本研究中这项创新技术仍显示出有效性和安全性。术前即刻肝素化但未分析活化凝血时间，且缺乏再狭窄、支架内血栓及支架闭塞的长期血管造影随访数据。此外，尽管校正了可能产生虚假结果的因素，但仍存在未控制的潜在混杂因素。尽管如此，我们仍描述了一种无需颅内交换操作、经Gateway球囊输送Neuroform Atlas支架治疗ICAS的手术方法，并提出了一种以围手术期安全、急性期血管通畅性为核心的ICAS合并急性闭塞治疗策略。目前已开展进一步的长期临床及影像学随访研究。