本研究回顾性分析了2021年12月至2023年12月期间，在我院介入放射科经DSA确诊的重度ICAS患者（狭窄率70%-99%）。排除标准包括：年龄小于30岁，过去三周内曾发生急性缺血性脑梗死且存在出血性转化风险，过去30天内在狭窄动脉供血区发生颅内出血，mRS评分>3，非动脉粥样硬化性病变，以及因合并颅内肿瘤、动脉瘤或血管畸形导致狭窄的患者。应用排除标准后，最终纳入32名因颅内大动脉狭窄（包括颈内动脉[ICA]颅内段、大脑中动脉M1段、基底动脉或椎动脉颅内段）而接受血管内治疗的患者，尽管已接受最佳药物治疗，但仍出现TIA或非致残性脑卒中（mRS<3）。本研究已获得当地伦理委员会批准，并从所有参与者处获得了书面知情同意。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

所有患者在术前均接受至少5天的双抗治疗（阿司匹林100 mg qd和氯吡格雷75mg qd，或替格瑞洛90mg，bid）。手术在全麻下进行。在对穿刺部位进行消毒铺巾后，经右股动脉或右桡动脉入路。于颈总动脉或椎动脉置入6F、90cm长鞘，并将5F或6F远端通路导管（Sofia™和Navien™）置于病变近端。在路图引导下，将300cm、0.014inch Synchro微导丝经颅内狭窄段推进至病变远端。随后，对病变部位进行球囊血管成形术（Gateway和NeuroSpeed），但使用冠状动脉球扩支架治疗远端颈内动脉或孤立性椎动脉V4段狭窄的病例除外。将适配支架的微导管（Excelsior SL-10或NeuroSlider-17）置于病变远端。自膨支架的类型根据球囊扩张术后通过DSA评估的残余狭窄程度确定，残余狭窄率<30%的病例使用Neuroform Atlas支架，而残余狭窄率为30%-50%的病例则使用Credo支架，对于残余狭窄率>50%的患者，在重复球囊扩张后植入支架。所选支架直径通常比目标动脉直径大至少25%，且支架需覆盖病变两端至少3mm。通过回撤标准微导管释放自膨支架，而冠状动脉球扩支架则通过充盈球囊进行释放。整个手术过程中静脉推注肝素，以将活化凝血时间维持在250至300秒内。术后患者在ICU期间，持续监测其生命体征，收缩压维持在100至120mmHg之间。术后患者接受双抗治疗6个月。随后，继续使用单抗药物（100mg阿司匹林）。同时进行了危险因素干预，包括降脂（他汀类药物）和降压（收缩压/舒张压<140/90mmHg）治疗。糖尿病患者控制通过生活方式调整以实现血糖控制。

技术成功定义为支架成功覆盖病变全程，且术后DSA显示残余狭窄率≤50%。

临床成功定义为血管内治疗后30天内未发生任何卒中（包括缺血性或出血性卒中）、TIA或死亡。死亡和严重卒中的观察期为术后前30天。

缺血性卒中定义为头颅CT或MRI显示的新发局灶性神经功能缺损，且与颅内出血无关。

出血性卒中定义为头颅CT或MRI显示的脑实质、蛛网膜下腔或脑室内出血，且导致上述定义的卒中或癫痫发作。

所有分析均使用SPSS 22.0软件进行分析。数据分为分类变量和连续变量。分类数据以频数和百分比表示，而连续变量以均值±标准差表示。统计学显著性标准定为p<0.05。

纳入研究的32名患者的平均年龄为66.4±10.09岁，其中大多数为男性（n=20，62.5%）。合并症包括冠心病（25%）、高血压（65.6%）、高脂血症（28.1%）、吸烟史（56%）以及糖尿病（62.5%）（表1）。

手术部位分布为：ICA颅内段14例（43.8%），硬膜内椎动脉14例（37.5%）（图1），大脑中动脉4例（12.5%），基底动脉2例（6.3%）。技术成功率为100%。术前平均狭窄率为91.7±6.3%，术后残余狭窄率为22.1±4.7%。其中18例（56.3%）使用了Neuroform Atlas支架，8例（25%）使用了Credo支架，4例（12.5%）使用了冠状动脉球囊扩张支架（图2），另有2例（6.3%）使用了LVIS支架。

图1. a: 经右桡入路，b: 椎基底动脉交界处狭窄（箭头），c: 对狭窄段进行球囊扩张术，d:术后DSA。

图2. a: ICA岩段狭窄，b: 冠状动脉球扩支架置入术，c: 术后DSA。

临床成功率为87.5%，其中28例患者在术后30天内未出现任何症状。2例（6.2%）发生缺血性卒中，1例（3.1%）发生出血性卒中，1例（3.1%）死亡（表2）。死亡患者因基底动脉重度狭窄接受了额外手术治疗，术后MRI显示广泛性小脑梗死，这被认为是致死原因。

表2. 根据狭窄部位划分的治疗方法及并发症

两例缺血性卒中患者中，1例在术后24小时内因远端栓塞继发偏瘫和共济失调，另1例患者在术后48小时出现中枢性面瘫和偏瘫。对这些患者进行了抗凝和静脉扩容血液稀释治疗后，临床状况均有所改善，在30天的随访期间，其mRS评分均维持在0至1分之间。发生出血性卒中的患者最初表现为大脑中动脉狭窄，并在治疗过程中出现轻微血肿（图3）。随访期间，该患者的mRS评分为1。

图3. a: 左侧大脑中动脉M1段闭塞，b: 球囊血管成形术，c: Neuroform Atlas支架植入，d: 支架植入后DSA，e: 术后48小时头颅CT，f: 术后两个月头颅CT。

本研究表明，对于接受最佳药物治疗后仍出现症状的颅内狭窄患者，血管内治疗是有效的，其技术成功率高，且30天内的死亡率和重大卒中发生率较低。现有文献中，针对颅内狭窄的治疗尚无明确共识，自SAMMPRIS研究发表以来，血管内治疗始终是一个有争议的话题。尽管SAMMPRIS和VISSIT试验结果支持强化药物治疗优于支架治疗，但一些关于血管内治疗的前瞻性和回顾性研究报告了令人鼓舞的结果。SAMMPRIS研究和VISSIT研究报告的30天内围手术期不良事件（缺血性卒中、出血性卒中及死亡）发生率分别为14.7%和24.1%，而本研究仅为12.5%。导致不同研究并发症发生率差异的因素众多，包括患者筛选和手术时机等。其中患者筛选方法是SAMMPRIS研究面临的主要问题之一，在该研究中，血管内治疗组中相当一部分患者（35.3%）并非药物难治性患者。此外，大多数患者是在急性期或亚急性期接受治疗的，从末次发病到血管内治疗的中位间隔时间为7天（范围：4-16天）。在本研究选择样本时，我们确保所有患者在接受充分药物治疗后仍存在症状，且距离末次TIA或缺血性卒中事件已过去至少三周。我们认为这是本研究成功率较高的原因。尽管颅内狭窄的早期再通可通过挽救缺血半暗带来改善神经功能缺损症状，但在急性或亚急性期也可能引发严重问题，例如斑块不稳定和再灌注出血。日本一项针对1133例ICAS患者的分析显示，在症状发作后24小时至14天内接受血管内治疗的患者，其出血性并发症发生率显著高于较晚接受治疗的患者。因此，把握血管内治疗的时机可降低围手术期并发症的风险。简而言之，与SAMMPRIS和VISSIT研究不同，亚洲开展的前瞻性研究显示了血管内治疗ICAS的良好前景。因此，可以认为患者筛选和治疗时机是成功管理ICAS的最重要因素。

在SAMMPRIS研究中，共有224例ICAS病变，其中61.2%位于前循环，其余则位于后循环。数据显示，不同部位的并发症发生率存在差异。一项针对31项试验的系统综述发现，前循环（6.6%）的操作并发症发生率低于后循环（12.1%）。本研究与SAMMPRIS研究类似，大多数患者存在前循环狭窄（56.3%），然而，我们未观察到前循环与后循环系统之间存在显著差异。

影响血管内治疗成功率和并发症发生率的其他重要因素与技术难度有关，这可能源于狭窄程度的加重及不利的血管解剖结构，进而导致更激进的血管成形术，从而引发斑块损伤、血栓形成、动脉夹层或血管破裂。目前有多种血管内技术可用于治疗ICAS，包括单纯球囊血管成形术、球扩支架和自膨支架，每种技术在颅内动脉相关特性及具体优势上各有不同。在针对症状性ICAS病例的血管内治疗中，球囊血管成形术被认为是技术难度最低的介入操作。该操作过程中，在导丝顺利送达远端后，只需充盈球囊即可完成治疗。若使用自膨支架，置入支架前可能需要进行球囊血管成形术，随后需实施相对复杂的置换操作。另一种支架类型——球扩支架外形较硬，在实施必要操作时，可能导致斑块和血管损伤，并引发相关并发症。我们未对任何患者选择单独进行球囊血管成形术治疗。尽管球囊血管成形术在技术上似乎更具优势，但可能出现的夹层并发症。还有荟萃分析显示，球囊血管成形术与支架置入术在围手术期卒中发生率和死亡率方面并无差异。在另一项针对41例ICAS患者的研究中，对重度狭窄患者采用缓慢充盈的亚满意球囊血管成形术后，30天不良事件发生率为4.9%，优于SAMMPRIS研究中的药物治疗组和血管成形术+支架组的结果。

在本研究中，药物涂层球扩支架被应用于入路便捷、解剖结构适宜且迂曲度较低的病变，即位于颈内动脉破裂孔段、海绵窦段近端水平段，以及椎动脉V4段。尽管此类支架具有一步到位、释放方便的优势，但鉴于其刚性结构，若应用于迂曲扭转的动脉，可能导致血管损伤及解剖结构变形。INTRASTENT研究对409名患者进行了球扩支架与自膨支架的对比，结果显示两者的并发症发生率无统计学显著差异。另一项研究报道，对97例椎基底动脉狭窄患者应用球扩支架后，其残余狭窄率较低，且该方法更适用于入路便捷及向心性狭窄较短的患者。在一项使用Apollo球扩支架开展的研究中，技术成功率报告为97.5%（79/81），且术后30天内未观察到并发症。这一结果优于先前报道的91.7%（44/48）技术成功率和6.5%（3/46）的并发症率，也优于使用冠状动脉球扩支架的研究结果。这些结果证实，直接使用Apollo球扩支架适用于病变短平且入路通畅的患者。

在本研究中，我们针对颈内动脉、椎动脉及大脑中动脉中解剖结构复杂的钙化病变，采用了NeuroSpeed球囊导管和Credo自膨支架。此外，若在柔软病变处经球囊血管成形术后获得足够的管腔，为实现斑块及显微解剖稳定，我们使用了Neuroform Atlas支架，该支架能与血管壁紧密贴合，且不受管径差异影响。在一项采用Gateway球囊和Wingspan自膨支架的研究中，手术成功率达到100%（38/38），30天内的并发症发生率为5.3%（2/38），该结果低于SAMMPRIS研究报告的并发症发生率。作者得出结论：由于其柔韧性，自膨支架系统可安全用于通路迂曲或病变近远端段血管直径存在显著差异的患者。在自膨支架置入术中，术前需进行次全球囊扩张。由于自膨支架相比球扩支架具有更高的柔韧性，因此更容易置入迂曲动脉及管径不均的动脉，从而获得较高的技术成功率。此外，次全球囊血管成形术可降低穿支梗死风险。然而，该操作过程复杂，可能延长手术时间，因导丝操作导致的创伤性损伤，从而增加栓塞性脑卒中和蛛网膜下腔出血的风险。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，样本量有限，且未采用随机分组。其次，未进行长期患者随访。最后，未将血管内治疗与药物治疗进行比较。