【OCIN CASES】教学病例-91：大脑中动脉三分叉变异急性栓塞的机械取栓

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

术　　者：张永鑫 上海长海医院

　　　　　徐　福新疆自治区人民医院

点评专家：刘建民海军军医大学第一附属医院

题目：

大脑中动脉三分叉变异急性栓塞的机械取栓

摘要：

63岁男性，因突发言语不能伴右侧肢体无力1小时就诊。CTA及CTP检查结果显示左侧大脑中动脉分叉处闭塞，造成左侧大脑半球大范围缺血，家属拒绝溶栓，同意手术直接取栓，遂决定对其进行取栓治疗。病因考虑为动脉栓塞，计划首先采用抽吸取栓，但尝试后抽吸导管不能直接到位，改为支架取栓。在逐步的手术操作中，逐步发现此患者为大脑中动脉三分叉变异，先后在两个不同分支行SWIM技术取栓后获得完全再通，术后患者症状明显改善后出院。

Abstract：

A 63-year-old male presented with acute onset of aphasia and right-sided hemiplegia within a 1-hour time window. Multimodal neuroimaging, including CTA and CTP, demonstrated occlusion at the bifurcation of the left middle cerebral artery (MCA) with consequent extensive hemispheric hypoperfusion. After the family declined intravenous thrombolysis but consented to endovascular therapy, mechanical thrombectomy was indicated. The presumed etiology was arterial embolism. An initial strategy of aspiration thrombectomy was attempted; however, the aspiration catheter could not be navigated to the target vessel. The approach was consequently converted to stent-retriever thrombectomy. Intraoperatively, an anatomic variant of left MCA trifurcation was identified. Sequential deployment of the SWIM technique in two distinct branches ultimately achieved complete recanalization. Post-procedurally, the patient exhibited significant neurological improvement and was discharged.

前言

通常大脑中动脉M1段于岛阈附近分叉形成分支血管M2段，主要变异包括早期分支（较早发出颞前动脉）和副动脉（三分叉）。在约80%的情况下，M1分叉分为上下两干，15%为三叉分支，少于5%为四叉分支或更多小分支。对于大脑中动脉分叉处闭塞的患者，在远端分支不可见的情况下，如何在手术过程中逐步识别三分叉变异，并通过超选技术找到闭塞血管分支，避免漏掉隐藏的闭塞血管尤为重要。我们实施了一例大脑中动脉三分叉变异栓塞患者的机械取栓，术中的快速识别、策略制定对于快速再通非常重要。

病史简介

患者：男性，63岁。

主诉：突发言语不能伴右侧肢体无力1小时。

现病史：14:00患者与邻居交谈时突发口角歪斜，不能言语，右侧肢体不能活动，症状持续存在。通过救护车于15:00送入我院急诊，头颅CT未见出血，头颅CTA+CTP提示：左侧大脑中动脉分叉部闭塞，供血区大范围缺血，VrCBF＜30% 9ml，VMismatch 150ml，因无家属陪同无法准确获悉既往病史，待家属抵达后交代病情，家属拒绝溶栓要求直接机械取栓。

既往史：高血压病、吸烟史，常感“心慌”未就诊。

查体：神志清楚，完全性失语，无法遵嘱，右侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力5级，右侧上下肢肌力0级，右侧babinksi（+），NIHSS 20分，GCS评分11。

诊断：1.急性脑梗死（完全前循环）；2.左侧大脑中动脉M1分叉部闭塞；3.高血压2级很高危组。

术前影像学资料（CT、MRI、DSA等）

头颅CT平扫未见出血

ASPECTS：10分

CTA示左侧大脑中动脉M1分叉部闭塞，远端血管显影稀疏

CTP示左侧大脑中动脉供血区域大范围缺血半暗带

左侧大脑中动脉M1远端分叉部可见一血栓影，仅一供血颞部的分支显影，分支开口可见血栓，根据其供血范围考虑，完全闭塞的分支为上干主干分支。

治疗方案

1、结合影像，考虑患者为大脑中动脉分叉部栓塞

2、计划首先直接抽吸取栓

3、若抽吸导管到位困难或抽吸取栓失败，则进行支架联合抽吸取栓

4、若血栓负荷量大或质地硬，单一支架卡不住血栓，可考虑双支架取栓

器械材料和设备

1、穿刺短鞘：8F 穿刺鞘

2、导引导管：6F长鞘 Neuron MAX 90cm

3、抽吸导管：catalyst 5

4、微导管：Trevo Pro18 0.021in

5、微导丝：Traxcess 14、Synchro2 Soft

6、抽吸装置：50ml注射器+20ml注射器

7、取栓支架：4×20 Trevo XP

治疗过程

1.长鞘到达颈动脉岩骨段，Traxcess 14微导丝塑J型辅助微导管到达闭塞血管近端，尝试将Catalyst 5输送到血栓部位，但由于眼动脉开口的台阶效应，未能到达。

路图中，可见闭塞分支残端，用微导丝、微导管超选闭塞分支远端，反复尝试，阻力较大，微导未通过闭塞血管。考虑血栓可能较硬，或者可能是重度狭窄基础上的闭塞。

2.换用Synchro2 Soft头端塑型成小单弯，顺利超选至闭塞血管远端，通过微导丝头端摆动确定是在分支主干

3.释放Trevo XP 4×20取栓支架，等待3分钟后回撤，回撤中见支架在闭塞处始终存在束腰，考虑未卡主血栓主体

第一次取栓后造影，可见M2一分支显影，但跟释放取栓器的血管并非同一根，此时，意识到患者大脑中动脉可能存在三分叉变异，决定超选显影的这根血管

4.通过微导丝摆动，可以看到血管直径较粗，再次验证了三分叉变异可能性大

微导管造影验证了此血管为上干

再次释放支架取栓后，可见血管完全再通，上、中、下三干清晰显影

eTICI 3级再通

治疗结果

影像学的随访

术后24小时CT，临床表现：

NIHSS=1（部分运动性失语，其余-）

讨论

1.本病例治疗过程相对简单：大脑中动脉分叉部急性闭塞，通过微导丝行走方向和旋转形态判断血管直径，先后在两个闭塞分支进行取栓，实现血管快速再通（eTICI 3级）。

2.本病例的关键点是，如何快速识别出三分叉变异：

大脑中动脉变异在临床上不算罕见，如三分叉、四分叉或单一主干。文献报道的大脑中动脉三分叉变异发生率在15%左右，可进一步分为真性三分叉、假性三分叉、膝前三分叉和膝后三分叉。本例患者大脑中动脉造影可见单一非主干分支显影，微导丝、微导管常规超选闭塞的“主干分支”，在第一次取栓后虽然取栓的“主干分支”未再通，但是仔细观察可发现分叉部的另外一个分支局部有显影，根据术中支架释放的血管，和第一次取栓后显影血管的对比，提示大脑中动脉存在三分叉变异。所以，术中的快速记图非常关键，能够在边做边看中发现细微差别。当意识到血栓同时堵塞上干和中干，所以在第二次取栓时有目的地超选上干释放支架，从而成功取出血栓，避免了同一分支反复取栓效果不佳，且可能增加损伤内皮的风险。

学习要点

大脑中动脉三分叉变异的急性栓塞进行机械取栓是可行的和安全的。

专家点评：刘建民教授

取栓手术的核心挑战在于血管病变的“未知性”与解剖结构的“复杂性”，二者直接决定手术安全性与有效性，需术者具备精准的操作判断能力与扎实的解剖功底。

在导丝超选这一关键操作环节，闭塞段血管的真实状态完全依赖术者对导丝走行轨迹与形态变化的精准解读。导丝的每一次推进都伴随着对多重风险的动态评估：血栓的软硬性质、是否已脱落进入远端分支、操作中是否可能导致血管夹层，以及极端情况下的血管穿破风险，均需通过导丝的反馈实时判断。而导丝行进的正确方向把控与适度摆动操作，更是评估血管直径、鉴别真腔与假腔的核心依据——精准的导丝操作不仅是打通闭塞血管的“先行官”，更是规避术中并发症、保障手术安全的关键防线。

与此同时，颅内血管尤其是大脑中动脉（MCA）的解剖变异多样性，对术者的知识储备提出了极高要求。除本病例涉及的三分叉变异外，临床中还存在多种少见但需警惕的变异类型：如重复大脑中动脉、M1段开窗畸形，以及M1早分叉、丛状MCA、四分叉型MCA、额极早分支、颞极早分支等。这些变异并非罕见特例，而是血管解剖的客观存在形式。术者唯有将各类解剖变异的影像学特征与解剖细节烂熟于心，才能在术中通过造影图像与操作反馈，第一时间敏锐识别变异类型，进而调整手术策略，避免因对变异结构误判导致的操作失误，确保取栓器械精准到位，最大程度保护正常血管分支与脑组织供血。

综上，取栓手术既是技术操作的精准博弈，也是解剖知识与临床经验的综合运用。导丝操作的精细把控与解剖变异的熟练识别，二者相辅相成，是提升手术成功率、降低术后不良事件发生率的核心要素，更是每一位神经介入医师必须锤炼的关键能力。

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