《焦力群团队CMOSS-FU研究：首次证实颅内外血管搭桥手术的长期获益》

关于疾病

凌锋教授不厌其烦的反复告诫我，颅内动脉狭窄或闭塞就是中国医生应该去解决的问题，所以早在2012年，我们就开始了CASSISS（颅内支架vs药物）和CMOSS（脑血管搭桥vs药物）两个研究，先后以阴性结果出现在JAMA杂志，又几乎同时完成随访，本月初，CASSISS研究的7年随访发表于Stroke杂志，依然是阴性结果，而CMOSS则结果迥异，为什么？这两个试验都是我们团队完成的，同一时期，几近相同的研究质量，但有一个很大的区别，在于患者的入排标准，CASSISS研究是以症状性重度狭窄作为入选标准，并没有血流动力学障碍的评估，而CMOSS则是统一采用CTP 评估血流动力学障碍，以MTT＞4s 或 rCBF＜0.95作为指标，所以在这个人群中，即便是严格药物治疗，依然会在入组到2年、7年出现较高的卒中复发，明显高于缺乏评价的狭窄人群。所以，对于缺血性脑血管病的预防性治疗，最重要还是疾病的危险分层，通过精准的分层，寻找目前药物难以完全控制的病人，才是外科或介入治疗的合适患者，我相信需要创伤性干预的患者应该会越来越少。

关于治疗

与CASSISS和CMOSS相对应的，恰是美国的SAMMPRIS和COSS研究，两相比较，我们的试验呈现出更好的治疗效果，为什么？我想有几个因素：

1、时代进展和国际交流帮助了我们。SAMMPRIS和COSS研究比我们的两个研究早十年，所以我们确实借鉴了一些教训。比如CASSISS研究排除了发病2周内的新发卒中患者，以及单纯穿支梗死的患者，这就是SAMPPRIS研究发现的介入高风险或低获益人群；再比如在研究设计之初，COSS研究的PI Powers教授为了我们的试验来到中国，仅待了不到2天，就与我们的团队面对面讨论了十几个小时，从患者的入排、围手术期管理都提出了非常有价值的建议。

2、中国医生特殊的工作管理体系。中国的外科医生的培训大多来自于实际工作中的传帮带，而非动物实验、基本培训，在接触到病人之前的培训可能比北美医生短，但在作为医生的执业过程中，会不断得到上级医生的管理和教学，有点类似于中医的师带徒模式，这是与美国医生的制度不同的，比如马妍，早就是主任医师，但也会在一些特殊的手术和我一起上台打配合，相互交流和探讨，这个过程保证了患者的安全和医生能力的持续提升，我相信是一个很好的管理模式，当然，前提是老大夫和年轻大夫之间要有平和的科学心态。

3、外科医生对于临床管理的严谨性。在CASSISS和CMOSS研究中，无论是手术还是药物治疗组，都具有比北美试验更好的危险因素控制，这说明中国外科医生非常关注疾病的整体管理；同时，CMOSS研究中，对围手术期监测提出严格的规定，包括“输液量、持续动脉血压监测、持续潮气末PCO2监测等，均尽量控制在术前水平；如果术前没有资料，无创血压保持在130-150 mmHg之间，且PCO2 在35-40 mmHg之间”，这才是外科手术的精髓，优秀外科医生表现出来的不仅是手，更重要是脑，所谓手术技术只有与严格的临床管理相结合，才能获得更好的结果。

关于未来

作为一个50多岁的老大夫，未来的职业生涯其实已经不到十年了，但总会不断总结过去和憧憬未来，希望能够回答自己两个问题：

1、未来我们做什么？大家会看到，CMOSS-FU与之前的CASSISS和CMOSS不同，是由赵国光教授和我们共同组成的团队，作为我们的院长，他一直是背后支持我们的重要力量，但在CMOSS的随访中，我们内心有越来越强的困惑，为什么不同病人的功能障碍差异极大，即便是相似的梗死？为什么很多病人经过多年也无法恢复运动、语言或者高级神经功能？因此，在CMOSS-FU过程中，赵国光教授团队带领我们一起转向脑网络理念，借助对功能疾病的思考模式，重新审视脑梗死这种结构性疾病的功能障碍，并试图通过新型的治疗方式来改善患者的功能，即便预防难以实现或者失败，依然要给病人一个健康的生活质量，也许这就是未来我们要做的事情。

2、什么样的人来做？从凌主任将缺血脑血运重建的工作交给我，至今十几年了，很庆幸有很多年轻医生一同成长，尤其在CMOSS系列研究中，马妍、王韬、刘德临，3个协和八年制的年轻医生表现极为出色，我很喜欢私下拿他们跟我作对比，虽然总是伴随着内心的“挫败感”，比如马妍，对新知识的渴求、临床医生的靠谱和对疾病的深入思考，都是我难以达到的，所以现在很多临床疾病都要靠“马老师”表达意见；王韬对数据的敏感性和临床研究的理解，是我难以企及的，团队内近几年的很多临床研究都是靠“韬哥”推动的；而刘德临，跟我女儿年龄相仿，你永远不知道她们小脑子里想着什么，因为她们有更理想的知识宽度，更灵活的思维模式，博士不到一年就在CMOSS-FU过程中发现一些实际临床问题，提出AI指导的评价手段，并籍此成功获批科技创新2030的青年项目。对患者的尊重、知识基础、临床技能、科研能力、创新思维，这几位协和八年制学子，恰好表现出理想医生的不同内容，你绝对要相信新一代中国医生未来的发展高度。

CMOSS-FU发表了，这是源于凌主任一代前辈给我们布置的任务，但目前也只是一个阶段性总结，因为手术方式、药物、器械都不是我们发明创造的，不过是对前人工作的验证而已，未来呢？我相信下一代中国医生一定会有更多创新和发展，因为我们的祖国已经从跟随迈入创新，而且有越来越多比我们更好的、让我们更羡慕的年轻人，我们的未来一定不是梦！