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Rhoton学习笔记
1.PComA
PComA构成Willis环外侧界，经灰结节下方、蝶鞍上方向后内侧走行，于动眼神经稍上方和内侧连接PCA。成人期的PCA仍主要起自PComA，则成为胚胎型PCA。
PComA细小或正常大小，则向后内侧走行，在动眼神经内上连接PCA，如为胚胎型，PComA走行偏外，在动眼神经上或外侧。PComA起自颈内动脉后内或后方，在起点处的扩张，一般认为是功能性扩张或漏斗样增宽，发生率6%，和PComA瘤难区分。
PComA穿支4-14支，平均8支，发自上、外侧壁，穿灰结节、乳头体前部、后穿质、脚间窝、视束、垂体柄、视交叉。到丘脑、下丘脑、底丘脑、内囊。
乳头体前动脉（premamillary artery，丘脑穿动脉、丘脑前穿支动脉）是PComA最大分支。多起源PComA中1/3，供应丘脑、内囊后肢、底丘脑。
2.颈内动脉后交通段动脉瘤和后交通动脉瘤。
颈内动脉床突上指向后方，发出垂体上动脉后拐向上方，朝向前穿质，形成一个突向后方的弯曲，PComA和AchA起自这个后凸弯曲的后壁，是此段动脉瘤的好发部位。
动眼神经经后床突侧方和从小脑幕向前床突的硬膜带（前床岩韧带）内侧穿入硬膜（动眼神经三角）。PComA起始部的动脉瘤突向下方和后方，直径达4-5mm时，可能在动眼神经进入海绵窦顶处压迫动眼神经。
PComA通常位于瘤颈内下方，AchA位于上方和外上方。暴露过程中，通常先发现AchA，原因在于三个解剖关系：
（1）、C6-7行向后外，远侧发出的AchA起点相比近端发出的PComA更偏离中线（侧方入路易见）；
（2）、AchA在ICA后壁起点较PComA更外侧；
（3）、AchA行程较PComA更外侧，即AchA在视束下方行向外绕大脑脚进颞角，PComA行向后内指向脚间窝。这种关系对于夹闭术中寻找和辨认AchA和PComA很重要，任何一支闭塞均可能导致偏瘫、偏盲、意识水平下降。
3.Rhoton关于囊状动脉瘤的四个解剖原则。
（1）、多发生于载瘤动脉分叉处。
（2）多发生于动脉拐弯、弯曲处。
（3）不在弯曲处，则指向血流流动方向。
（4）动脉瘤发生部位常有一组（多组）穿支动脉，需要得到很好的防护。
4.手术入路选择。
稍作改良的额颞入路通常用于处理起自Willis环前部的动脉瘤和基底动脉上段的动脉瘤。以翼点为中心的额颞骨瓣可用于颈内动脉动脉瘤，包括后交通动脉瘤。
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解剖标本图
颅底面观：
翼点入路观：
内镜探查第二间隙，可见后交通动脉和穿支，同侧动眼神经，基底动脉，对侧动眼神经，对侧P1，丘脑结节动脉。
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眶上外侧入路
眶上外侧入路(lateral supraorbital approach，LSO)。
LSO入路的特点是开关颅简单、整洁、快速、创伤小（Simple,clean,fast and preserving normal anatomy），可替代Yasargil教授的经典翼点入路来处理前循环的血管性病变，前颅窝底、鞍区及鞍上肿瘤等病变。
LSO入路比翼点入路更偏额侧，实质是利用了侧裂前方、额下外侧的颅底间隙。眶上外侧入路适用于除大脑前动脉远端动脉瘤以外的几乎所有前循环动脉瘤，还可用于高位的基底动脉分叉处动脉瘤。还可用在位于鞍区、鞍上、前颅窝底及蝶骨嵴的绝大多数病变。
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step by step
患者58岁女性，突发头痛1小时入院，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，GCS14分，HuntHess分级2级。
术前CTA检查提示左侧后交通动脉瘤。西门子SOMATOM双源CT重建效果很好。
Slicer渲染更清晰显示动脉瘤、后交通动脉的情况。
手术采用左侧眶上外侧入路。患者仰卧位，上半身抬高15度，头后仰10度，向右侧旋转20度。
预留了右侧侧脑室额角穿刺切口。切口位于发际内，耳前1cm，颧弓上2cm，10cm弧形额颞皮肤切口至中线旁。
肌皮瓣而非翼点入路的筋膜间或筋膜下分离，减少损伤面神经颞支机会，显露到位。开颅过程明显快于常规翼点入路。
分离外侧裂。
分离外侧裂近端至能无损伤牵拉抬起额底即可，理念即是利用额下、外侧间隙。
脑棉片保护逐渐抬起额底，注意动作轻柔。
解剖视神经池，逐渐释放血性脑脊液。
继续解剖颈动脉池暴露第二间隙。
此处继续分离侧裂近端增加显露空间，避免牵拉撕裂产生不必要损伤。
很轻松沿颈内动脉暴露动脉瘤颈
第二间隙可见后交通动脉穿支
确实可见动脉瘤远端的AchA（2支），ICA走行、起点、发出后走行决定了AchA比PComA更先明确。
探查第三间隙，未见PComA
夹闭前ICG造影，显示动脉瘤和AchA
临时阻断颈内动脉，准备夹闭动脉瘤。此处注意颈内动脉斑块，斜行夹闭阻断。
分离动脉瘤颈
直夹夹闭动脉瘤，过程中尝试校正靠近颈内动脉
夹闭后可见动脉瘤囊壁塌陷
夹闭后再次ICG造影，动脉瘤不再显影
再次探查第二间隙，可见PComA
造影证实PComA通畅
术后复查无新发出血
复查CTA提示动脉瘤夹闭良好，载瘤动脉无狭窄
附Lawton《Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping.》原图。
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参考文献
《RHOTON·颅脑解剖与手术入路》
《 Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping.》
《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》
《Juha 精选手术视频专栏丨第8期：LSO Approach--眶上外侧入路》
