【Ref: Yu LH, et al. World Neurosurg. 2017 Sep 16. pii: S1878-8750(17)31555-3. doi: 10.1016/j.wneu.2017.09.048. [Epub ahead of print]】
约7%-35%脑动脉瘤为多发。其中，20%-40%多发动脉瘤位于双侧。双侧颅内动脉瘤，可同期或分期进行双侧开颅或介入治疗。已有经传统单侧翼点入路治疗双侧动脉瘤的报道，如未破裂的双侧大脑前动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤或颈内动脉眼动脉段动脉瘤。最近，福建医科大学附属第一医院神经外科的Liang-Hong Yu等通过解剖学研究，报告单侧翼点锁孔入路暴露对侧模拟动脉瘤的结果，阐述单侧翼点锁孔入路治疗双侧颅内动脉瘤的解剖基础及适应证，文章发表在2017年9月的《World Neurosurgery》在线。
该研究共解剖12个尸头标本，均通过右侧翼点锁孔入路暴露双侧模拟的动脉瘤。应用解剖测量确定对侧颅内动脉的位置和显露长度（表1），包括对侧大脑中动脉、颈内动脉远端、大脑前动脉和颈内动脉眼动脉段。通过新提出的改良分级系统对对侧动脉瘤的手术可行性进行评分（图1）。并对临床16例双侧颅内动脉瘤患者其中12例合并蛛网膜下腔出血，采用单侧翼点锁孔入路治疗双侧动脉瘤，以验证解剖研究结果。
表1. 右侧翼点锁孔入路测量对侧动脉暴露长度。
尸头解剖结果显示，通过单侧翼点锁孔入路可较好暴露对侧大脑前动脉A1段和A2近端、大脑中动脉M1段、颈内动脉远端、颈内动脉眼动脉段（图1）。切开镰状韧带，使对侧颈内动脉眼动脉段的暴露范围增加2mm。如果动脉瘤位于对侧大脑中动脉M1段朝后方向、M2段、大脑中动脉分叉部朝下方向、大脑前动脉A2段朝外方向、颈内动脉远端朝后或朝外方向、颈内动脉眼动脉段朝上、朝下和朝外方向，则动脉瘤不能较好的暴露，动脉瘤夹闭存在较大的困难。
图1. 右侧翼点锁孔入路的解剖结构。A.分离右侧外侧裂后可见右侧大脑中动脉M2段（RM2）和大脑中动脉分叉部（RMCAB）。B.暴露右侧M1（RM1）、右侧A1（RA1）和右侧视神经（RCNII）。C.暴露前交通动脉（ACoA）、左侧A1（LA1）和左侧A2（LA2）。D.暴露左侧颈内动脉眼动脉段（LOICA）和眼动脉（LOA）。E.牵拉视神经，可以增加左侧颈内动脉眼动脉段的暴露，但是暴露范围有限。F.切开对侧镰状韧带（Falc. Fold）可增加左侧视神经（LCNII）的活动度，从而增加左侧颈内动脉眼动脉段（LOICA）的暴露。H.暴露左侧颈内动脉远端（LDICA）、左侧颈内动脉分叉部（LICAB）和左侧M1段（LM1）。通过上抬额叶后，左侧M1、M2可暴露。
16例双侧脑动脉瘤患者，共有36个动脉瘤成功夹闭，仅1个位于A3段的动脉瘤无法经过单侧翼点锁孔入路夹闭。总之，单侧翼点锁孔入路可以暴露和夹闭对侧动脉瘤，尤其动脉瘤位于M1段朝前、朝上和朝下方向，大脑中动脉分叉部朝上、朝外方向，A1段，A2段朝前、朝后、朝内方向，颈内动脉分叉部，颈内动脉远端朝前、朝内方向，颈内动脉眼动脉段朝内方向（图2、3）。即使是蛛网膜下腔出血的患者，也适用。
图2. 对侧动脉瘤暴露评分。A.1分，颈内动脉动脉瘤部分瘤壁暴露，瘤颈和载瘤动脉无法暴露。B、C.2分，牵拉视神经后，颈内动脉动脉瘤瘤颈可以暴露，但是载瘤动脉无法暴露。D.3分，M1段动脉瘤瘤颈、瘤体可充分保留，夹闭动脉瘤较容易。
图3. 病例1.A、B.CTA示，双侧大脑中动脉动脉瘤。C.暴露同侧（右侧）动脉瘤（RAN）、临时阻断夹和右侧大脑中动脉M1段。D.夹闭同侧动脉瘤。E.暴露左侧（对侧）动脉瘤。F.夹闭对侧动脉瘤（LAN）。G.术后CTA示，双侧大脑中动脉动脉瘤夹闭。H.术后CT三维重建。
（福州市第一医院Serena编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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