（南昌大学第一附属医院神经外科，瑞金市人民医院神经外科）
前言：颅内镜像动脉瘤又称颅内镜影动脉瘤，系颅内两侧相对应部位对称发生的动脉瘤，是颅内多发性动脉瘤的特殊类型。其流行病学特征是女性多于男性，好发于颈内动脉系统，以大脑中动脉和后交通动脉常见，椎、基底动脉系统者及其他部位较少见。颅内镜像动脉瘤常位于大脑半球两侧，形态各异，手术处理较为棘手。前期洪涛教授等[1]报道单侧入路夹闭双侧后交通动脉瘤的病例，但双侧大脑中分叉动脉瘤，由于分别位于双侧大脑半球，开颅夹闭手术往往还需一期行双侧开颅或分期行两侧开颅，单侧入路手术夹闭的报道较少见。下面就为大家分享近期成功完成的一例单侧额外侧夹闭双侧大脑中动脉分叉动脉瘤的手术案例。
病例资料：患者女，57岁，因突发剧烈头痛3小时入院，行头颅CT示“蛛网膜下腔出血，左侧侧裂池为甚”。入院查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，H&H分级2级，血压：198/103mmHg，颈轻度抵抗，四肢肌力肌张力正常，余无明显阳性体征。 辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血，既往有高血压病3年余，不规则服用降压药。入院后完善头颅CTA（图1）及DSA（图2）示：双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。左侧中动脉分叉动脉瘤呈分叶状，大小约5.62mm*6.83mm；右侧中动脉分叉部囊状动脉瘤，大小分别为4.61mm*5.23mm
图1.头颅CT及CTA检查示左侧裂区蛛网膜下腔出血并双侧大脑中分叉动脉瘤。
图2.头颅DSA检查示双侧大脑中分叉动脉瘤（左侧分叶状，大小约5.62mm*6.83mm；右侧囊状动脉瘤，大小为4.61mm*5.23mm)
治疗过程：科室术前讨论，患者颅内镜像动脉瘤诊断明确，左侧动脉瘤不规则并分叶状，左侧裂池有蛛血，考虑为责任动脉瘤，破裂风险较高，具有处理指征；患者大脑中动脉分叉动脉瘤，动脉瘤宽颈，适合开颅动脉瘤夹闭；此外，患者右侧大脑中动脉分叉部，破裂风险较小，可随访复查，若术中情况允许，在不明显增加手术风险及创伤的基础上也可考虑同期予以夹闭。与患者家属充分沟通病情，患者家属表示希望术中一并夹闭所有颅内动脉瘤。
手术经过：患者在全麻行下行左额外侧入路，轻抬起额叶，显露左侧视神经，切开蛛网膜，打开视交叉池、颈动脉池，缓慢释放脑脊液。分离侧裂，显露左侧M1，M2上、下干及动脉瘤，分离动脉瘤，瘤顶有小泡，宽颈动脉瘤，考虑责任动脉瘤，分离动脉瘤颈后夹闭动脉瘤，调整动脉瘤夹并以 3 枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤，塑形动脉瘤颈，避免残留。抬起额叶，继续沿前颅底蛛网膜下腔间隙解剖，直至显露右侧颈内动脉系统、右侧大脑中动脉，沿大脑中动脉解剖侧裂蛛网膜，显露右侧大脑中动脉M2上、下干及分叉部动脉瘤，分离瘤颈，予以顺利夹闭。双侧 MCA 动脉瘤夹闭后，检查术野冲水清亮、无活动性出血，常规关颅（图3及图4）。
术后情况：术后患者病情恢复良好，神志清楚，对答切题，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感，颈软，四肢肌力5级，肌张力不高，无神经功能障碍，病理征阴性。术后复查头颅CT及CTA示双侧动脉瘤夹闭完全无残留，载瘤动脉通畅（图5）。
图3.手术体位及切口设计及术中情况。
图4.手术视频
图5. 术后头颅CT及CTA复查示动脉瘤夹闭完全无残留，载瘤动脉通畅
讨 论
颅内镜像动脉瘤处理较单一动脉瘤复杂，处理较为棘手。临床上主要有双侧入路夹闭、1 期或 2 期夹闭、单侧入路夹闭以及血管内介入治疗等。单侧入路夹闭双侧动脉瘤，它一方面减少可以总的手术时间，降低并发症的风险，同时减少住院时间并节约住院费用，但技术要求高及操作难度大，国内外缺乏大宗病例报道[2-4]。
双侧大脑中动脉分叉动脉瘤如通过单侧入路夹闭，我们认为术前需要充分评估，考虑的因素包括位置、大小、形状、临床表现、投影以及动脉瘤的复杂程度，但是即使在术前经过对解剖和影像学参数全面考虑后，是否有一个合适的单侧（也可称对侧）入路通路来处理双侧大脑中动脉动脉瘤，术中操作仍是充满挑战的[5-6]。有研究[7]提出对于双侧大脑中动脉瘤形态复杂、巨大动脉瘤需备搭桥术或设备和医师经验不具备等情况时，术前应进行充分评估并严格把握手术适应证，谨慎行单侧手术入路夹闭。另外孙庆喜[8]等研究认为，如果经一侧入路夹闭对侧动脉瘤,对侧大脑中动脉M1段的长度必须<14 mm,否则无法暴露M1分叉部。本例患者左侧破裂的动脉瘤尽管体积较大，但破裂出血较局限，未造成患者脑功能和意识的严重障碍，颅内压没有恶性增高，给开颅手术创造了条件，另外对侧动脉瘤的瘤顶朝上外，瘤颈结构相对简单，而且对侧M1段较短，较容易显露到对侧动脉瘤（如图6示）。
图6. A:A1 段长度；B:M1 段长度；C:两侧颈内动脉分叉部间距；D:颈内动脉分叉处距蝶骨平台高度
除此之外采用单侧入路夹闭双侧MCA，术者体会还有以下几点：（1）如果手术计划要夹闭对侧MCA，在体位摆放时要将头位向对侧偏更多一些，类似前交通动脉瘤夹闭的头位，以方便对侧显露时的角度；同时额底需开的足够底（平颅底）。（2）以出血动脉瘤所属侧为开颅手术入路侧，这样可以保证出血责任动脉瘤得到妥善处理。（3）对侧动脉瘤瘤颈情况相对简单，对侧大脑中动脉M1段不超过2cm；（4）动脉瘤的指向：瘤顶朝外上有助于瘤颈的暴露,瘤顶向下使瘤颈在视野中被瘤体阻挡,同时不容易分离穿支动脉。（5）对侧动脉瘤形态规则，为未破裂动脉瘤、小型动脉瘤；动脉瘤体积过大，将影响穿支动脉和瘤颈的暴露，出血动脉瘤容易发生未成熟破裂，这些都可能导致夹闭困难。双侧大脑中动脉瘤最佳的治疗方法仍然存在争议，还没有一个明确的结论，通过严格术前评估及术中操作，单侧开颅入路夹闭手术是一种有效手段，但也难以解决所有问题，存在局限性，值得进一步研究探讨。
参考文献：
1.T. Hong, Y. Wang, Unilateral approach to clip bilateral multiple intracranial aneurysms. Surgical neurology 72 Suppl 1, S23-28; discussion S28 (2009).
2. C. Fung et al., Anatomical evaluation of intracranial aneurysm rupture risk in patients with multiple aneurysms. Neurosurg Rev 42, 539-547 (2019).
3.H. T. Lu, H. Q. Tan, B. X. Gu, W. Wu, M. H. Li, Risk factors for multiple intracranial aneurysms rupture: a retrospective study. Clinical neurology and neurosurgery 115, 690-694 (2013).
4.E. M. Oshiro, D. A. Rini, R. J. Tamargo, Contralateral approaches to bilateral cerebral aneurysms: a microsurgical anatomical study. Journal of neurosurgery 87, 163-169 (1997).
5.A. A. de Sousa, M. A. Dellaretti Filho, W. Faglioni Jr, G. T. C. J. S. n. Carvalho, Unilateral pterional approach to bilateral aneurysms of the middle cerebral artery. 63, S1-S7 (2005).
6.A. Hino, M. Fujimoto, Y. Iwamoto, T. Yamaki, T. J. N. Katsumori, False localization of rupture site in patients with multiple cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage. 46, 825-830 (2000).
7.Inci, S., Akbay, A. & Ozgen, T. Bilateral middle cerebral artery aneurysms: a comparative study of unilateral and bilateral approaches. Neurosurg Rev 35, 505–518 (2012).
8.孙庆喜, 刘晓谦, 董白晶, 等. 一侧翼点入路治疗颅内多发动脉瘤的显微外科解剖学研究. 中华神经外科疾病研究杂志, 2008, 7(6): 533-537.）。
