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1. 想要做一些休闲活动有困难?

2. 照顾你的家有困难?譬如家庭维修、处理家庭杂物,烹饪等等?

3. 逛街时,提购物袋有困难?

4. 走一公里路有困难?

5. 走100公尺路有困难?

6. 想和平常一样在屋子里走动有困难?

7. 到公共场所走动有困难?

8. 出门的时候需要有人陪伴着?

9. 害怕或是担心在公共场所跌倒?

10. 局限在家里没办法出去?

11. 自己洗澡有困难?

12. 自己穿衣服有困难?

13. 扣纽扣或是绑鞋带有困难?

14. 想要把字写清楚有困难?

15. 拿筷子或汤匙吃东西有困难?

16. 拿杯子喝东西时,不溅出来有困难?

17. 会感到心情沮丧?

18. 会感到被孤立以及寂寞?

19. 会想哭或掉眼泪?

20. 会感到愤怒或痛苦?

21. 会感到焦虑不安?

22. 会觉得担心你的未来?

23. 觉得你必须对别人隐瞒你的帕金森氏病?

24. 会特意避免在公共场合吃饭或是喝东西?

25. 在公共场合会因为有帕金森氏病而感到尴尬?

26. 会担心别人对你的反应?

27. 觉得你的病导致你和亲人之间的关系有了问题?

28. 无法从配偶或伴侣得到你所需要的支持与帮忙?

29. 无法从家人或好友得到你所需要的支援与帮忙?

30. 在白天会不知不觉的睡着了?

31. 觉得注意力难以集中,譬如在阅读或看电视的时候?

32. 觉得你的记忆力不好?

33. 会做噩梦或由幻觉?

34. 说话有困难?

35. 觉得无法和别人好好沟通?

36. 觉得别人忽视你?

37. 觉得肌肉会有疼痛的抽筋或痉挛?

38. 关节或身体会疼痛?

39. 觉得会有不舒服的冷热感?

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