了解阶梯钻孔联合骨膜锚定技术这一可靠的脑室端导管固定方法，掌握其操作要点、适应证与并发症预防，欢迎临床神外同仁参考学习。
一、相关手术解剖学（Relevant Surgical Anatomy）
头皮由五层结构组成，分别为皮肤、皮下结缔组织、帽状腱膜、疏松结缔组织层及骨膜。骨膜是一层致密且富含血管的膜性组织，紧密附着于颅骨外板，具有良好的抗张强度和缝线固定能力。因此，术中保留骨膜的完整性至关重要。在标准额部入路位置（约位于鼻根上方10 cm、距中线外侧2.5 cm处），颅骨由外板、板障及内板组成。板障内含骨髓及导静脉，可能成为术中出血的来源。该区域颅骨平均厚度约为5～8 mm，为阶梯钻孔技术的实施提供了足够的解剖学基础。
阶梯钻孔结构可形成两个相互独立的机械屏障：浅表外层钻孔用于容纳直角连接器，而内层钻孔则限制导管的径向活动。骨膜锚定进一步分散导管轴向牵拉产生的张力，类似于一种“生物学锚定结构”，能够显著增强导管的抗拔出能力。直角导向器（外径14 mm，内径4.9 mm）专门设计用于与直径15 mm的钻孔紧密配合，使导管以直角方向通过，并为导管固定提供稳定的机械支撑界面。
二、手术技术描述（Description of the Technique）
已获得患者书面知情同意。本研究方案经医院伦理委员会审查并批准。
采用标准额部入路。沿发际线后方做弧形切口，以Kocher点为中心，逐层切开至帽状腱膜，并翻开头皮瓣，充分显露骨膜。
1. 骨膜准备（Periosteal Preparation）
在骨膜上制作一个C形或U形切口，切口长度约为15～18 mm，保留其基底部与周围组织相连。游离并抬起骨膜瓣，显露下方颅骨。剥离范围限制在距钻孔中心20～23 mm以内，以最大程度保留骨膜的血供。
2. 阶梯钻孔的制作（Dual-Step Burr Hole Creation）
（1）外层钻孔（Outer Hole）
使用环钻或磨钻制作浅表外层钻孔，直径约14～16 mm，深度约3 mm，钻除颅骨外板及部分板障。
（2）骨槽制作（Bone Groove）
在外层钻孔边缘制作一条小骨槽，宽度约3 mm、深度约2 mm，方向朝向皮下隧道，以便导管顺畅通过。
（3）内层钻孔（Inner Hole）
在外层钻孔中心进一步钻取一个较小的内层钻孔，直径约4～6 mm，穿透颅骨内板。随后对硬脑膜进行电凝，并采用十字形切开方式开放硬脑膜。使用骨蜡进行止血。
3. 导管置入及初步固定（Catheter Placement and Initial Fixation）
将预先连接直角导向器的脑室导管经内层钻孔置入侧脑室额角，成人置入深度约为5～6 cm。
使连接器平整嵌入外层钻孔内，并将导管置于预先制作的骨槽中，确保导管走行自然、无明显张力。
4. 骨膜锚定（Periosteal Anchoring）
使用不可吸收缝线（3-0或4-0 Prolene线），通过1～2针间断缝合，将直角导向器的固定翼（法兰）缝合于游离的骨膜瓣上。
随后将骨膜瓣复位，覆盖于直角导向器上方，并与周围完整骨膜缝合固定，从而完成多层次的固定与关闭。
5. 皮下隧道建立及远端导管处理（Subcutaneous Tunnelling and Distal Catheter Management）
在帽状腱膜下深层间隙建立皮下隧道，将远端导管引导至预定出口位置，例如耳后切口或Ommaya储液囊植入囊袋。
深层隧道的建立可作为第二道保护屏障，有助于减少皮肤侵蚀及外部牵拉所导致的导管相关并发症。
三、适应证（Indications）
脑室腹腔分流术（VPS）。
Ommaya储液囊植入术。
既往发生导管移位、需要进行翻修手术的患者。
儿童患者（虽然颅骨较薄，但骨膜通常发育良好）。
营养不良或头皮较薄的患者。
四、技术局限性（Limitations）
钻孔准备过程会略微延长手术时间，约增加3～5分钟。
可能增加少量板障出血，但通常可通过骨蜡有效控制。
该技术要求术中尽可能完整地保留骨膜。
不适用于严重骨质疏松或粉碎性颅骨骨折患者。
五、并发症的预防与处理（How to Avoid Complications）
1. 板障出血（Diploic Bleeding）
在开放硬脑膜之前，应仔细使用骨蜡处理内、外层钻孔的骨缘，以充分控制板障出血。
2. 导管扭折（Catheter Kinking）
制作适当的骨槽，确保导管能够自然、无张力地通过，避免因局部弯折或受压导致导管扭折。
3. 骨膜撕裂（Periosteal Tearing）
使用非切割型缝针，避免过度牵拉骨膜。如果发生骨膜撕裂，可使用小块帽状腱膜组织进行修补和加强固定。
4. 皮肤受损（Skin Erosion）
确保连接器完全嵌入钻孔内，避免局部隆起或突出；同时采用深层皮下隧道走行，以减少导管对头皮的局部压迫。
六、患者相关说明（Specific Information for the Patient）
应向患者及家属说明，该技术通过阶梯式钻孔结构及带血供的骨膜瓣对导管进行锚定，有助于降低导管移位、皮肤侵蚀及脑脊液漏的发生风险。
与传统固定方法相比，该技术预计额外增加约3～5分钟的手术时间。
术后将通过影像学检查确认导管位置及固定情况。患者术后可能出现轻微额部肿胀，并遗留较小的头皮手术瘢痕，这些均属于预期的术后表现。
在我们的初步病例系列中，共纳入8例患者，随访时间为6～12个月，期间未观察到相关并发症。
七、技术要点（Key Points）
阶梯钻孔结构：外层钻孔直径14～16 mm，用于容纳直角导向器；内层钻孔直径4～6 mm，用于限制导管的径向活动。
骨槽设计：在外层钻孔边缘制作骨槽，以避免导管扭折。
骨膜锚定：保留的骨膜可作为具有血供的生物学锚定结构，增强导管固定效果。
直角导向器：采用外径14 mm、内径4.9 mm的直角导向器，与外层钻孔紧密配合。
不可吸收缝线固定：使用不可吸收缝线将导向器固定于骨膜瓣上，增强机械稳定性。
深层皮下隧道：通过建立深层皮下隧道，为导管提供第二道保护屏障，降低皮肤受损风险。
适用人群：尤其适用于颅骨较薄、头皮软组织较少或组织愈合能力较差的患者。
板障出血控制：在开放硬脑膜之前，使用骨蜡充分处理钻孔边缘，控制板障出血。
初步临床结果：初步病例系列共纳入8例患者，随访6～12个月，未观察到导管移位、导管堵塞或皮肤相关并发症。
技术优势：操作简单、易于重复实施，无需特殊或昂贵的专用材料。
第一作者简介
胡永珍 副主任医师
惠州市第三人民医院（广州医科大学附属惠州医院）
中国神经外科脊柱脊髓菁英会成员
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组委员
中国研究型医院学会医学动物实验专家委员会委员
广东省医学会显微外科分会委员
广东省医学会神经外科分会神经脊柱脊髓学组委员
广东省精准医学应用学会脑活检技术分会委员
广东省基层医学学会高血压性脑出血专委会委员
广东省基层医学学会脑胶质瘤多学科诊疗专委会委员
广东省医学教育协会内镜神经外科专委会委员
惠州市医学会神经外科分会委员
惠州市医师协会神经修复专委会秘书
秦永凯 医师
惠州市第三人民医院（广州医科大学附属惠州医院）
通讯作者简介
李雪松 教授
惠州市第三人民医院（广州医科大学附属惠州医院）
博士学历，博士生导师，博士后导师，主任医师
现任惠州市第三人民医院（广州医科大学附属惠州医院）院长、神经医学中心主任兼神经外科学科带头人，享受政府津贴人员，惠州市第十批“市管拔尖人才”
兼任中国老年医学学会脑血管病分会常委、中国研究型医院学会脑血管病专业委员会青年委员会副主委、中国中西医结合学会神经外科专业委员会全国委员、中国医师协会人文医学专业委员会医学人文与学科发展学组委员、中国医师协会神经修复学专业委员会卒中神经修复学组委员、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会全国多学科协作专业委员会委员、中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员、中国研究型医院学会神经外科专业委员会神经创伤专家委员会委员、中国医师协会周围神经专业委员会委员、《中国医学人文》杂志编辑委员会编委，广东省医疗行业协会副会长、广东省医师协会神经修复专业医师分会副主委、广东省医院协会叙事医学与健康人文专业委员会副主委、c广东省脑发育与脑病防治学会脑病精准诊疗与修复分会委员会副主委、广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主委、广东省基层医药学会神经外科分会副主委、广东省基层医药学会神经外科分会脑血管疾病防治学组组长、广东省医院协会常务理事、广东省医师协会理事、广东省医院协会粤港澳大湾区神经外科联盟理事、广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会常委、广东省医学教育协会神经外科专业委员会常委、广东省医学会创伤学分会委员、广东省医师协会神经外科医师分会委员、广东省医师协会人文医学专业委员会委员、广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员、广东省康复医学会重症康复分会理事、广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员、广东省中西医结合学会神经肿瘤专业委员会委员、广东省医学会创伤学分会颅脑创伤学组成员，惠州市医师协会神经修复专科医师分会主任委员、惠州市医学会神经外科分会副主任委员
中国神经外科医师最高荣誉奖“王忠诚中国神经外科青年医师奖”获得者、全国白求恩式好医生、全国人文医师、广东省第一批杰出青年医学人才、广东医院优秀管理干部、惠州市名医、惠州最美科技工作者、惠州最美青年医师、惠州好人（敬业奉献类）、惠州好医生
擅长脑血管病的显微外科治疗，脑血管病的介入治疗，神经肿瘤精准外科治疗，功能、神经脊柱、重症、康复等；在粤东地区开展了首例脑血管病、颅底肿瘤、功能性疾病等多项手术填补了地区空白，每年独立完成各种复杂脑血管疾病、颅底肿瘤、脊髓脊柱疾病和功能性疾病手术治疗近300例，手术数量和质量居广东省前列
近年来发表论文60余篇，其中SCI论文7篇，独立或合作完成省级以上科研项目6项
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