摘要： 较早的随机试验显示，对于经选择的无症状颈动脉狭窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）患者，与药物治疗相比，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）具有适度获益。然而，当代药物治疗的进步可能已抵消了CEA的获益，且尚无比较支架置入与现代药物治疗的大型随机试验完成。近期报道的CREST-2试验（Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial 2，无症状颈动脉狭窄颈动脉血运重建与内科管理试验2）填补了这些证据空白。本文描述CREST-2的主要结果，以及我们对这些发现用于临床实践的解读。

关键词： 血管造影 ⊕ 颈动脉狭窄 ⊕ 颈动脉内膜切除术 ⊕ 偶然发现 ⊕ 支架

无症状颈动脉狭窄（ACS）是指在颈动脉影像学检查中偶然发现颈内动脉管腔狭窄至少50%。临床研究中，无临床症状期的定义不一，或为终生无同侧卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）症状，或为近期（过去180天内）无症状。与症状性颈动脉狭窄不同，目前各国指南对血运重建的建议存在差异，临床实践也不一致；一些国家（尤其是美国和意大利）血运重建率较高，传统上多数血运重建手术是在无症状患者中进行的。尽管较早的试验显示ACS患者从内膜切除术中获得适度获益，但药物治疗的进步可能降低了血运重建相对于单纯药物治疗的相对获益。近期针对此问题的试验规模相对较小，结果尚无定论。在当代实践中，对于ACS，颈动脉干预（内膜切除术或支架置入）与现代药物治疗相比的相对获益和风险仍不明确。

近期，CREST-2试验为回答这一问题提供了宝贵数据。CREST-2于2014年至2025年在北美、澳大利亚、以色列和西班牙开展，研究了在强化内科管理（intensive medical management，IMM）基础上加用颈动脉血运重建的获益和安全性，并与单纯IMM进行比较。CREST-2设计为两项相关试验：一项比较颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）联合IMM与单纯IMM，另一项比较颈动脉内膜切除术（CEA）联合IMM与单纯IMM。纳入标准为：经超声标准（并有磁共振或计算机断层扫描血管造影支持）或侵入性血管造影定义颈内动脉狭窄至少70%，且过去180天内无同侧卒中/TIA病史。主要结局为随机化至44天内的卒中或死亡复合终点（反映围手术期危害）以及至4年的同侧卒中（反映晚期获益）。

自2014年起，CAS试验随机纳入1245例患者，CEA试验随机纳入1240例患者。在CAS试验中，IMM组发生28例主要结局事件，CAS组为15例。4年时，事件率IMM组为6%，CAS组为2.8%（绝对风险降低3.2%[95% CI，0.6%–5.9%]；P=0.02）。在CEA试验中，IMM组发生26例主要结局，CEA组为19例。4年事件率IMM组为5.3%，CEA联合IMM组为3.7%（绝对风险降低1.6%，P=0.24）。

在随机化后0至44天时间窗内，CAS组发生7例卒中和1例死亡，而IMM组无事件。在CEA试验中，同一时期内CEA组发生9例卒中、无死亡，IMM组发生3例卒中。

应当祝贺CREST-2研究者成功完成了如此雄心勃勃且重要的试验。有几个显著特点值得强调。第一，与较早比较CAS与CEA的ACS试验不同，CREST-2比较的是血运重建与药物治疗，从而回答了临床医生和患者在日常实践中处理偶然发现的颈动脉狭窄时最相关的问题。第二，创新的“一项设计内含两项试验”模式在单一试验框架内高效、同步地检验了两种血运重建策略，节省了序贯试验本会耗费的时间和成本。入选标准、IMM对照臂和试验程序的标准化使基线临床特征大体可比，并允许在两项试验之间进行总体比较。第三，与较早的大型ACS试验不同，CREST-2实施了全面的IMM执行策略。IMM策略包括主动的目标导向管理：低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）胆固醇（<70 mg/dL或1.8 mmol/L）、收缩压（<140 mmHg，2018年指南更新后下调至<130 mmHg）、糖化血红蛋白，以及指南推荐的血小板治疗。通过电话健康辅导、监测和患者反馈，额外强调生活方式措施（戒烟、缺乏体力活动和超重）。必要时免费提供药物，尽量减少药物治疗的经济障碍。第四，CREST-2成功应对了COVID大流行，该疫情给全球长期心血管预防试验带来了前所未有的挑战。

临床医生应如何解读CREST-2的发现并将其应用于日常实践？乍看之下，结果提示应优先选择CAS而非单纯药物治疗，而CEA不带来额外获益。然而，我们建议在广泛应用于临床实践之前，应谨慎解读CREST-2的发现。

第一，反映无症状颈动脉粥样硬化风险低于症状性病变，这些发现由少量结局事件驱动；CAS试验中主要结局的组间差异仅为13例事件，CEA试验中为7例。CREST-2作者在 tipping-point（临界点）分析中讨论了这一点。对于CAS试验，如果CAS组再多发生3例事件，或IMM组少发生4例事件，统计学显著性就会丧失。对于CEA试验，如果CEA组少发生7例事件，或IMM组多发生6例事件，CEA的获益就会达到统计学显著性。值得注意的是，在CAS试验中，最初随机分配至IMM的患者有17%接受了血运重建，主要为CAS。在CEA试验中，最初分配至IMM者有18%接受了血运重建，主要为CEA。这些从IMM转向CAS或CEA的交叉多数是因为出现了症状，尽管尚不清楚这些症状是否符合卒中或TIA标准，还是非特异性症状。这些交叉在意向性治疗（intention-to-treat，ITT）分析中已予考虑，但它们可能影响了IMM组观察到的事件率。

第二，对于早期卒中风险低的 asymptomatic 患者，颈动脉血运重建的围手术期风险是关键考虑因素。围手术期风险虽低，但并非可忽略，且高于IMM，这是考虑干预时的重要因素。在CREST-2中，CAS组围手术期发生7例卒中和1例死亡，而IMM组无事件。其中，除致死事件外，2例患者发生重大致残性卒中，相当于0.5%（3/616）的发生率。相比之下，CEA试验中CEA组发生9例围手术期卒中（无致残或致死），IMM组为3例。

第三，大多数结局为非致残性（CREST-2中定义为改良Rankin量表评分≤2）和非重大卒中（定义为美国国立卫生研究院卒中量表评分<6）。对卒中结局的影像学分析显示，中位梗死体积为1.5 mL。在两项比较中，IMM组94%至95%的患者完全无卒中，约99%的患者无致残性卒中，干预对致残性卒中未见明显获益，且早期围手术期风险不可忽略。我们认为这些因素是与患者讨论时的重要考虑，患者可能认为IMM策略并在出现症状时再行血运重建是合理的。我们注意到，尽管无统计学显著性，两个干预组中体积>5 cm³的卒中在数值上均高于单纯IMM组。

第四，这些发现对常规实践的可推广性可能存疑，因为常规实践中可能难以复制CREST-2中所见的低并发症率。在CREST-2中，外科医生和介入医生均为高手术量术者，依据认证精心遴选。所有术者均须符合严格的程序质量标准。在两个试验组中，这些经验丰富的术者成功实现了低于较早ACS试验的实际围手术期事件率。尽管对CREST-2所涉及的患者具有内部有效性，但专家术者的选择可能限制该试验在未经选择的临床环境中的外部有效性。观察到的低围手术期并发症率强调常规临床实践中需要类似的质量控制措施。目前尚不完全清楚，被认为符合某一试验组条件但拒绝随机化的患者是否被提供了参加另一试验组的机会，这使得不清楚是解剖学因素还是其他考虑导致专科医生倾向于为某一试验组而非同等为两组选择患者。

第五，尽管CREST-2对IMM采取了精心规划和系统化的方法，试验中仍难以达到目标。总体而言，仅约三分之二的患者达到了血压和LDL控制目标，积极吸烟者戒烟者相对较少，达到心脏代谢指标（糖化血红蛋白和体重指数）者仅约半数患者。更严格的目标（例如LDL<1.4 mmol/L）以及在CREST-2实施期间引入的新药（例如前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂）可能大幅改善与IMM相关的卒中率，并可能抵消试验中所见的小幅绝对获益。

CREST-2为临床医生和患者在面对严重ACS发现时提供了宝贵证据。然而，我们建议在根据结果广泛改变临床实践之前，应在未来试验中证实这些发现。基于现有证据并考虑患者偏好，我们建议实践中采取以下务实方法较为合理。我们建议 initially 考虑强化内科治疗联合生活方式优化（尤其是戒烟），并告知患者若发生TIA或卒中症状（可能性不大）应立即就医。在这种情况下，对于症状性疾病应考虑早期通过CEA或CAS进行血运重建。由于无症状狭窄进展与临床症状的出现相关，我们建议持续监测，若尽管强化内科治疗狭窄程度仍进展，则考虑CAS。

尽管需要进一步研究，影像生物标志物（如斑块内出血和磁共振成像上同侧远端沉默性脑梗死）与卒中风险相关，可能为早期血运重建的决策提供信息。例如，IMPROVE评分将磁共振成像检测到的斑块内出血与临床危险因素相结合，目前正在一项针对症状性颈动脉狭窄（30%–99%）的正在进行中的非劣效性试验中作为选择策略与指南指导的治疗进行比较（唯一标识符：NCT07556887）。经颈动脉血运重建（transcarotid artery revascularization，TCAR）是一项新兴技术，旨在提高围手术期安全性，在血管质量倡议（Vascular Quality Initiative，VQI）和血管植入物监测与结局网络（Vascular Implant Surveillance and Outcomes Network，VISION）等注册研究中，据报在症状性和无症状患者中与CEA或CAS相比安全有效。

Stroke

. 2026 Sep;57(9):2952-2955. doi: 10.1161/STROKEAHA.126.054415. Epub 2026 Jul 24.

Medical Treatment or Intervention for Asymptomatic Carotid Stenosis?: Interpreting CREST-2