阅读目录

一、问题提出与概念界定

二、保护伞通过困难的发生机制

三、保护伞通过困难的影响因素

四、保护伞产品特性与病变通过性

五、术前识别与风险评估

六、术中识别与判定

七、分层应对策略

八、止损标准与质量控制

九、临床决策要点

十、现有证据局限与研究方向

十一、结论

摘要

颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）中所称“保护伞”，通常是指远端滤器型栓塞保护装置（distal filter embolic protection device，DF-EPD）。该装置需要在尚未建立脑保护的情况下先跨越颈动脉狭窄，再于病变远端适宜血管段展开。因此，“保护伞通过狭窄困难”既是CAS的重要技术难点，也是潜在脑栓塞、血管夹层、痉挛及技术失败的高风险阶段。其发生并非仅取决于狭窄率，而是病变最小残余管腔、斑块钙化与形态、病变入口方向、颈内动脉迂曲、远端着陆区条件、主动脉弓及近端导引支撑、保护装置通过轮廓与头端过渡、导丝支撑和追踪性能，以及术者影像判读与风险容忍度共同作用的结果。目前国内外指南尚未形成统一的“保护伞通过困难”定义，也不存在经过外部验证的专用预测评分。临床应将其分解为导丝寻路困难、病变机械性跨越困难、输送导管跟进困难、远端着陆与展开困难、近端支撑不足以及因高栓塞风险主动停止跨越等不同表型。术前应通过主动脉弓至颅底的计算机体层血管成像、超声及数字减影血管造影，对最小管腔直径、病变长度、钙化弧度、颈总—颈内动脉夹角、迂曲程度及远端着陆区进行系统评估，并结合具体产品说明书选择保护策略。术中一旦出现反复停滞、导丝弓起、导引导管回退、器械响应不一致、突然硬阻力或血管形态改变，应立即停止强行推送，重新判断阻力层级和真实管腔位置。处理策略应依次包括优化投照与同轴性、增强近端支撑、合理更换保护装置、必要时进行最小限度的无保护预扩张，或改用近端阻断、血流反转及其他血管重建方式。无法安全建立远端保护时，不应将继续完成无保护经股CAS作为默认方案。本文围绕保护伞通过狭窄困难的概念边界、发生机制、主客观因素、产品特性相关性、术前识别参数、术中判定及分层应对策略进行系统总结，并提出供临床质控和研究使用的操作性分级框架。

关键词：颈动脉支架成形术；远端栓塞保护装置；保护伞；病变通过性；颈动脉狭窄；栓塞保护；介入技术

一、问题的提出

在CAS中，远端滤器型保护装置具有维持顺行血流、可连续观察颅内灌注以及多数患者能够耐受等优点，因而长期以来是经股动脉CAS最常用的脑保护方式之一。我国《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》提出，使用远端保护伞时，应选择最佳投照角度，测量病变长度及远近端血管直径，将指引导管置于病变近端相对平直的颈总动脉段，并在路径图下轻柔跨越病变后，于岩骨段以下的适宜颈内动脉段展开保护装置[1]。欧洲心血管和介入放射学会（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）操作规范同样强调，病变跨越应在路径图或影像融合引导下进行，保护装置应在球囊扩张和支架置入前于病变远端稳定展开[2]。

远端滤器的结构性局限在于：它必须先通过病变，才能开始发挥保护作用。从保护装置或导丝接触斑块入口，到滤器在远端完全展开之前，所有旋转、顶压、反复跨越、导管跟进和无保护预扩张均发生在尚未建立脑保护的阶段。因此，通过困难不只是“器械推送不顺畅”的技术问题，还意味着未保护操作时间延长、斑块扰动次数增加以及血管壁损伤风险上升。

现有指南主要讨论CAS的患者选择、脑保护原则及操作流程，对“保护伞通过狭窄困难”尚无统一定义、专门评分或公认的时间及尝试次数阈值。欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）、美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）指南均强调解剖选择、操作者经验及栓塞保护的重要性，但没有将“超过若干分钟”或“尝试若干次”规定为通过困难[3-5]。

值得重视的是，保护伞置入失败并非无临床后果。基于血管质量倡议数据库（Vascular Quality Initiative，VQI）的29 853例经股CAS分析显示，与成功置入滤器者相比，滤器置入失败后继续完成CAS者的住院期卒中或死亡率为5.8%比2.7%，卒中率为5.3%比1.8%；置入失败后的结局接近未尝试使用滤器者[6]。该结果虽属于观察性数据，不能完全排除困难解剖本身造成的混杂，但明确提示：滤器无法安全置入时，继续实施无保护CAS不应被视为中性的技术转换。

二、“保护伞通过狭窄困难”的概念及边界

（一）基本定义

本文所称“保护伞通过狭窄困难”，是指：

在导引导管或长鞘已经相对稳定地建立于颈总动脉、器械型号与血管尺寸基本匹配的条件下，预定远端滤器型栓塞保护装置经常规、轻柔、透视监视下操作，不能顺利跨越靶狭窄并到达符合相应产品说明书要求的远端着陆区；或者必须通过更换导丝或保护装置、重建导引支撑、特殊辅助技术、无保护预扩张或改变脑保护方式后方能继续手术。

该定义包含三个要素：

常规条件已经基本建立。若指引导管尚未稳定、系统内存在明显松弛或投照角度不能显示真实管腔，首先应归为操作准备不足，而非立即认定为病变本身难以通过。

困难发生在跨越病变至远端安全展开这一完整过程。保护伞尖端进入狭窄不等于成功；输送导管必须跟进，滤器还必须到达直径、长度和形态均适宜的远端血管段。

困难既可为机械性，也可为风险限制性。某些软斑块或附壁血栓在机械上可能能够通过，但反复跨越的栓塞代价过高，术者主动停止同样属于临床意义上的“不可安全通过”。

（二）与相邻概念的区别

1. 直接通过

在稳定支撑和适宜工作位下，保护装置一次连续操作或经少量方向微调，即跨越病变并在预定位置安全展开，无需更换器械、增强支撑或预扩张。

2. 通过困难

最终能够建立远端保护，但过程出现明显停滞、反复选入、导丝与输送导管不同步，或需采取额外辅助措施。

3. 通过失败

保护装置最终不能跨越病变，或虽跨越但不能在安全、符合说明书要求的远端血管段展开，因而放弃远端滤器策略。

4. 展开困难

保护装置已通过狭窄并到达远端，但因血管直径不匹配、严重弯曲、滤篮贴壁不良、系统位置不稳或滤器不能完全张开而无法安全部署。

5. 回收困难

滤器已成功展开并完成保护，但在回收过程中因支架变形、血管弯曲、滤器负荷过大、回收鞘不能通过支架或滤器与支架缠绕而受阻。其发生阶段和机制与初始通过困难不同，不应混为同一研究终点。

6. 导引通路建立困难

主要指髂股动脉、主动脉弓或颈总动脉选择困难，导致长鞘或指引导管不能稳定就位。它可以成为保护伞通过困难的上游原因，但并非狭窄局部本身的通过困难。

（三）不宜以单一时间或次数定义

目前没有指南规定“超过5 min”或“尝试3次”即为保护伞通过困难。操作时间受主动脉弓类型、导管交换方式、造影频率、器械准备和操作者习惯影响；所谓“一次尝试”也缺乏统一定义。将固定次数作为继续操作的许可，反而可能诱导术者在已经出现危险阻力时完成“规定次数”。

临床研究可预先设定经过伦理和专家论证的操作性阈值，但应同时记录困难发生的具体类型及额外措施，不能只记录“是”或“否”。

三、保护伞跨越狭窄的力学基础

保护装置能否前进，本质上取决于传递到器械远端的有效轴向推力，能否克服病变入口阻力、器械与管腔间摩擦、弯曲变形阻力和输送系统自身屈曲趋势，同时又不超过血管壁与斑块所能安全承受的力量。

可用概念性关系表示为：

远端有效推力＝术者施加推力－主动脉弓和导管系统中的力学损耗－器械屈曲或回退造成的损耗。

成功跨越需要满足：

病变通过所需阻力＜远端有效推力＜造成斑块破裂、夹层或穿孔的损伤阈值。

该表达仅用于理解机制，并非可直接测量的临床公式。

（一）病变入口效应

保护装置由细导丝或头端逐渐过渡到直径较大的输送节段。若病变入口规则、与血管长轴同向且过渡平滑，器械可将轴向推力转化为前进运动；若入口呈针尖样、偏心裂隙样或被结节状钙化占据，器械容易在斑块肩部发生“顶住”“挂住”或向管壁偏移。

（二）台阶效应

导丝已通过而输送导管不能跟进，是最典型的通过困难表型之一。原因在于导丝与输送导管或收拢滤器之间存在直径增加。即使产品标称通过轮廓较小，若头端锥形过渡短、突然增粗或与导丝不同轴，也可能形成明显台阶。

（三）弯曲与屈曲效应

在锐角颈内动脉开口或连续迂曲中，推送力的一部分用于拉直血管和弯曲器械。当近端支撑不足时，输送系统可能在颈总动脉或主动脉弓内弓起，或使指引导管向近端回退。此时继续增加手部推力并不能有效增加远端前进力，反而可能导致导管突然弹跳、保护装置骤然前冲。

（四）摩擦与接触长度效应

长段狭窄、弥漫性病变以及狭窄后连续弯曲可增加器械与血管壁接触长度。实际阻力因此不仅由最窄点决定，还与病变长度、表面粗糙度、钙化形态及器械表面涂层相关。

（五）血管“拉直—再折角”效应

较强支撑导丝可能拉直颈内动脉近端，但同时将弯曲转移至病变远端，形成新的锐角。表现为导丝已经稳定进入远端，而输送导管在新形成的折角处不能跟进。由此可见，导丝越硬并不等同于通过性必然越好。

四、保护伞通过困难的客观因素

早期CAS技术研究已将复杂主动脉弓、困难入路、颈内动脉迂曲、高度狭窄和环周钙化列为主要技术挑战[7]。EVA-3S试验及系统评价还显示，较大的颈总—颈内动脉成角和较长病变与围术期卒中或死亡风险增加有关[8]。需要强调，这些研究主要评价总体技术难度或临床结局，而非专门预测保护伞通过失败，因此相关数值只能作为风险信号，不能直接视为保护伞通过阈值。

（一）狭窄程度与最小残余管腔

1. 狭窄率

北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）狭窄率反映病变严重程度，但其对保护装置通过性的解释能力有限。两个同为90%狭窄的病变，若一个为柔软、同心性短狭窄，另一个为偏心性环周钙化，实际通过难度可能完全不同。

2. 最小残余管腔直径

最小残余管腔直径比百分比狭窄更直接地反映器械通道。应在与血管轴线垂直的重建平面及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）最佳工作位测量，而不宜仅依赖轴位图像。

当最小管腔接近保护装置标称通过外径时，微小测量误差、斑块不规则和器械偏心均可能决定能否通过。计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）在重度钙化时可能因钙化晕染效应低估真实管腔，因此不能仅根据一个CTA毫米值作机械性结论。

3. 近闭塞

伴远端颈内动脉塌陷的近闭塞，不仅病变入口极细，而且远端血管直径和滤器着陆条件可能发生改变。此时传统NASCET百分比计算可能失去常规意义，必须重点评价真实通道、远端管径、血流延迟及侧支循环。

（二）病变长度与连续性

长病变增加输送系统与病变接触距离，放大摩擦及斑块扰动。病变跨越后若远端仍为弥漫性粥样硬化，则保护伞可能没有安全着陆段。

EVA-3S系统评价中，病变长度超过10 mm与围术期不良结局增加相关，但该数值不能被直接解释为“超过10 mm即会发生保护伞通过困难”[8]。临床应将病变长度作为连续变量，并结合最窄点位置、钙化范围及病变远端弯曲综合判断。

尤其不利的形态包括：

长段连续重度狭窄；

串联性颈总动脉和颈内动脉病变；

最窄点位于长病变远端；

病变远端直接进入弯曲或岩骨段；

狭窄段内存在多个偏心台阶。

（三）钙化程度、分布与形态

钙化对通过性的影响来自三方面：

压缩有效管腔；

降低病变顺应性，使其不能在器械通过时产生轻微变形；

形成坚硬、锐利或不规则的器械阻挡面。

评价钙化不应只写“有”或“无”，而应记录：

最大钙化弧度；

钙化厚度；

钙化长度；

是否环周；

是否呈结节状突入管腔；

是否位于病变入口和最小管腔处；

是否与血管急弯重叠。

临床研究或质控中可将钙化弧度大于或等于180°作为重度钙化的实用预警标志，将大于270°或近环周钙化列为极高风险形态，但这属于影像学分层方法，并不是所有指南或产品通用的保护伞通过禁忌阈值。

（四）斑块成分与表面形态

斑块因素应区分“机械阻力”和“栓塞风险”。

1. 机械阻力型

主要包括：

致密纤维化斑块；

大块或结节状钙化；

偏心斑块形成裂隙样通道；

斑块肩部突出；

病变入口台阶明显。

2. 风险限制型

主要包括：

溃疡性斑块；

脂质核心丰富；

斑块内出血；

活动性或游离血栓；

表面极度不规则；

超声可见活动性斑块成分。

这些病变未必在机械上完全不能跨越，但导丝和输送系统在无保护状态下反复接触可能产生较多栓子。部分器械说明书明确将管腔内血栓、严重迂曲、缺乏无病变着陆段或不能安全跨越列为禁忌或不适宜条件。(艾伯特)

（五）病变入口及颈动脉分叉角度

颈内动脉（internal carotid artery，ICA）开口方向决定器械是否能够与真实管腔同轴。高风险形态包括：

ICA开口与颈总动脉（common carotid artery，CCA）主轴形成锐角；

ICA入口向后或向内，正位投照下与颈外动脉重叠；

偏心斑块将真实入口推向非预期方向；

颈外动脉走行更接近CCA延长线，导致导丝反复误入；

狭窄入口位于弯曲外侧。

EVA-3S分析中，CCA—ICA成角达到或超过60°与围术期卒中或死亡增加相关[8]。该角度是总体风险信号，不是经过验证的保护伞通过临界值，而且不同研究对夹角的绘制方式并不完全一致。因此，临床记录必须说明测量方法。

（六）狭窄远端ICA迂曲

保护伞跨过狭窄后，还必须到达远端相对正常的血管段。下列形态可导致导丝虽能通过、输送导管却不能跟进，或到达后无法展开：

狭窄远端立即出现小半径弯曲；

S形连续弯曲；

明显扭结或盘曲；

病变位于两个弯曲之间；

可用直段过短；

病变位置较高，接近岩骨段；

远端血管直径低于或高于滤器适用范围。

（七）远端着陆区不合格

远端着陆区至少应满足：

血管直径位于产品标示适用范围；

有足够长度容纳滤器；

滤器展开段无明显狭窄或弥漫性病变；

不位于急弯顶点；

滤篮能充分贴壁；

与支架远端及岩骨段之间保留安全距离。

“能跨越病变但没有位置展开”在狭义上属于部署困难，但从保护策略可行性的角度，应在术前即归入远端保护不可安全实施。Emboshield NAV6说明书明确将无无病变血管段或远端直段不足列为禁忌条件。

（八）主动脉弓与近端通路

复杂主动脉弓通过削弱近端支撑，间接导致保护伞无法前进。主要因素包括：

Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓；

牛型弓或其他弓上分支变异；

主动脉弓延长、钙化或大量粥样斑块；

左颈总动脉开口锐角；

头臂干或颈总动脉迂曲；

髂股动脉狭窄、钙化或迂曲；

颈总动脉近端串联病变。

当远端保护装置遇到阻力时，近端系统可能先发生：

指引导管向主动脉回退；

长鞘从CCA脱出；

导管在弓部弓起；

导丝和输送导管形成大弯；

手部推力被导管变形吸收。

此时问题表面上表现为“保护伞过不去”，本质上可能是推送力没有有效传至病变处。

（九）导引系统支撑和同轴性

支撑不良的客观表现包括：

导管尖端与CCA轴线不一致；

保护装置推送时导管同步回退；

去除系统松弛后仍不能形成一对一响应；

导丝前进而输送系统不前进；

透视下可见近端导管弓起；

指引导管尖端反复顶压病变近端或分叉。

（十）术中动态变化

最初并不严重的通过困难，可因反复操作逐渐恶化。相关机制包括：

导丝诱发ICA痉挛；

内膜损伤和医源性夹层；

斑块破裂后局部血栓形成；

导丝进入斑块裂隙或假腔；

保护装置头端或输送导管轻度变形；

造影或导管操作使血管几何形态改变。

若阻力较初次操作明显增加，应首先排除新发血管损伤，而不是将其解释为病变原有硬度。

五、主观和术者依赖性因素

（一）术前影像判读能力

同一病变是否被认定为适合远端滤器，取决于术者能否识别：

近闭塞与单纯重度狭窄；

真实管腔入口方向；

钙化是否环周或突入管腔；

病变远端是否有足够着陆区；

迂曲是否会在导丝拉直后形成新折角；

斑块是否伴血栓或高栓塞风险特征；

主动脉弓是否能支持稳定导引系统。

仅观察颈动脉局部而未评价主动脉弓至颅底全程，会低估近端支撑和远端部署问题。

（二）器械选择经验

保护装置的选择不能仅依据术者熟悉的品牌。需要同时匹配：

最小管腔和通过轮廓；

病变入口角度；

导丝操控和支撑需求；

收拢滤器硬性节段长度；

远端血管直径；

着陆区长度；

指引导管或长鞘内径；

后续球囊、支架与回收系统兼容性。

熟悉某一器械可提高操作流畅度，但不能补偿其与解剖不匹配。

（三）导丝尖端塑形和操控

理想的导丝头端塑形应：

与ICA入口方向相符；

尽量减少在斑块表面反复扫动；

能够通过多角度透视确认自由活动；

避免持续顶住同一钙化肩部；

以小幅、可控旋转寻找真实管腔。

过度大幅旋转、持续顶推或在位置不明时增加支撑，可能将寻路困难转化为夹层或穿孔。

（四）近端支撑建立技术

保护伞通过能力在很大程度上取决于术者能否：

选择合适导管形态；

建立同轴系统；

调整长鞘深度；

消除导管和导丝松弛；

防止指引导管随推送回退；

在不顶压斑块的前提下获得足够近端支撑。

同一保护装置在稳定长鞘内可能顺利通过，在浅置、不同轴的导引导管内则可能完全无法跟进。

（五）阻力感知与风险判断

器械通过时一定程度的摩擦并不罕见，但“正常摩擦”与“危险阻力”的界限具有术者依赖性。危险阻力通常表现为：

阻力突然出现而非逐渐增加；

保护装置与手部动作不呈一对一响应；

导丝尖端或血管形态改变；

近端系统明显弓起；

松手后器械回弹；

回撤也出现异常阻力；

伴造影剂滞留、管腔不规则或远端血流减慢。

多种产品说明书明确要求，遇到显著阻力时不得强行推进，应在透视下确定原因并采取补救措施。(艾伯特)

（六）对无保护预扩张的态度

一部分术者为避免无保护扩张，会长时间反复尝试滤器；另一部分术者可能较早使用小球囊预扩张。两种极端均可能增加风险。

正确决策不应围绕“是否一定要让当前保护伞通过”，而应判断：

继续跨越造成的栓塞风险；

无保护预扩张的栓塞和夹层风险；

能否改用近端保护；

是否有更适合的器械；

是否应终止当前方案。

（七）停止时机和风险容忍度

经验丰富不等于尝试次数更多。真正成熟的操作往往表现为更早识别无效推送、更快区分支撑问题与病变问题，并在出现危险信号前转换策略。

因此，保护伞“通过失败”不能简单等同于术者技术不足；在部分病例中，及时放弃远端保护是风险控制正确的表现。

（八）团队与环境因素

包括：

助手能否稳定固定导引系统；

影像质量和路径图准确性；

术中患者移动；

备用器械是否齐全；

神经功能监测是否连续；

团队对转换近端保护或外科救援是否熟悉；

时间、造影剂剂量和辐射压力。

这些因素不改变病变解剖，却会影响困难的发生及处理结果。

六、不同保护伞类型的通过性及其与产品特性的关系

远端滤器不能仅按品牌比较，而应先按导丝—滤器—输送系统的结构关系分类。

（一）滤器与工作导丝一体式系统

代表性产品包括FilterWire EZ和ANGIOGUARD RX。收拢滤器、工作导丝及输送结构作为相对一体化的系统跨越病变。

潜在优势：

轴向推力传递较直接；

操作步骤相对简洁；

通过后可直接作为后续器械工作导丝；

不需要先以另一根导丝建立通道。

潜在局限：

最初跨越病变的并非单纯0.014英寸导丝，而是包含收拢滤器和过渡节段的系统；

滤器所在节段比普通导丝粗且相对刚硬；

在锐角入口、狭窄后急弯或连续迂曲中，整体跟踪性能可能受限；

导丝旋转和前后移动可能更多地传递到滤器节段。

（二）专用导丝与滤器相对独立运动系统

代表性产品为Emboshield NAV6。其BareWire专用滤器输送导丝能够在一定范围内相对滤器自由旋转和前进，并提供不同支撑等级。

潜在优势：

可先利用较细的导丝部分选入真实管腔；

导丝操作不完全同步传递给滤器；

可以根据解剖选择不同支撑等级；

滤器展开后导丝仍可相对运动，减少滤器被后续器械牵拉。

潜在局限：

只能使用指定BareWire系统；

导丝通过并不保证滤器输送导管能够跟进；

仍需要符合要求的远端直段和着陆区；

环周钙化和极细残余管腔仍可阻挡输送系统。

Emboshield NAV6小规格的标称通过轮廓为2.8 F，适用于约2.5～4.8 mm的着陆血管；大规格通过轮廓为3.2 F，适用于约4.0～7.0 mm的着陆血管。其0.014英寸BareWire具有不同支撑等级，但产品明确禁止在显著阻力下强行推进。

（三）“导丝任选、滤器后送”型系统

代表性产品为SpiderFX。该装置可沿兼容的0.014或0.018英寸导丝输送，允许术者先用适合病变的导丝建立通道。

潜在优势：

寻路阶段可使用术者熟悉的导丝；

可根据锐角、迂曲及支撑要求选择导丝；

普通导丝先通过后，再输送滤器；

对偏心入口和复杂弯曲具有较大策略自由度。

潜在局限：

导丝成功通过后，滤器输送导管仍必须跨越病变；

不能消除“导丝通过、导管不能跟进”；

亲水导丝或较硬导丝本身可能增加进入假腔、远端损伤或斑块扰动风险；

导丝选择自由度越高，对术者经验要求也越高。

SpiderFX官方资料显示，其可沿0.014或0.018英寸自选导丝输送，捕获导丝可相对滤器旋转和纵向移动，颈动脉滤篮放置处标示血管直径范围为3.0～7.0 mm。

（四）代表性产品特性比较

屏幕截图_20-10-2026_151743_mp.weixin.qq.com.jpeg

上述参数来自相应厂商公开资料或注册文件。FilterWire EZ官方标示通过轮廓为3.2 F、着陆区3.5～5.5 mm；ANGIOGUARD RX最低通过轮廓约3.2 F并提供中等及加强支撑导丝；SpiderFX允许0.014或0.018英寸导丝选择；Emboshield NAV6小、大规格通过轮廓分别约2.8 F和3.2 F。

（五）影响通过性的核心产品参数

1. 收拢状态下的通过轮廓

通过轮廓越小，理论上越容易通过极细管腔，但它不是唯一决定因素。标称外径是理想状态下的静态尺寸，真实病变中还受偏心、钙化、器械弯曲及入口台阶影响。

不能仅根据0.1～0.2 mm的标称差异，推断某产品在所有病变中具有临床优势。

2. 头端锥形过渡

平滑、渐进的头端过渡可以将导丝通过形成的细通道逐渐扩大，减少在斑块肩部“挂住”。头端过短、过软或突然增粗均可能降低实际通过性。

FilterWire EZ采用3.2 F通过轮廓、锥形鼻锥和硅涂层头端，产品设计目标包括促进病变跨越；但其实际优势仍取决于管径和血管几何形态。

3. 导丝支撑力

柔软导丝有利于安全选入和适应弯曲，但输送导管跟进能力较弱；

加强支撑导丝有利于轴向推送，但可能拉直血管、顶压弯曲外侧或损伤远端ICA；

最佳选择是满足输送需要的最低必要支撑，而不是单纯追求最硬导丝。

4. 扭矩传递和头端可塑性

偏心入口和锐角病变更依赖导丝方向控制。扭矩传递不足会造成近端旋转而远端无响应；传递过强且操作幅度过大，则可能使导丝在斑块表面反复扫动。

5. 输送导管柔顺性与抗折性

理想输送导管既要沿弯曲血管跟踪，又不能在遇到阻力时屈曲。过软会“堆积”，过硬会顶直血管和增加壁面应力。

6. 收拢滤器硬性节段长度

硬性节段越长，跨越连续弯曲越困难；但过短或过软可能降低推送稳定性。滤器长度主要影响弯曲适应和着陆区需求，并不等同于最小通过轮廓。

7. 表面涂层

低摩擦涂层可降低输送阻力，但亲水性越强，越容易在阻力突然解除时前冲。涂层只能降低摩擦，不能克服钙化造成的固定机械阻挡。

8. 滤孔大小和滤篮材料

滤孔直径、滤网材料和贴壁结构主要影响滤器展开后的微栓子捕获、血流阻力、滤器堵塞及慢血流风险，对最初跨越狭窄的直接影响通常小于通过轮廓、头端过渡和导丝结构。不能以“滤孔更小”推断“通过性更好”。

9. 远端适用血管直径

该参数决定滤器通过后能否安全贴壁展开，而不是最窄病变能否跨越。适用直径范围较宽不代表通过轮廓一定更小。

（六）产品选择矩阵

下表中的“首选”和“次选”是以病变通过机制、产品标称通过轮廓、导丝结构、远端适用管径和着陆区特点为依据的条件性推荐，并不代表某产品已经在随机头对头研究中被证实具有更低卒中率或更高技术成功率。

当表中建议为“无远端保护伞推荐”时，意味着该解剖或斑块条件的核心风险不能通过更换远端滤器品牌解决，应优先考虑近端保护、血流反转、经颈动脉血运重建或颈动脉内膜切除术。

屏幕截图_20-10-2026_151841_mp.weixin.qq.com.jpeg

产品矩阵的具体使用原则

Emboshield NAV6 Small的优先场景

主要是最小通道较细、远端着陆管径约2.5～4.8 mm、病变相对平直且远端存在足够直段的病例。其2.8 F通过轮廓是上述代表性产品中较低者，但并不能克服固定性钙化阻挡，也不能用于远端无直段的病例。

FilterWire EZ的优先场景

主要是短段或长段但轴线较平顺、非重度钙化、远端着陆管径3.5～5.5 mm的病例。其3.2 F通过轮廓、锥形鼻锥和硅涂层头端有利于病变跨越，预装快速交换结构也便于标准化操作。

ANGIOGUARD RX的优先场景

主要是远端着陆区相对有限、着陆管径范围较大、需要在中等和加强支撑之间进行选择，且血管不属于严重连续迂曲的病例。其短滤篮和3.0～7.5 mm适用范围有利于远端管径及着陆空间的个体化匹配。

SpiderFX的优先场景

主要是偏心入口、ICA开口锐角、复杂迂曲或需要先用特定0.014或0.018英寸导丝寻找真实管腔的病例。其优势是导丝策略自由度，而非必然具有最低输送外径；导丝成功通过后，SpiderFX输送导管仍可能在狭窄处受阻。

无远端滤器推荐的场景

包括活动性血栓、高度不稳定斑块、无无病变着陆段、严重连续迂曲、固定性大型钙化结节及只有强推才能通过的病变。此时优先考虑Mo.Ma Ultra等近端保护系统、血流反转、TCAR或CEA，而非继续轮换不同远端滤器。Mo.Ma Ultra可在跨越病变前通过CCA和ECA双球囊阻断建立近端保护，但要求CCA参考直径约5～13 mm、ECA约3～6 mm，并需患者能够耐受血流阻断。

（七）不能形成固定的产品通过性排名

目前缺乏以“保护伞跨越成功率”为主要终点、在相同病变复杂度下比较多种现代保护装置的大型随机试验。不同产品研究还受到器械年代、术者学习曲线、病变选择和厂商系统配套的影响。

因此，较合理的表达是：

针尖样直线病变更重视低轮廓和平滑鼻锥；

偏心入口和复杂角度更重视导丝寻路能力；

长段或钙化病变更重视轴向支撑及抗折性；

连续迂曲更重视短硬性节段和柔顺跟踪；

远端管径特殊时首先服从产品适用范围；

无合格着陆区时，不存在所谓“最适合通过的保护伞”。

七、术前识别：影像流程与参数指标

（一）推荐的影像评估范围

术前CTA宜覆盖主动脉弓至颅底，而非仅扫描颈动脉分叉。CIRSE规范强调术前影像应评价主动脉弓、颈动脉走行、狭窄、串联病变及颅内循环[2]。(PMC)

建议综合使用：

颈动脉双功能超声；

主动脉弓至颅底CTA；

必要时磁共振血管成像；

高风险斑块的磁共振斑块成像；

术中多角度DSA及路径图。

（二）建议测量的核心参数

1. NASCET狭窄率

用于病变严重程度描述，但不能单独预测保护伞通过性。近闭塞应单独分类。

2. 最小管腔直径

应记录毫米值、测量方法和影像模态。重度钙化时同时参考DSA，防止CTA钙化晕染造成误判。

3. 器械—管腔比例

为便于术前机械风险讨论，可定义一个尚未经验证的探索性指标：

器械—管腔比例＝保护装置最大标称通过外径／病变最小残余管腔直径。

解释原则：

比值明显小于1：存在理论通过空间，但仍受偏心、角度和钙化影响；

比值接近1：进入高机械阻力区，应高度警惕测量误差和病变不规则；

比值大于1：直接通过在几何上明显不利，但软斑块可能发生变形，影像测量也可能低估管腔。

该指标仅适合作为术前讨论和研究变量，不能作为强行通过或必须预扩张的依据。

4. 病变长度

记录从近端相对正常段至远端相对正常段的总长度，并注明最小管腔位于近端、中部或远端。

5. 钙化参数

建议记录：

最大周向弧度；

最大厚度；

钙化长度；

是否结节状；

是否突入管腔；

是否位于病变入口；

是否与急弯重叠。

6. 病变入口角和CCA—ICA转向角

在标准化中心线重建或明确规定的DSA工作位测量，并注明角度定义。大于或等于60°可作为高风险信号之一，但不是专门的保护伞通过临界值[8]。

7. 迂曲参数

目前没有统一的保护伞通过专用迂曲评分。可记录：

弯曲数量；

最小弯曲角；

最小曲率半径；

是否存在S形、扭结或盘曲；

急弯与病变及着陆区的距离；

导丝拉直后可能形成的新折角。

8. 远端着陆区

必须按具体产品IFU记录：

远端参考直径；

可用直段长度；

距病变远端的距离；

距岩骨段的距离；

是否存在弥漫性病变；

是否有主要急弯；

是否存在串联狭窄。

9. 近端支撑参数

包括：

主动脉弓类型；

目标颈总动脉开口高度和角度；

弓部钙化与斑块；

CCA近端迂曲；

导引导管预计停留位置；

股髂入路条件；

是否需长鞘、同轴技术或其他入路。

（三）保护伞通过困难的五类高风险表型

1. 通道不足型

特征包括近闭塞、线样残余管腔、最小管腔接近器械通过轮廓、针尖样入口和固定性钙化。

2. 角度—迂曲型

特征包括ICA锐角开口、偏心入口、病变远端急弯、S形连续弯曲及短着陆区。

3. 近端支撑不足型

特征包括Ⅲ型弓、复杂弓上分支、CCA开口锐角、长鞘不能稳定及推送时导引系统预计回退。

4. 着陆区不合格型

特征包括远端血管过细或过粗、缺乏足够直段、弥漫性病变或紧邻岩骨段。

5. 高栓塞风险型

特征包括活动性血栓、明显溃疡、脂质丰富斑块、斑块内出血和表面高度不规则。其困难主要不是推不动，而是不能安全反复通过。

（四）术前红色预警征象

以下任一情况均应在术前讨论替代保护方式，而非进入手术后再被动处理：

近闭塞伴极细通道；

最小管腔与保护装置通过轮廓基本相当；

病变入口存在突入管腔的钙化结节；

环周或近环周钙化；

狭窄远端立即进入急弯；

无符合IFU的远端着陆区；

管腔内血栓或高度不稳定斑块；

预计导引系统无法稳定同轴；

术前已判断必须无保护扩张才能建立远端保护。

（五）术前影像评估表

下表用于术前讨论、手术计划和质量控制。表中“风险信号”分为三类：产品IFU规定的尺寸或解剖边界、既往研究提示的不良解剖因素，以及尚未经统一验证但具有机械合理性的实用指标。不能将任一单项机械化地视为绝对禁忌或保护伞通过失败的确定阈值。

屏幕截图_20-10-2026_152153_mp.weixin.qq.com.jpeg

建议形成术前结论性描述：

该病变属于“通道不足型、角度—迂曲型、近端支撑不足型、远端着陆区不合格型或高栓塞风险型”中的一种或多种；拟用保护装置的通过轮廓为×× mm，最小管腔为×× mm，拟着陆区直径为×× mm、可用直段为×× mm；预计直接通过可能性为高、中或低，并已准备相应的替代保护策略。

八、术中如何判定已经出现保护伞通过困难

（一）导丝寻路困难

表现为：

导丝反复停留于病变近端肩部；

导丝反复进入颈外动脉；

导丝尖端不能自由旋转或前进；

不同工作位下不能确认导丝位于真实管腔；

导丝进入斑块裂隙或呈异常贴壁走行；

导丝出现弓形变形并回弹。

（二）病变机械性跨越困难

表现为：

保护装置头端始终停在同一狭窄入口；

小幅回撤和方向调整后仍在同一点受阻；

透视下可见鼻锥或输送段顶住钙化肩部；

需要明显超过常规的推力才能产生微小前进；

松手后器械向近端回弹。

（三）“导丝通过、输送系统不跟进”

这是最常见、最有诊断价值的表型之一：

导丝已进入远端ICA；

导丝远端位置稳定且可确认在真腔；

收拢滤器或输送导管停于最窄点；

增加推力时近端导管弓起或指引导管回退；

输送系统不能沿导丝保持同轴。

需要进一步区分是病变外径不足、头端台阶、远端弯曲，还是近端支撑不足。

（四）远端着陆或展开困难

表现为：

滤器已跨越狭窄，但远端无足够直段；

到达预定位置后滤篮不能完全展开；

滤器明显偏心或贴壁不全；

滤器位于急弯顶点；

展开后位置不稳或随导丝移动；

血管直径与滤器型号不匹配。

（五）近端支撑不足

表现为：

保护装置推送时长鞘或指引导管同步后退；

导管从CCA脱出；

导管在主动脉弓内形成大弯；

近端操作幅度与远端移动明显不一致；

去除松弛后仍不能形成稳定轴向推力。

（六）危险阻力及血管损伤信号

下列情况应停止当前操作：

阻力突然增大；

导丝尖端位置或形态突然变化；

血管被异常拉直或出现新折角；

新发管腔不规则、双腔征或线性充盈缺损；

局部造影剂滞留或外渗；

远端显影延迟；

持续或进行性血管痉挛；

新发神经功能异常；

保护装置发生拉长、缩短、折曲或响应异常。

（七）普通摩擦与危险阻力的区别

屏幕截图_20-10-2026_15228_mp.weixin.qq.com.jpeg

九、应对策略：基于困难表型的分层处理

（一）第一原则：停止强行推进

一旦保护装置在同一点反复受阻，不应继续单纯增加推力。多种产品安全信息明确要求，遇到显著阻力时应在透视下确定原因，避免在阻力下旋转或推进导丝及输送系统。(艾伯特)

操作要点包括：

保持导丝和导管位置稳定；

避免快速回撤导致器械弹跳或滤器意外展开；

检查导丝尖端是否自由；

观察指引导管是否回退；

重新进行低剂量、多角度造影；

排除痉挛、夹层、血栓和假腔。

（二）明确困难发生在哪一层级

建议按下列顺序提问：

导丝是否进入ICA真实管腔？

导丝是否真正跨越最窄点？

保护装置头端卡在何处？

是输送系统外径或台阶问题，还是远端弯曲问题？

推送时近端导引系统是否后退？

即使通过，远端是否有合格着陆区？

是否已经出现血管损伤？

继续尝试的栓塞代价是否可接受？

只有明确层级后，才能选择相应补救措施。

（三）优化投照角度和真实管腔显示

对入口方向不清或分叉重叠者，应：

调整斜位、侧位或复合角度；

使ICA与颈外动脉分离；

将最窄通道展开显示；

重新建立路径图；

必要时进行小剂量选择性造影；

根据新工作位重新塑形导丝头端。

（四）消除系统松弛并恢复同轴性

在确认无夹层或其他损伤后，可：

轻柔回撤并重新排列系统；

去除导丝和输送系统在弓部及CCA内的冗余；

调整指引导管或长鞘深度；

使导管尖端与CCA—ICA轴线一致；

防止导管尖端直接顶压斑块；

必要时更换支撑更稳定的导引系统。

增强支撑的目的，是提高远端有效推力，而不是使术者能够施加更大的危险性总推力。

（五）调整导丝策略

适用于寻路困难、入口偏心或支撑不足，但必须确认不存在血栓和夹层。

可能措施包括：

重新塑形导丝头端；

选择更柔软的头端以寻找真实管腔；

在导丝任选型系统中改用更适合的亲水或可控导丝；

在确认真腔后，再考虑提高导丝支撑；

避免将导丝尖端置于远端小分支或急弯顶点。

较硬导丝不应作为所有困难病例的第一反应，因为其可能将血管拉直并在病变远端形成更不利折角。

（六）更换保护装置

更换器械应针对失败机制，而不是无目的轮换品牌。

1. 狭窄入口外径不足

优先考虑Emboshield NAV6 Small；若远端管径符合3.5～5.5 mm，可考虑FilterWire EZ；如入口偏心，应转向SpiderFX，而不是仅比较外径。

2. ICA入口锐角或偏心

优先考虑SpiderFX，其次为Emboshield NAV6；不宜直接用最高支撑等级的ANGIOGUARD RX替代方向控制。

3. 近端支撑不足

可考虑ANGIOGUARD RX Extra Support或Emboshield NAV6 Support BareWire，但前提是导引导管和长鞘已经稳定同轴。

4. 远端血管管径特殊

2.5～3.0 mm：优先Emboshield NAV6 Small；

3.0～3.5 mm：优先Emboshield NAV6或SpiderFX、ANGIOGUARD RX相应规格；

3.5～5.5 mm：FilterWire EZ、Emboshield NAV6、SpiderFX或ANGIOGUARD RX均可根据解剖选择；

5.5～7.0 mm：优先Emboshield NAV6 Large、ANGIOGUARD RX或SpiderFX；

7.0～7.5 mm：仅ANGIOGUARD RX的标示范围可能覆盖；

超过7.5 mm：上述远端滤器均不应勉强使用。

（七）辅助导丝技术

CIRSE操作规范提出，在部分迂曲或重度狭窄病例中，辅助导丝可用于改善血管走行或增加系统支撑[2]。但辅助导丝本身也需要跨越或接触病变，可能增加斑块扰动、血管拉直和缠绕风险，只应由熟悉该技术的团队在严密透视下实施。

使用辅助导丝前应确认：

两根导丝均位于真实管腔；

不存在管腔内血栓；

不会使滤器输送系统与导丝缠绕；

血管拉直后未形成新的远端折角；

具有明确撤出顺序。

（八）最小限度无保护预扩张

对于极重度狭窄，CIRSE规范指出，部分病例可能需要使用2～4 mm短球囊进行预扩张，以允许栓塞保护装置或支架通过[2]。这不是常规步骤，而是在远端保护尚未建立时进行的救援措施。

1. 可能考虑的条件

已明确导丝位于真实管腔；

机械障碍主要为极细固定狭窄；

没有活动性血栓；

没有新发夹层或持续痉挛；

已评估近端保护等替代方案；

团队具备神经并发症和急诊救援能力。

2. 操作原则

使用能够建立通道的最小球囊；

选择短球囊；

仅覆盖最关键狭窄段；

采用最低必要压力；

不追求一次获得理想残余狭窄；

避免反复、高压或长时间扩张；

扩张后立即评估血流、夹层及神经状态；

尽快建立脑保护。

3. 不宜进行的情况

活动性或游离血栓；

高度不稳定软斑块；

真实管腔位置不确定；

明显夹层；

远端无合格着陆区；

即使扩张也无法获得稳定近端支撑。

（九）改用近端保护或血流反转

近端保护的核心优势是可以在导丝和器械跨越病变之前建立脑保护。对于以下情况尤其具有逻辑优势：

近闭塞或极细通道；

不稳定斑块或血栓负荷较高；

环周重度钙化；

病变入口和远端均明显迂曲；

远端滤器无合格着陆区；

远端滤器反复通过失败；

继续无保护操作风险不可接受。

如选择Mo.Ma Ultra近端脑保护装置，其双球囊系统分别阻断CCA和ECA，可在病变跨越前建立血流停滞和抽吸保护；官方标示的参考管径为CCA约5～13 mm、ECA约3～6 mm。(美敦力)

近端保护同样有自身要求，包括：

颈总动脉和颈外动脉解剖适宜；

侧支循环能够耐受阻断或反流；

团队熟悉阻断、抽吸和血流反转技术；

具备相应导管、鞘和监测条件。

（十）终止当前方案并选择其他血管重建方式

出现以下情况时，应优先考虑终止远端滤器CAS方案：

无法确认真实管腔；

导引系统反复脱位；

保护装置在同一点持续受阻；

出现新发夹层、造影剂外渗或血流减慢；

出现持续严重痉挛；

患者出现新发神经症状；

器械发生变形或损伤；

远端无符合IFU的着陆区；

只有强行推送才能继续；

无保护预扩张风险明显超过获益。

后续选择可包括：

改用近端保护；

改变血管入路；

采用经颈动脉血运重建（transcarotid artery revascularization，TCAR）及血流反转技术；

终止本次手术并重新评估；

选择颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）；

转诊至具备相应器械和救援能力的中心。

VQI研究提示，滤器无法安全放置时，应考虑其他颈动脉血运重建路径，而不是默认继续无保护经股CAS。

（十一）术中处理流程图

十、建议的术中止损标准

目前没有统一指南阈值，以下标准属于基于指南原则、器械安全信息和介入力学的综合建议。出现任一项时，不应继续重复使用相同方式强行跨越：

导丝是否位于真实管腔无法确认；

导丝尖端失去自由活动；

阻力突然、坚硬或进行性增加；

保护装置与手部推送不呈一对一响应；

指引导管或长鞘反复回退、脱位；

血管形态发生异常改变；

新发双腔征、夹层、造影剂滞留或外渗；

远端血流减慢；

持续或加重的血管痉挛；

新发神经功能异常；

保护装置出现折曲、拉长、缩短或损坏；

已确认没有符合IFU的远端着陆区；

需要依赖明显强推才能获得进展；

反复操作已明显增加斑块扰动，而未改变困难机制。

停止并不等于放弃治疗，而是从“继续推送”切换到“重新诊断困难机制和改变保护策略”。

十一、建议的操作性分级与临床质控记录

由于目前缺乏统一定义，可建立中心内部的前瞻性操作分级。以下框架属于建议性方案，尚需临床验证。

（一）通过困难分级

0级：直接通过

常规轻柔操作后直接跨越并于预定位置展开，无额外措施。

Ⅰ级：轻度困难

需要调整工作位、重新塑形头端或少量重新选入，但不更换器械，不改变近端支撑和保护策略。

Ⅱ级：中度困难

需要更换保护装置或导丝，或重新建立、加深及更换导引系统，最终在未进行无保护扩张的情况下建立远端保护。

Ⅲ级：重度困难

需要辅助导丝、最小限度无保护预扩张，或放弃原保护伞并转换为近端保护或血流反转。

Ⅳ级：通过失败或相关并发症

远端滤器最终不能安全部署，手术终止或改行其他血管重建；或通过过程中发生夹层、血栓、远端栓塞、持续血流受限及神经功能事件。

（二）建议记录的变量

1. 术前解剖

NASCET狭窄率；

是否近闭塞；

最小管腔直径；

病变长度；

钙化弧度和形态；

CCA—ICA夹角；

ICA迂曲类型；

远端着陆区直径与长度；

主动脉弓类型；

近端通路条件。

2. 器械资料

保护装置品牌、型号和规格；

标称通过轮廓；

导丝类型和支撑等级；

导引导管或长鞘型号；

产品适用远端血管范围；

最终滤器展开位置。

3. 通过过程

困难发生层级；

首次受阻位置；

是否出现“导丝通过、导管不通过”；

是否调整工作位；

是否更换导丝或保护装置；

是否重建近端支撑；

是否采用辅助导丝；

是否无保护预扩张；

是否转换近端保护；

是否最终放弃。

4. 安全结局

痉挛；

夹层；

血栓；

远端血流改变；

术中新发神经症状；

术后卒中或短暂性脑缺血发作；

术后弥散加权成像新发病灶；

手术方式转换。

（三）时间和尝试次数的应用

保护装置通过时间和尝试次数可作为研究变量，但不建议将其单独作为临床定义。

推荐记录：

从保护装置首次进入指引导管至滤器完全展开的时间；

明确退出病变后重新进入的次数；

器械更换次数；

病变处累计前后移动次数。

各中心可以根据自身病例数据建立第75或第90百分位操作时间作为异常信号，但必须经过本中心验证，不能直接推广为全国统一标准。

十二、临床决策流程总结

第一步：术前确认远端滤器策略是否合理

依次回答：

病变是否存在可安全跨越的真实通道？

保护装置通过轮廓与最小管腔是否匹配？

病变入口和远端走行是否允许器械跟进？

是否有符合产品IFU的远端着陆区？

主动脉弓和CCA能否提供稳定支撑？

斑块是否允许在无保护状态下跨越？

是否已准备近端保护或其他备选方案？

任何关键问题答案为否时，不应将远端保护伞作为唯一方案。、

第二步：术中出现阻力后先定位问题

区分：

导丝寻路失败；

病变机械阻挡；

输送导管不能跟进；

近端支撑不足；

远端着陆区不合格；

已发生血管损伤；

因栓塞风险不宜继续。

第三步：由低风险至高风险逐级处理

推荐顺序为：

停止强推；

优化投照和路径图；

确认真实管腔；

去除系统松弛；

改善同轴性和近端支撑；

按照具体困难机制选择Emboshield NAV6、FilterWire EZ、ANGIOGUARD RX或SpiderFX；

有选择地应用辅助技术；

严格限定条件下进行最小预扩张；

转换Mo.Ma Ultra等近端保护或血流反转；

终止当前方案并选择其他血管重建方式。

第四步：每一步均重新评估继续操作的安全性

每次调整后均应检查：

导丝尖端；

血管形态；

远端血流；

神经功能；

指引导管位置；

是否产生新的阻力机制。

十三、现有证据的局限与研究方向

（一）缺少统一定义

现有研究常将“技术失败”“保护装置未使用”“滤器置入失败”和“病变不能通过”混合记录，导致难以比较不同研究的发生率。

（二）缺少产品头对头研究

多数保护装置研究以卒中、死亡、滤器捕获或磁共振新发病灶为终点，很少将病变跨越成功率、跨越时间和额外操作作为主要终点。

因此，本文产品矩阵中的“首选”仅表示在特定解剖条件下，其产品参数和结构特点相对更匹配，并不能解释为其临床卒中率、死亡率或综合安全性优于其他产品。

（三）解剖困难和器械性能存在混杂

复杂病变更可能被选择使用特定保护装置，因此观察到的产品结局差异可能反映病例选择，而非器械本身的优劣。

（四）标称参数不能完全代表体内性能

通过轮廓是静态尺寸，不能反映：

弯曲后的有效外径；

头端台阶；

动态摩擦；

抗折性；

导丝与滤器的同轴程度；

近端支撑损耗。

未来应建立模拟颈动脉分叉、钙化入口和不同曲率的标准化台架模型。

（五）需要建立专用预测模型

未来前瞻性研究可纳入：

最小管腔；

器械—管腔比例；

钙化弧度及厚度；

病变长度；

CCA—ICA夹角；

最小曲率半径；

着陆区长度；

主动脉弓类型；

导引系统稳定性；

产品结构类型；

术者经验。

主要终点应明确区分直接通过、困难通过、策略转换、通过失败和通过相关并发症，并进行外部验证。

十四、结论

CAS术中“保护伞通过狭窄困难”是一种多因素、分阶段的技术—风险综合事件，而不是单纯由狭窄率决定的器械现象。其核心机制可以概括为：

病变入口无法同轴选入；

残余管腔和钙化造成固定机械阻挡；

导丝已经通过但输送系统不能跟进；

近端导引支撑不能将推力有效传至病变；

保护装置通过后缺乏安全远端着陆区；

病变虽可能机械通过，但反复无保护跨越的栓塞风险不可接受。

不同产品的优先适用场景可进一步概括为：

Emboshield NAV6 Small：优先用于极细通道、远端管径约2.5～4.8 mm且存在足够直段的病变；

FilterWire EZ：优先用于轴线平顺、远端管径3.5～5.5 mm、希望获得低轮廓和平滑鼻锥过渡的病变；

ANGIOGUARD RX：优先用于远端着陆区相对有限、需要多规格滤篮或中等至加强支撑的病变；

SpiderFX：优先用于偏心入口、ICA锐角开口、复杂迂曲以及需要自选导丝寻找真实管腔的病变；

Mo.Ma Ultra等近端保护系统：优先用于不稳定斑块、疑似血栓、无远端着陆区以及不宜在无保护状态下反复跨越的病变。

上述推荐必须服从三个上位原则：

产品IFU的血管直径、着陆区和解剖限制高于任何经验性推荐；

低轮廓产品不能克服固定性钙化阻挡；

远端滤器无法安全建立时，不应继续通过更换多个品牌反复试探。

术中出现反复停滞、导丝弓起、输送系统不同步、导引导管回退或突然硬阻力时，应立即停止强推，明确困难层级后依次优化影像、同轴性、近端支撑及产品选择。无保护小球囊预扩张只能作为严格选择的救援措施，不能成为常规解决方案。对于近闭塞、环周钙化、不稳定斑块、严重迂曲、无远端着陆区或保护伞反复置入失败者，应及早考虑近端保护、血流反转或其他血管重建方式。

参考文献

[1] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范[EB/OL]. （2016-07-18）[2026-07-07].

[2] Spiliopoulos S, Blanc R, Gandini R, et al. CIRSE Standards of Practice on Carotid Artery Stenting[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2024, 47(6): 705-716. DOI: 10.1007/s00270-024-03707-y.

[3] Naylor R, Rantner B, Ancetti S, et al. Editor’s choice—European Society for Vascular Surgery 2023 clinical practice guidelines on the management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2023, 65(1): 7-111. DOI: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011.

[4] AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease[J]. J Vasc Surg, 2022, 75(1 Suppl): 4S-22S. DOI: 10.1016/j.jvs.2021.04.073.

[5] White CJ, Brott TG, Gray WA, et al. Carotid artery stenting: JACC state-of-the-art review[J]. J Am Coll Cardiol, 2022, 80(2): 155-170. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.05.007.

[6] Wang SX, Marcaccio CL, Patel PB, et al. Distal embolic protection use during transfemoral carotid artery stenting is associated with improved in-hospital outcomes[J]. J Vasc Surg, 2023, 77(6): 1710-1719.e6. DOI: 10.1016/j.jvs.2023.01.210.

[7] Choi HM, Hobson RW Ⅱ, Goldstein J, et al. Technical challenges in a program of carotid artery stenting[J]. J Vasc Surg, 2004, 40(4): 746-751. DOI: 10.1016/j.jvs.2004.07.021.

[8] Naggara O, Touzé E, Beyssen B, et al. Anatomical and technical factors associated with stroke or death during carotid angioplasty and stenting: results from the EVA-3S trial and systematic review[J]. Stroke, 2011, 42(2): 380-388. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.588772.

[9] Kokkosis AA, Macdonald S, Jim J, et al. Assessing the suitability of the carotid bifurcation for stenting: anatomic and morphologic considerations[J]. J Vasc Surg, 2021, 74(6): 2087-2095. DOI: 10.1016/j.jvs.2021.05.048.

[10] Roubin GS, Iyer S, Halkin A, et al. Realizing the potential of carotid artery stenting: proposed paradigms for patient selection and procedural technique[J]. Circulation, 2006, 113(16): 2021-2030. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595512.

[11] Texakalidis P, Letsos A, Kokkinidis DG, et al. Proximal embolic protection versus distal filter protection versus combined protection in carotid artery stenting: a systematic review and meta-analysis[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2018, 19(5 Pt A): 545-552. DOI: 10.1016/j.carrev.2017.12.010.

[12] Giannopoulos S, Sagris M, Giannopoulos S, et al. Embolic protection devices for carotid artery stenting: a network meta-analysis[J]. Vascular, 2024, 32(2): 447-457. DOI: 10.1177/17085381221140616.

[13] Abbott. Emboshield NAV6 Embolic Protection System: product features, ordering information and important safety information[EB/OL]. [2026-07-07].

[14] Boston Scientific. FilterWire EZ Embolic Protection System: product information, directions for use and safety information[EB/OL]. [2026-07-07].

[15] Cordis. ANGIOGUARD RX Emboli Capture Guidewire System: product information and instructions for use[EB/OL]. [2026-07-07].

[16] Medtronic. SpiderFX Embolic Protection Device: product information, indications and safety information[EB/OL]. [2026-07-07].

[17] Medtronic. Mo.Ma Ultra Proximal Cerebral Protection Device: product information, indications and safety information[EB/OL]. [2026-07-07].

*本文转载微信公众号“淮左名都”，脑医汇获授权转载

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。