急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）的血管内机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）已从单一器械开通时代进入“器械组合、病因分型、术中反馈驱动”的精细化阶段。所谓“取栓技术”，并非仅指支架取栓器或抽吸导管本身，而是指围绕血栓捕获、抽吸效率、近端血流控制、导管支撑、颅内动脉粥样硬化性狭窄相关闭塞（intracranial atherosclerotic stenosis-related large vessel occlusion，ICAS-LVO）救援、分叉血栓处理和远端/中等血管闭塞（medium vessel occlusion，MeVO）安全性等问题形成的操作策略体系。本文聚焦文献、指南、共识和专业网站中已被命名或系统讨论的取栓技术，包括直接抽吸首过技术（A Direct Aspiration First Pass Technique，ADAPT）、Solumbra、抽吸-取栓器技术（Aspiration-Retriever Technique for Stroke，ARTS）、取栓前持续抽吸技术（Continuous Aspiration Prior To Intracranial Vascular Embolectomy，CAPTIVE）、支架取栓器辅助真空锁定取栓（Stent-retriever Assisted Vacuum-locked Extraction，SAVE）、近端球囊辅助支架回收入抽吸导管技术（A Stent-retrieving into an Aspiration Catheter with Proximal Balloon，ASAP）、PROTECT、PROTECT PLUS、BADDASS、GUARD、ADVANCE、SWIM、NICE、SPACEMAN、BASIS、BASIS-Stent、RESET、双支架取栓、Y 构型取栓、Dual SAVE、Railroad、ONE-SEG、WISE、PREMIER 等。本文从创立背景、技术目的、器械要求、操作技术细节、适用场景、技术参数、效能评价指标、优势与局限性及现实决策逻辑进行系统总结。关键词：急性缺血性卒中；机械取栓；取栓技术；支架取栓器；接触抽吸；联合取栓；球囊导引导管；颅内动脉粥样硬化；首过效应
一、取栓技术的概念边界与证据基础
机械取栓的本质目标，是在尽可能短的时间内恢复缺血脑组织的有效灌注，并尽量减少取栓过程中血栓碎裂、远端栓塞、新区域栓塞、内皮损伤、血管痉挛、穿孔、夹层、蛛网膜下腔出血及术后再闭塞。2015 年前后多项随机对照研究和 HERMES 个体患者资料荟萃分析确立了机械取栓治疗前循环近端 LVO 的核心地位；HERMES 分析显示，血管内治疗较常规治疗显著降低 90 d 残疾程度，且治疗获益在多个亚组中保持一致[1]。但早期证据主要回答“是否应行机械取栓”，而并未充分回答“具体应选择哪一种取栓技术”。目前指南层面的共同点是：支架取栓、直接抽吸和二者联合构成现代取栓技术的主要基础。美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南、中国卒中学会指南及欧洲卒中组织/欧洲微创神经治疗学会（European Stroke Organisation/European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy，ESO/ESMINT）指南均强调，取栓策略应综合闭塞部位、时间窗、影像学选择、器械条件和术者经验[2-5]。在具体技术层面，随机试验已经比较过接触抽吸与支架取栓作为一线策略的差异，但多数命名联合技术仍主要来源于单中心经验、观察性研究、病例系列、体外模型或会议报告[6-8]。因此，本文所称“取栓技术”应理解为：在 AIS-LVO 急诊血管内治疗中，为提高首过再通、强化血栓捕获、减少栓子逃逸、改善导管到位、处理 ICAS-LVO 或复杂分叉/远端血栓而形成的器械组合与操作策略。其证据强度并不相同，不宜简单将所有缩写并列为同一等级。
二、效能评价体系：从“成功再通”到“首过完全再灌注”
（一）血管造影终点
传统上，改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）≥2b 被定义为成功再灌注。但 mTICI 2b 仅代表靶血管供血区超过半数再灌注，仍可能存在明显残余远端闭塞。近年来，扩展 TICI 分级（expanded Thrombolysis in Cerebral Infarction，eTICI）将 2c 作为“近完全再灌注”级别引入，使 eTICI 2c–3 或 TICI 3 成为更严格、更能反映临床获益的血管终点[9-10]。首过效应（first pass effect，FPE）是现代取栓技术评价的核心指标。FPE 通常指单次器械通过即获得完全或近完全再灌注，且不需救援治疗。改良首过效应（modified first pass effect，mFPE）则常以单次通过获得 mTICI ≥2b 或 eTICI ≥2b/2c 为标准。FPE 与更好的 90 d 功能结局、更低死亡率和较少并发症相关，因此各种命名技术的真实价值，越来越多地通过“能否提高首过 eTICI 2c–3 或 TICI 3”来评价[11]。（二）过程参数
取栓技术研究应系统报告以下过程参数：入室至穿刺时间、穿刺至再灌注时间、导引系统建立时间、导管到位时间、取栓通过次数、是否使用球囊导引导管（balloon guide catheter，BGC）、是否使用远端通路导管或抽吸导管（distal access catheter/aspiration catheter，DAC/AC）、抽吸方式、是否双抽吸、是否转换术式、是否行救援球囊成形或支架植入。对于 ICAS-LVO，还应报告残余狭窄率、术中再闭塞率、药物救援、球囊成形、支架植入及术后再闭塞情况。（三）安全性指标
安全性评价包括症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）、任何颅内出血、蛛网膜下腔出血、血管穿孔、夹层、痉挛、远端栓塞、新区域栓塞、器械断裂、支架缠绕、导管相关血管损伤、术中再闭塞和术后早期再闭塞。（四）临床结局指标
最常用临床终点为 90 d 改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）0–2，即功能独立。部分研究还报告 24 h 或 7 d 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）改善、出院 NIHSS、90 d 死亡率、mRS 位移分析和生活质量指标。
三、取栓技术的主要分类
第一类为抽吸优先或抽吸强化技术，包括 ADAPT、NICE、Simple ABC、Triple aspiration 等，其核心是利用大口径导管贴近血栓并通过负压直接捕获、吸附或吞入血栓。第二类为支架取栓器联合抽吸技术，包括 Solumbra、ARTS、CAPTIVE、SAVE、ASAP、PROTECT、PROTECT PLUS、BADDASS、STRAP、TRAP 等，其核心是支架嵌栓与抽吸导管负压协同，减少血栓滑脱、碎裂和远端栓塞。第三类为通路支撑与导管推进强化技术，包括 GUARD、ADVANCE、SWIM 等，其重点是解决导管不能有效到位、近端支撑不足、抽吸距离过长或系统稳定性不佳的问题。第四类为ICAS-LVO 专用或救援技术，包括 SPACEMAN、BASIS、BASIS-Stent、RESET 等，其核心不是单纯取出栓子，而是同步处理固定狭窄、术中再闭塞和后续球囊/支架救援通路。第五类为分叉、鞍状血栓及串联栓塞救援技术，包括双支架取栓、Y-stent、Dual SAVE、Railroad、WISE 等，其目标是增强复杂血栓的接触面积和分支控制。第六类为远端/中等血管闭塞或特殊血栓技术，包括 ONE-SEG、PREMIER 等，其强调小血管安全性、低金属负荷或硬栓夹持。
四、抽吸优先与抽吸强化技术
（一）ADAPT
1. 创立背景与目的
ADAPT 是直接抽吸理念的代表。其提出背景是：早期支架取栓需要微导丝、微导管跨越血栓并释放支架，步骤相对复杂；若大口径抽吸导管能够直接抵达血栓近端面并建立有效负压，则可能缩短再通时间、减少器械交换，并在失败后保留转换支架取栓或联合取栓的通路。ADAPT 的核心目的，是以“大口径导管贴栓抽吸”作为首过策略，尽量在最少操作步骤内完成再灌注[12]。2. 器械要求
（1）近端通路系统：6F–9F 导引导管、长鞘或 BGC。前循环常将导引系统置于颈内动脉颈段或更远端安全位置；后循环则置于椎动脉。（2）抽吸导管：大口径、柔顺性良好且可到达闭塞近端的 DAC/AC。常用内径范围约 0.054–0.074 英寸，近年还包括更大内径抽吸导管。选择原则是“最大可安全到达靶血管的导管”。（3）内导管系统：微导丝和微导管用于引导抽吸导管前进，必要时可使用同轴或三轴系统。（4）负压系统：可采用 50/60 mL 锁定注射器、连续抽吸泵或两者结合。若使用泵式抽吸，应关注管路密闭性、负压维持和导管堵塞情况。3. 操作技术细节
典型 ADAPT 流程包括：先建立稳定近端通路，将抽吸导管在微导丝和微导管引导下推进至闭塞近端；确认导管头端尽可能同轴贴近血栓近端面；撤出微导丝和微导管；启动持续负压；在负压下可轻柔前送导管，使导管口与血栓形成接触或“corking”状态；随后维持负压并缓慢回撤导管，或在导管出现无回血、阻力增加、提示血栓嵌入导管口时整体撤出导管。操作中应避免粗暴用导管“顶栓”，尤其在血管迂曲、M2 远端或疑似 ICAS 病变时。若抽吸导管无法到达血栓近端，可考虑更换更柔顺或更小口径导管，或转为支架取栓、Solumbra、SAVE、ADVANCE 等策略。若第一次抽吸后血管未开通，但抽吸导管已在理想位置，可直接经该导管送入微导管和支架取栓器，转换为联合取栓。4. 技术参数与效能评价
ADAPT 的关键参数包括抽吸导管内径、导管头端距血栓距离、是否贴栓、抽吸方式、抽吸持续时间、导管堵塞情况、抽吸首过成功率、是否转换联合技术、FPE、最终 eTICI 2c–3、穿刺至再通时间、远端栓塞和 sICH。ASTER 和 COMPASS 等随机研究提示，接触抽吸作为一线策略具有合理有效性，但其与支架取栓的优劣受到闭塞部位、血栓性质、导管性能和研究设计影响[6-7]。5. 适用场景、优势与局限
ADAPT 适用于导管可顺利贴栓的栓塞性 M1、部分 M2、颈内动脉末端和基底动脉闭塞，尤其适合红细胞丰富、较软血栓。其优势为快速、简洁、器械少、费用相对低、便于转换；局限是硬栓、纤维蛋白丰富血栓、钙化栓、长段血栓、分叉血栓或导管不同轴贴合时容易失败。
（二）NICE
1. 创立背景与目的
NICE 主要见于中文会议、培训和企业教育材料，通常被描述为“长鞘强支撑 + 大内径抽吸导管”的抽吸策略。其创立背景是国内临床实践中希望通过较强近端支撑和大腔抽吸导管实现快速贴栓和有效负压传递。它可理解为 ADAPT 思想在特定器械组合下的本土化经验命名。2. 器械要求
NICE 的典型器械构型包括强支撑长鞘或远端导引鞘、大内径抽吸导管和常规微导丝/微导管。会议材料中常见示例为 NeuronMAX 类长鞘联合 ACE68 等大口径抽吸导管。其核心不是某一固定品牌，而是“近端强支撑 + 远端大腔抽吸”。3. 操作技术细节
操作思路为：先建立尽可能稳定的近端通路，使长鞘或导引系统尽量接近目标血管；在微导丝/微导管引导下推进大口径抽吸导管至血栓近端；建立负压后进行贴栓抽吸；若抽吸失败，则利用已建立的通路迅速转入支架联合抽吸。与 ADAPT 相比，NICE 更强调长鞘支撑和大腔抽吸导管之间的匹配。4. 适用场景、优势与局限
NICE 可用于栓塞性闭塞、大负荷血栓、近端或分叉部病变，以及狭窄基础上合并近端血栓的场景。其优势是通路支撑强、操作理念简洁；局限是目前缺乏独立命名术式的大样本同行评议证据，写作时宜标注为中文会议或专家经验命名。
（三）Simple ABC
1. 创立背景与目的
Simple ABC 即 Simple Aspiration with Balloon Catheter。其背景是近端颈内动脉或颈内动脉终末段大负荷血栓有时难以被远端抽吸导管完整吞入，反复推进远端器械可能延长时间并增加远端迁移风险。Simple ABC 直接利用大内径 BGC 作为抽吸通道，在近端血流阻断下抽吸血栓[13]。2. 器械要求
核心器械为 8F–9F BGC、手动抽吸注射器和常规造影系统。一般不需要远端抽吸导管或支架取栓器作为第一步，但需准备后续 ADAPT、支架取栓或联合取栓器械以处理残余远端闭塞。3. 操作技术细节
导引球囊置于颈内动脉近端或颈总动脉合适位置后，充盈球囊实现近端血流阻断；随后直接通过 BGC 腔内进行强力手动抽吸。若导管腔被血栓堵塞，应维持负压并整体撤出导管，避免在解除负压后造成血栓脱落。近端血栓清除后需复查造影，若远端仍有 M1、M2 或 ICA-T 残余闭塞，则继续行标准抽吸或联合取栓。4. 适用场景、优势与局限
Simple ABC 适用于近端 ICA 大负荷心源性血栓，尤其是血栓负荷大、远端导管推进不易或希望先快速减轻近端负荷时。优势是操作直接、抽吸腔大、再通速度可能较快；局限是适用范围窄，球囊阻断不充分时可能造成血栓迁移，且远端残余闭塞仍需进一步处理。
（四）Triple aspiration
Triple aspiration 属于抽吸强化方向，其目的在于通过多抽吸源或多通道负压系统提高抽吸压力和流量，增强导管口对血栓的捕获能力。该技术目前主要见于体外模型和早期技术研究。器械要求通常包括大内径抽吸导管、近端导引系统和多个负压源。操作重点是保证抽吸系统密闭、同步启动负压并避免血管塌陷或导管口损伤血管壁。其临床价值尚未充分验证，不能等同于成熟临床术式。
五、支架取栓器联合抽吸技术
（一）Solumbra
1. 创立背景与目的
Solumbra 源自 Solitaire 支架取栓器与 Penumbra 抽吸系统的组合命名，后来泛指支架取栓器联合远端抽吸导管的经典策略。其创立目的，是结合支架取栓器的血栓嵌合能力和抽吸导管的局部负压控制，解决单纯支架取栓可能血栓滑脱、单纯抽吸可能抓取不足的问题[14]。2. 器械要求
Solumbra 需要稳定导引系统、DAC/AC、微导管、微导丝和支架取栓器。导引系统可为普通导引导管、长鞘或 BGC；DAC/AC 内径需足以提供有效抽吸，同时具备到达闭塞近端的柔顺性；支架取栓器直径和长度应覆盖血栓远近端，常选 Solitaire、Trevo、EmboTrap、Aperio 等同类器械。3. 操作技术细节
典型操作为：微导丝/微导管穿过血栓并远端造影确认真腔；释放支架取栓器，使其跨越血栓并等待数分钟嵌栓；将抽吸导管推进至血栓近端面；启动抽吸；在持续负压下回撤支架取栓器。部分 Solumbra 描述强调将支架和血栓逐渐回收到抽吸导管内；若血栓大或回撤阻力明显，也可将支架、血栓和抽吸导管作为整体撤出。4. 技术参数与效能评价
关键参数包括支架覆盖血栓长度、支架释放等待时间、抽吸导管位置、是否使用 BGC、支架是否完全回收入抽吸导管、抽吸持续性、取栓通过次数和转换策略。效能指标包括 FPE、最终 eTICI 2c–3、穿刺至再通时间、远端栓塞、新区域栓塞和 sICH。5. 适用场景、优势与局限
Solumbra 适用于 ADAPT 失败、疑似硬栓、M1 或 ICA-T 闭塞、血栓负荷较大或需要增强血栓捕获的病例。优势是适应性强、容易由抽吸策略转换而来；局限是完全回收支架和血栓进入抽吸导管时可能阻力较大，存在血栓挤碎、滑脱或系统卡顿风险。
（二）ARTS
1. 创立背景与目的
ARTS 即 Aspiration-Retriever Technique for Stroke。其背景是大块、橡胶样或纤维性血栓在单纯支架取栓时容易滑脱或碎裂。ARTS 试图通过支架嵌栓和抽吸导管口“锁定”血栓，使血栓、支架和抽吸导管整体撤出，从而增加捕获稳定性[15]。2. 器械要求
ARTS 需要支架取栓器、大口径抽吸导管、稳定近端导引系统，常配合 BGC 或近端血流控制。抽吸导管需能尽量贴近血栓近端并提供持续负压。3. 操作技术细节
微导管跨栓后释放支架取栓器并等待嵌栓；抽吸导管推进至血栓近端，启动持续抽吸；缓慢回撤支架，使血栓近端嵌入抽吸导管口，形成“corking”状态；在持续负压和必要的近端血流阻断下，将支架、血栓和抽吸导管整体撤出。若回撤阻力过大，不宜单独强行牵拉支架，而应维持系统整体性和负压状态。4. 适用场景、优势与局限
ARTS 适用于大块、硬韧、橡胶样血栓，或支架取栓回撤阻力明显、担心血栓滑脱者。优势是锁定性较强，可减少单纯支架拖拽导致的碎栓；局限是整体撤出系统对通路稳定性要求高，且证据主要来自单中心或回顾性研究。
（三）CAPTIVE
1. 创立背景与目的
CAPTIVE 即 Continuous Aspiration Prior To Intracranial Vascular Embolectomy。其创立目的在于优化抽吸时序：不是等支架开始回撤后才抽吸，而是在正式回撤前即启动持续抽吸，以减少血栓移动初期的碎片脱落[16]。2. 器械要求
CAPTIVE 需要支架取栓器、远端抽吸导管、微导管、微导丝和稳定导引系统，可配合 BGC。抽吸系统应能在支架回撤前即建立稳定负压。3. 操作技术细节
微导管跨栓后释放支架取栓器，使支架覆盖血栓；抽吸导管推进至血栓近端；在支架回撤前启动持续抽吸；随后在持续负压下回撤支架取栓器，必要时将支架、血栓和抽吸导管整体撤出。其技术重点不是“是否联合抽吸”，而是“抽吸在取栓动作之前开始”。4. 适用场景、优势与局限
CAPTIVE 适用于常规前循环 LVO，尤其是希望减少远端栓塞和新区域栓塞者。优势是时序设计明确；局限是与 Solumbra、SAVE、ARTS 等术式在器械构型上存在重叠，不同中心实际操作定义可能存在差异。
（四）SAVE 与 Dual SAVE
1. 创立背景与目的
SAVE 即 Stent-retriever Assisted Vacuum-locked Extraction。其背景是 Solumbra 中完全将支架和血栓拉入抽吸导管可能导致阻力大、血栓滑脱或碎裂。SAVE 强调将支架取栓器部分回收入抽吸导管口，形成支架、血栓、导管之间的真空锁定或夹持状态，然后整体撤出[17]。2. 器械要求
SAVE 需要支架取栓器、远端抽吸导管、近端导引系统和负压系统。BGC 不是绝对必需，但若可快速安全到位，可增强近端血流控制和栓子保护。抽吸导管内径需足以容纳部分支架和血栓近端，且应尽量贴近血栓。3. 操作技术细节
释放支架取栓器跨越血栓后，将抽吸导管推进至血栓近端面；启动抽吸；缓慢回撤支架，使支架和血栓近端部分进入抽吸导管口，但不完全收入导管；当感到阻力和负压锁定时，将支架取栓器和抽吸导管作为整体撤出。撤出过程中应维持抽吸，必要时近端导引导管或 BGC 同步抽吸。Dual SAVE 是 SAVE 在分叉血栓中的变体。两枚支架分别部署于分叉两支，抽吸导管置于分叉近端；启动抽吸后，两枚支架部分回撤至抽吸导管口形成联合锁定，再整体撤出[18]。4. 技术参数与效能评价
SAVE 的关键参数包括支架部分回收比例、抽吸导管口与血栓位置关系、负压是否持续、是否使用 BGC、整体撤出是否顺畅。效能指标包括 FPE、eTICI 2c–3、取栓次数、分叉再通率、远端栓塞、SAH 和血管痉挛。5. 适用场景、优势与局限
SAVE 适用于常规 LVO、硬栓或抽吸首过失败者，Dual SAVE 适用于 MCA 分叉等复杂分叉血栓。优势是夹持稳定，减少完全回收入导管的阻力；局限是对支架、血栓和抽吸导管的相对位置要求高，操作过度可能导致血管牵拉或支架变形。
（五）ASAP
1. 创立背景与目的
ASAP 即 A Stent-retrieving into an Aspiration Catheter with Proximal Balloon。其目的，是在 BGC 近端血流阻断下，将支架取栓器连同血栓回收入抽吸导管，同时通过近端阻断和局部抽吸减少栓子逃逸[19]。2. 器械要求
ASAP 需要 BGC、抽吸导管、微导管、微导丝和支架取栓器。BGC 应能稳定置于颈内动脉或椎动脉近端并实现充分阻断；抽吸导管需能贴近血栓；支架取栓器尺寸需覆盖血栓。3. 操作技术细节
建立 BGC 近端通路后，微导管跨栓并释放支架；抽吸导管推进至血栓近端；充盈 BGC 形成近端血流阻断；启动抽吸导管负压；随后将支架取栓器连同血栓回收入抽吸导管；必要时同时经 BGC 抽吸。该技术的关键在于“支架回收入抽吸导管”与“近端球囊阻断”同步完成。4. 适用场景、优势与局限
ASAP 适用于前循环 LVO，尤其是希望首过即实现近端血流控制和局部抽吸者。优势是栓子保护较强；局限是依赖 BGC 到位，主动脉弓复杂、颈动脉迂曲或桡动脉入路时可能不适用。
（六）PROTECT 与 PROTECT PLUS
1. 创立背景与目的
PROTECT 是 PRoximal balloon Occlusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy 的缩写。其创立背景是支架回撤时可能造成血栓碎裂和远端/新区域栓塞。PROTECT 通过 BGC 近端阻断、直接血栓抽吸和支架取栓三者组合，形成双重栓子保护[20]。PROTECT PLUS 是 PROTECT 的强化版本，通常包括 BGC、远端再灌注/抽吸导管和支架取栓器。其目标是在近端血流阻断、远端贴栓抽吸和支架嵌栓之间形成最大协同[21]。2. 器械要求
PROTECT 需要 BGC、支架取栓器和抽吸系统。PROTECT PLUS 进一步需要大口径远端抽吸导管。理想构型为 BGC 位于近端并可阻断血流，DAC/AC 到达血栓近端，支架跨越血栓，BGC 和 DAC 可同时抽吸。3. 操作技术细节
PROTECT 基本流程为：BGC 置入近端，微导管跨栓释放支架；抽吸导管或导引系统贴近血栓并建立负压；BGC 充盈阻断近端血流；在支架回撤过程中持续抽吸。PROTECT PLUS 则强调 DAC 到位后，通过 DAC 和 BGC 双通道抽吸，在支架和抽吸导管整体撤出时维持近端反向流或低流状态。4. 技术参数与效能评价
关键参数包括 BGC 阻断效果、DAC 内径、DAC 与血栓距离、是否双抽吸、支架覆盖长度、系统整体撤出时间。效能指标包括首过完全再灌注率、最终 eTICI 2c–3、远端栓塞、新区域栓塞、穿刺至再通时间和 90 d mRS。PROTECT PLUS 研究提示其可提高首过完全再灌注率并缩短操作时间，但不同研究对 BGC 增益的结论并不完全一致[21-22]。5. 适用场景、优势与局限
PROTECT 系列适用于 ICA-T、近端 M1、大血栓负荷和远端栓塞风险高的病例。优势是栓子保护理念充分；局限是器械复杂、通路要求高、BGC 可能延长入路时间，且并非所有病例均能从 BGC 获益。
（七）BADDASS
1. 创立背景与目的
BADDASS 即 BAlloon guide with large-bore Distal Access catheter with Dual Aspiration with Stent-retriever as Standard approach。其提出目的，是将 BGC 近端阻断、大口径 DAC、双抽吸和支架取栓器整合为追求快速首过完全再灌注的标准化组合[23]。2. 器械要求
BADDASS 对器械要求较高：BGC 需能稳定到位并实现近端阻断；DAC 应为大内径且能到达血栓近端；支架取栓器应覆盖血栓；抽吸系统需支持 DAC 和 BGC 双抽吸。整个系统通常为多轴结构，要求导管间兼容性良好。3. 操作技术细节
导引球囊置于近端后，微导管跨越血栓并释放支架；DAC 沿微导管或支架系统推进至血栓近端；充盈 BGC 阻断血流；同时启动 DAC 抽吸和 BGC 抽吸；在双抽吸和近端阻断下，缓慢整体回撤支架、血栓和 DAC。其操作目标是最大限度减少血栓前向逃逸和碎裂。4. 适用场景、优势与局限
BADDASS 适用于 ICA-T、近端 M1、大血栓负荷、强烈追求首过完全再灌注且通路条件允许者。优势是理论上血栓控制最强；局限是系统复杂、成本高、学习曲线明显，且复杂入路中可能因建立系统耗时过长而抵消获益。
（八）STRAP、SrADAPT、SRBG 与 TRAP
STRAP 通常指 Stent Retriever–Aspiration and Proximal flow arrest，即支架取栓、抽吸和近端血流阻断组合。SrADAPT 多指 stent retriever with aspiration；SRBG 指 stent retriever with balloon guide catheter。TRAP 多指 Trevo Retriever、Aspiration、Proximal flow control 的设备相关或研究方案命名。此类名称多用于研究分组，目的在于拆分支架、抽吸和球囊三个变量。其器械和操作细节取决于具体研究定义，临床使用时应回到实际器械组合，而不应仅依据缩写判断术式。
六、通路支撑与导管推进强化技术
（一）GUARD
1. 创立背景与目的
GUARD 即 GUide sheath Advancement and aspiRation in the Distal petrocavernous internal carotid artery。其背景是常规导引导管停留在颈内动脉颈段时，距颅内闭塞较远，近端支撑和抽吸效率有限。GUARD 通过将柔软大内径远端导引鞘推进至岩骨/海绵窦段颈内动脉，缩短抽吸距离并增强通路支撑[24]。2. 器械要求
GUARD 需要柔软大内径远端导引鞘，常见内径约 0.088 英寸，并配合支架取栓器、DAC/AC 和抽吸系统。导引鞘必须兼具足够支撑和良好柔顺性，以便安全通过颈内动脉颅底段。3. 操作技术细节
先将导引鞘置于颈内动脉较近端安全位置；在支架取栓器或中间导管系统支撑下，将导引鞘逐步推进至岩骨段或海绵窦段颈内动脉；随后按支架+抽吸联合技术完成取栓。撤栓过程中，可经远端导引鞘和 DAC 同时抽吸，以提高近端栓子保护和抽吸效率。4. 适用场景、优势与局限
GUARD 适用于前循环 LVO、近端支撑不足、导管系统回撤不稳或抽吸距离较长者。优势是支撑强、抽吸距离短、系统稳定性好；局限是颈内动脉迂曲、狭窄或颅底段解剖复杂时，推进导引鞘可能造成夹层、痉挛或血管损伤。
（二）ADVANCE
1. 创立背景与目的
ADVANCE 的核心是 advance distal access catheter over stent retriever，即利用已展开的支架取栓器作为轨道或锚定支撑，将 DAC 沿支架系统推进到更接近血栓的位置。其背景是单纯推送抽吸导管有时无法抵达闭塞近端，尤其在血管迂曲或缺乏支撑时[25]。2. 器械要求
ADVANCE 需要支架取栓器、DAC/AC、微导管、微导丝和稳定近端导引系统。支架取栓器应具有足够锚定能力，但不能造成过度牵拉。DAC 需与支架和微导管系统兼容。3. 操作技术细节
微导管跨栓后释放支架取栓器；支架展开后提供一定锚定；在保持系统张力可控的情况下，将 DAC 沿支架系统缓慢推进至血栓近端或更远端；随后启动抽吸并行支架回撤或整体撤出。操作中应避免因锚定过强导致血管直线化和分支牵拉。4. 适用场景、优势与局限
ADVANCE 适用于抽吸导管单独难以到达血栓近端，但支架可安全跨越闭塞的病例。优势是提高 DAC 到位率；局限是支架锚定和导管推进可能扰动血栓、斑块或血管壁。
（三）SWIM
1. 创立背景与目的
SWIM 通常指 Solitaire FR With Intracranial support catheter for Mechanical thrombectomy，即 Solitaire FR 支架取栓器联合颅内支撑/中间导管。其背景是单纯支架取栓缺乏足够近端支撑和抽吸控制，加入颅内支撑导管后可改善支架回撤稳定性和血栓捕获[26]。2. 器械要求
SWIM 的典型器械为 Solitaire FR 或同类支架取栓器、颅内支撑导管或中间抽吸导管、微导管、微导丝和近端导引系统。部分“666 SWIM”表述强调 6F 长鞘、6F 颅内支撑导管和 6 mm 直径、30 mm 长支架取栓器等器械组合，但不同中心定义并不完全相同。3. 操作技术细节
微导管跨栓后释放 Solitaire 支架，使支架覆盖血栓；中间导管推进至血栓近端或尽可能接近闭塞部位；启动负压抽吸；在抽吸保护下回撤支架，必要时将中间导管和支架整体撤出。操作关键是支架与血栓充分嵌合、中间导管提供稳定支撑并持续抽吸。4. 适用场景、优势与局限
SWIM 适用于常规 LVO、通路支撑不足或支架取栓需联合抽吸者。优势是兼具支架抓栓、导管支撑和抽吸保护；局限是与 Solumbra、SrADAPT 等概念重叠，写作时需明确具体器械和步骤。
七、ICAS-LVO 专用与救援技术
ICAS-LVO 的治疗难点在于闭塞机制常为原位狭窄处血栓形成，而非单纯外源栓子嵌塞。常规取栓后可能出现固定残余狭窄、灌注不足、即刻再闭塞或需要抗血小板、球囊成形和支架救援。因此，ICAS-LVO 技术强调“取栓—狭窄处理—再闭塞预防”一体化。（一）SPACEMAN
1. 创立背景与目的
SPACEMAN 即 Stent-Pass-Aspiration-resCuE-Microwire-Angioplasty。其创立背景是 ICAS-LVO 中反复取栓、再闭塞和后续球囊/支架救援耗时较长。SPACEMAN 试图在一次流程中完成支架跨栓、抽吸导管通过闭塞段、支架负压撤出、保留交换微导丝和后续血管成形准备[27]。2. 器械要求
SPACEMAN 需要支架取栓器、抽吸导管、300 cm 交换微导丝、微导管、微导丝、球囊扩张导管和必要时颅内支架。抽吸导管需能沿支架系统通过或接近狭窄闭塞段；交换微导丝需足够长，以便保留远端通路并交换球囊或支架系统。3. 操作技术细节
先用微导管跨越闭塞段并确认远端真腔；释放支架取栓器覆盖闭塞区域；将抽吸导管沿支架系统推进通过血栓或至病变近端；启动负压抽吸并撤出支架取栓器；抽吸导管保持位置；经抽吸导管送入 300 cm 微导丝至远端；保留微导丝作为后续球囊成形或支架植入轨道。若造影提示血流稳定，可观察；若残余狭窄重或再闭塞，则沿保留导丝进行球囊扩张或支架救援。4. 技术参数与效能评价
关键参数包括抽吸导管是否成功通过闭塞段、交换微导丝保留成功率、是否减少器械重新跨越次数、穿刺至再通时间、残余狭窄率、再闭塞率和救援成形成功率。该技术适用于高度怀疑 ICAS-LVO 且预计需要后续成形者。局限是抽吸导管通过狭窄段可能扰动斑块或造成夹层，且现有证据主要为小样本研究。
（二）BASIS
1. 创立背景与目的
BASIS 即 Balloon AngioplaSty with the dIstal protection of Stent Retriever。其创立背景是 ICAS-LVO 存在“先取栓还是先扩张”的两难。先取栓可能因狭窄段阻挡导致血栓难以取出；先球囊扩张可能将远端血栓推向更远端。BASIS 通过支架取栓器提供远端保护，同时沿支架导丝完成球囊成形[28]。2. 器械要求
BASIS 的器械兼容性要求较高。需使用带可作为导丝轨道的支架取栓器，支架导丝直径应允许球囊导管通过；常需 0.014 英寸级支架导丝、低剖面颅内球囊、抽吸导管、微导管和稳定近端导引系统。还需准备救援支架和抗血小板药物。3. 操作技术细节
微导管跨越闭塞段后，释放支架取栓器覆盖狭窄和远端血栓；撤出微导管，保留支架导丝；沿支架导丝送入球囊至狭窄部位；部分回收支架或调整其位置后扩张球囊；撤出球囊后，将抽吸导管推进至血栓近端或通过狭窄段；在负压抽吸下撤出支架取栓器和血栓；复查造影评估残余狭窄、灌注和远端栓塞。若仍有重度狭窄或再闭塞，可重复球囊成形或行支架救援。4. 技术参数与效能评价
关键参数包括支架导丝与球囊兼容性、球囊直径、扩张压力、扩张时间、远端保护是否有效、残余狭窄率、eTICI 级别、远端栓塞和再闭塞。BASIS 的优势是同步处理狭窄和血栓，局限是器械选择严格、样本量小，穿支丰富区域球囊扩张可能导致穿支闭塞。
（三）BASIS-Stent
1. 创立背景与目的
BASIS-Stent 是 BASIS 的延伸，针对 ICAS-LVO 经取栓和球囊成形后仍有重度残余狭窄、灌注不足或再闭塞，需急诊球囊扩张支架救援的场景。其目的在于利用支架取栓器提供远端支撑或保护，辅助球囊扩张支架通过病变并准确释放[29]。2. 器械要求
BASIS-Stent 需要支架取栓器、球囊扩张支架、颅内球囊、交换导丝或支架导丝系统、抽吸导管和近端导引系统。球囊扩张支架需能沿既定导丝系统通过狭窄病变；支架长度和直径应覆盖病变但尽量避免遮盖重要穿支。3. 操作技术细节
在 BASIS 取栓和球囊预扩基础上，若仍有血流受限或再闭塞，可重新部署支架取栓器作为远端支撑/保护；沿导丝送入球囊扩张支架至狭窄段；必要时部分回收或调整支架取栓器，以免影响支架释放；释放球囊扩张支架后，回收支架取栓器并复查造影。术后需关注抗血小板治疗、支架内血栓和出血转化风险。4. 适用场景、优势与局限
BASIS-Stent 适用于 ICAS-LVO 救援支架场景。优势是提高球囊扩张支架通过和释放的稳定性；局限是证据早期，急诊支架植入涉及复杂抗血小板策略和出血风险。
（四）RESET
1. 创立背景与目的
RESET 即 Retrograde semi-retrieval technique。其背景是 ICAS 狭窄段血栓嵌顿时，完全展开支架后直接拖拽可能导致血栓碎裂、滑脱或血管损伤。RESET 通过中间导管或微导管部分回收已展开支架，使支架形成锥形或半回收状态，增强血栓夹持并缩短血栓在狭窄段的移动距离[30]。2. 器械要求
RESET 需要支架取栓器、中间导管或微导管、抽吸系统和近端导引系统。与 PROTECT 或 BADDASS 不同，RESET 不一定依赖 BGC 或大口径抽吸泵，成本和器械复杂度相对较低。3. 操作技术细节
微导管跨越闭塞后释放支架取栓器，并通过造影判断是否为 ICAS-LVO；将中间导管或微导管向前推进，使支架近端部分回收入导管内，形成半回收状态；在负压抽吸下缓慢回撤支架和血栓。若狭窄过紧导致中间导管无法前进，可用微导管完成半回收。取栓后复查造影，若残余狭窄重、灌注不足或再闭塞，则继续球囊成形、支架或药物救援。4. 技术参数与效能评价
关键参数包括半回收程度、导管能否接近狭窄段、抽吸是否同步、取栓次数、FPE、穿刺至再通时间、最终 eTICI 和再闭塞率。RESET 的优势是针对 ICAS 嵌顿血栓，减少反复拖拽；局限是大负荷血栓、复杂分叉或严重狭窄中可能效果有限。
八、分叉、鞍状血栓、串联闭塞与远端血管技术
（一）双支架取栓与 Y-stent
1. 创立背景与目的
分叉或鞍状血栓常跨骑于 ICA-T、MCA 分叉或基底动脉顶端。单枚支架可能只能覆盖其中一支，抽吸导管也难以同时控制两个远端分支。双支架取栓和 Y-stent 的目的，是通过两枚支架分别进入两个分支，增加血栓接触面积并同时控制分叉血栓[31]。2. 器械要求
该技术需要两套微导管/微导丝或顺序置入系统，两枚直径和长度匹配的支架取栓器，近端导引系统和抽吸导管。支架选择应考虑分支直径、分叉角度和血栓长度。若分支较细，应避免过大直径支架造成内膜损伤。3. 操作技术细节
一种常见方式是：第一根微导管进入一个分支并释放第一枚支架；第二根微导管进入另一分支并释放第二枚支架；两枚支架在主干近端形成 Y 构型，共同覆盖鞍状血栓。抽吸导管置于分叉近端并启动负压；两枚支架同步或协调回撤，必要时与抽吸导管整体撤出。操作中需避免两枚支架缠绕、分支过度牵拉或回撤方向不一致。4. 适用场景、优势与局限
该技术适用于 ICA-T、MCA 分叉、基底动脉顶端等常规技术失败的分叉血栓。优势是血栓覆盖充分；局限是金属负荷和回撤力增加，可能导致痉挛、SAH、穿支牵拉、支架缠绕和内皮损伤。因此多作为救援策略而非普遍一线方案。
（二）Dual SAVE
1. 创立背景与目的
Dual SAVE 是双支架分叉覆盖和 SAVE 真空锁定的结合，主要用于 MCA 分叉血栓等单支架难以覆盖的闭塞。其目的在于既增加分叉血栓接触面积，又利用抽吸导管口形成真空锁定[18]。2. 器械要求
需要两枚支架取栓器、两套微导管系统或顺序置入微导管、远端抽吸导管和近端导引系统。抽吸导管需能到达分叉近端，并具有足够内径容纳两枚支架近端部分和血栓。3. 操作技术细节
两枚支架分别释放于分叉两支，覆盖血栓两端；抽吸导管推进至分叉近端；启动抽吸；将两枚支架部分回撤至抽吸导管口，形成类似 SAVE 的双支架锁定状态；随后两枚支架、血栓和抽吸导管整体撤出。关键在于两枚支架回撤张力协调，避免一支过度牵拉。4. 适用场景、优势与局限
Dual SAVE 适用于分叉大血栓或常规双支架取栓需进一步强化抽吸锁定的病例。优势是分叉覆盖和锁定能力强；局限是技术复杂，证据多为病例或小样本报道。
（三）Railroad technique
1. 创立背景与目的
Railroad technique 针对少见的栓塞性串联 ICA–M1 闭塞，即近端和远端存在两个解剖上相距较远的大血栓。其目的在于用两枚支架取栓器串联部署，分别覆盖近端和远端血栓，并尝试整块撤出[32]。2. 器械要求
需要两枚长度合适的支架取栓器、微导管系统、远端通路/抽吸导管和近端导引系统，常可配合 BGC。支架长度应足以覆盖各自血栓，但需避免过长金属系统造成过度牵拉。3. 操作技术细节
一枚支架部署于远端 M1/M2 血栓，另一枚支架部署于近端 ICA 血栓，两枚支架呈直线串联排列，如“铁路轨道”。在近端阻断和抽吸保护下，同步或整体回撤两枚支架，力图一次性取出两个血栓。操作中需精确判断串联闭塞性质，不能将其简单用于颈动脉粥样硬化狭窄或夹层型串联病变。4. 适用场景、优势与局限
适用于少见的栓塞性串联闭塞。优势是理论上减少多次通过；局限是证据仅限病例技术报道，双支架长距离牵拉风险较高。
（四）ONE-SEG
1. 创立背景与目的
ONE-SEG 主要用于 M2 或 MeVO 小血管，常指仅释放 EMBOTRAP III 支架取栓器远端一个篮段，并联合抽吸导管。其背景是中远端血管直径较小，完整释放常规支架可能导致金属负荷和径向力过大，增加穿孔或痉挛风险[33]。2. 器械要求
该技术依赖特定支架结构，通常需要 EMBOTRAP III 或具有类似分段篮状结构的器械、小口径抽吸导管、微导管和稳定导引系统。抽吸导管常置于 M1 远端或 M2 起始附近。3. 操作技术细节
微导管跨过 M2 血栓后，不完全释放整个支架，而仅释放远端篮段，使其在血栓远端或血栓内形成有限金属接触；抽吸导管接近闭塞近端并启动负压；在抽吸保护下回撤远端篮段和血栓。其关键是限制支架释放长度，降低小血管牵拉。4. 适用场景、优势与局限
ONE-SEG 适用于 M2 或 MeVO，尤其是血管直径小、不希望完整释放支架者。优势是降低金属负荷；局限是器械特异性强，不能简单外推到所有支架取栓器。
（五）WISE
1. 创立背景与目的
WISE 即 Guidewire Interaction with Stent Retriever thrombectomy，是较新的分叉闭塞救援技术。其目的在于通过导丝与支架取栓器网孔相互作用增强分叉血栓控制，同时避免双支架带来的高金属负荷和成本。2. 器械要求
WISE 需要一枚支架取栓器、一根 0.014 英寸导丝、小口径抽吸导管或中间导管、微导管和近端导引系统。关键器械要求是导丝能够安全穿过支架网孔进入另一分支，且不造成穿孔或支架变形。3. 操作技术细节
支架取栓器部署于一个分支并覆盖分叉血栓；导丝经支架网孔进入另一分支或血栓另一侧；小口径抽吸导管置于分叉近端；在导丝与支架形成一定“夹持/交互”关系后，联合抽吸回撤支架系统。其关键是导丝路径安全和导丝—支架相互作用可控。4. 适用场景、优势与局限
WISE 可用于分叉闭塞，尤其是标准技术失败且双支架可能过于激进的病例。优势是减少第二枚支架使用；局限是技术新、样本少，导丝穿过支架网孔存在误入穿支、穿孔或支架变形风险。
（六）PREMIER
PREMIER 是针对纤维蛋白丰富、较硬血栓的探索性技术，常与 EmboTrap III 部分回鞘相关。其背景是硬栓与支架相互作用不足，常规支架或抽吸均可能失败。器械要求为具有分段篮状结构的支架取栓器和微导管。操作上先完整释放支架于血栓内，再用微导管部分回鞘，使支架结构对血栓形成更强夹持，随后整体撤出。其证据目前主要为体外模型和早期报告，临床应用仍需谨慎。
九、现实场景中的取栓技术选择因素
（一）闭塞部位
ICA-T、近端 M1 和大血栓负荷更倾向支架+抽吸联合、SAVE、ARTS、PROTECT PLUS 或 BADDASS；M1 远端、M2 和 MeVO 更重视血管直径、支架径向力、导管可达性和穿孔风险，可能倾向小口径抽吸、小尺寸支架、ONE-SEG 或 WISE。BAO 中 ICAS 比例较高，常需在直接抽吸、支架取栓和救援成形之间动态切换。（二）闭塞病因
栓塞性闭塞以快速取出血栓为主，ADAPT、Solumbra、SAVE、PROTECT PLUS 等均可作为一线或转换方案。ICAS-LVO 则应早期识别残余狭窄和再闭塞，避免反复无效取栓，及时考虑 RESET、SPACEMAN、BASIS、球囊成形、支架救援和抗血小板策略。（三）血栓性质
红细胞丰富、柔软血栓更适合抽吸；纤维蛋白丰富、白色硬栓、橡胶样血栓、钙化栓和长血栓常需支架+抽吸联合、部分回收锁定或特殊救援技术。影像上，高密度血管征、磁敏感血管征、血栓长度、闭塞残端形态和钙化征象均可作为判断线索。（四）通路与导管可达性
若抽吸导管可安全贴栓，ADAPT 或抽吸联合策略具有优势；若抽吸导管不能到位但支架可跨栓，可考虑支架取栓、ADVANCE 或 SWIM；若近端支撑不足，可考虑 BGC、长鞘、GUARD 或更强中间导管。通路困难时，不应为追求复杂联合技术而显著延迟再通。（五）是否需要近端血流控制
BGC 可提供近端血流阻断和反向流，理论上减少远端栓塞并提高抽吸效率。ASAP、PROTECT、PROTECT PLUS、BADDASS 和 STRAP 均强调近端血流控制。但 BGC 使用受主动脉弓、颈动脉迂曲、鞘管尺寸、入路方式和术者经验影响，应个体化选择。（六）术中反馈
一次失败后的反馈常比术前预测更重要。抽吸失败提示硬栓、导管不同轴或血栓过大；支架回撤阻力大提示硬栓、ICAS 或血栓嵌顿；取栓后固定狭窄和快速再闭塞提示 ICAS-LVO；分叉残留提示需要分叉救援。若 1–2 次通过后无明显进展，应及时转换策略，避免重复同一无效动作。
十、技术参数与评价指标建议表
十一、各技术的优势与局限性综合比较
ADAPT 的优势在于快速、简洁、成本相对低和便于升级；局限是对导管可达性、血栓可吸性和同轴贴合要求高。NICE 继承抽吸优先理念并强调长鞘支撑，但证据层级较低。Simple ABC 适合近端 ICA 大负荷血栓，但不能替代远端取栓。Solumbra、ARTS、CAPTIVE 和 SAVE 的共同优势是支架嵌栓与抽吸协同，局限是步骤增加、器械协同要求高。ASAP、PROTECT、PROTECT PLUS 和 BADDASS 强化近端血流控制和栓子保护，但通路复杂、成本高、操作时间可能增加。GUARD、ADVANCE 和 SWIM 主要解决支撑和到位问题，风险集中于血管牵拉、夹层和痉挛。SPACEMAN、BASIS、RESET 和 BASIS-Stent 具有明确 ICAS-LVO 指向，优势是病因导向，局限是技术要求高、证据仍有限且涉及抗血小板和救援支架风险。双支架、Y-stent、Dual SAVE、Railroad、WISE、ONE-SEG 和 PREMIER 主要适用于复杂救援或特殊血栓场景，不宜作为无选择的一线常规技术。
十二、术式命名的学术使用建议
第一，应区分“证据成熟技术”和“命名经验技术”。ADAPT、支架取栓、接触抽吸和支架+抽吸联合已有较多临床研究支持；SAVE、ARTS、CAPTIVE、PROTECT、BADDASS、GUARD 等多为观察性研究和技术论文；SPACEMAN、BASIS、RESET、BASIS-Stent 属于 ICAS-LVO 场景下的新兴策略；NICE、Railroad、ONE-SEG、WISE、PREMIER 等证据更早期。第二，应避免将器械名、试验名和技术名混用。Solitaire、Trevo、EmboTrap、ACE、SOFIA、Catalyst、React 等是器械或导管；ASTER、COMPASS 是临床试验；ADAPT、SAVE、PROTECT 等才是操作策略命名。第三，应在每篇研究或综述中明确器械型号、导管内径、支架直径和长度、是否使用 BGC、抽吸方式、是否双抽吸、取栓通过次数、救援策略和终点定义。否则不同中心所谓“Solumbra”“SAVE”或“联合取栓”可能并不等价。第四，现代取栓技术研究应尽量以首过 eTICI 2c–3、最终 eTICI 2c–3、穿刺至再通时间、90 d mRS 0–2、sICH、远端/新区域栓塞作为核心评价指标，而不应仅停留于 mTICI ≥2b。
十三、结语
各种命名取栓技术的出现，反映了机械取栓从“能否开通血管”向“如何更快、更完全、更安全地首过开通血管”演进。ADAPT、NICE 和 Simple ABC 代表抽吸简化；Solumbra、ARTS、CAPTIVE 和 SAVE 代表支架与抽吸协同；ASAP、PROTECT、PROTECT PLUS 和 BADDASS 代表近端血流控制和栓子保护；GUARD、ADVANCE 和 SWIM 代表通路与支撑强化；SPACEMAN、BASIS、RESET 和 BASIS-Stent 代表 ICAS-LVO 的病因导向治疗；双支架、Y-stent、Dual SAVE、Railroad、WISE、ONE-SEG 和 PREMIER 则代表复杂解剖、分叉血栓、MeVO 和硬栓救援方向。在真实临床中，技术选择不应被缩写本身支配，而应由闭塞部位、血栓性质、病因判断、导管可达性、近端血流控制需求、脑组织可挽救程度、器械兼容性、术者经验和术中反馈共同决定。最合理的策略通常不是固定选择某一种技术，而是以最快可执行的一线方案争取首过完全再灌注，并在首过失败后根据失败机制及时转换策略。[1] Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. Lancet, 2016, 387(10029): 1723-1731. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.[2] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2019, 50(12): e344-e418. 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