引　言：

Q1：Wen教授，结合EANO 2026最新数据：您认为伏昔尼布为IDH突变型2级胶质瘤患者带来了哪些临床获益？其中最具临床实践意义的发现是什么？

在伏昔尼布问世之前，IDH突变型胶质瘤的标准治疗主要包括最大安全范围切除，随后根据患者情况接受放化疗。尽管放化疗能够带来明确的临床获益，患者也可获得较长的生存期，但治疗相关的迟发性神经认知功能损害仍是需要关注的问题。伏昔尼布的主要优势在于能够延缓肿瘤生长，从而推迟患者接受放化疗的时间。在四年随访中，既往接受伏昔尼布治疗的患者中，超过75%尚未需要接受放化疗，体现了该药延缓后续治疗干预的潜力。

延缓放化疗是否能够进一步转化为生存获益，目前仍有待证实。但现有证据已表明，伏昔尼布能够推迟放化疗的使用，这也是其临床应用的重要价值所在。

Q2：如果将所有IDH突变型2级胶质瘤患者进行风险分层，您认为哪些患者应该优先接受伏昔尼布治疗？

最大安全范围切除后，对于存在残余肿瘤的患者，伏昔尼布具有明确的治疗依据；而对于实现肉眼全切除的患者，即使实现了肉眼全切除，周围脑组织中仍可能存在相当数量的残余肿瘤，伏昔尼布治疗与观察等待均具有合理性，如何选择仍需结合患者具体情况进行判断。

我认为真正棘手的问题，在于识别真正需要立即接受放化疗的高风险患者。传统标准主要源自RTOG 9802研究，以“年龄超过40岁＋次全切除”为核心的高风险标准，已逐渐被认为过时，也已不再纳入NCCN指南，即将更新的EANO指南也将不再采用这一标准。

我们近期在《Neuro-Oncology》发表文章，也重新讨论了哪些患者是真正需要及时接受放化疗的“高风险”人群。临床上尤其需要关注四类患者：第一，存在药物难以控制的顽固性癫痫，或抗癫痫药物不良反应明显；第二，已经出现较明显的肿瘤相关临床症状；第三，肿瘤邻近重要功能区或关键脑区，继续生长可能迅速造成神经功能损害；第四，影像存在明确强化区域，而该区域术中未获得充分取材，无法排除更高级别成分。对于这些患者，更快速、更充分地控制疾病具有优先意义，因此及时启动放化疗可能更为合适。

因此，在伏昔尼布应用背景下，IDH突变型2级胶质瘤的治疗正在从单一的风险分层模式，转向基于残余肿瘤、临床症状、肿瘤位置及生物学特征进行个体化决策。

Q3：对于接受伏昔尼布治疗的IDH突变型2级胶质瘤患者，如何进行全程疾病管理？

伏昔尼布在IDH突变型胶质瘤的全程疾病管理中具有多阶段应用潜力。对于新诊断患者，术后应用伏昔尼布可延缓放化疗；与此同时，VIGOR等研究纳入了2级和3级患者，正在探索放化疗后加用伏昔尼布的辅助治疗价值，并进一步评估其与放化疗联合用于不同级别IDH突变型胶质瘤的治疗策略。

在复发性、非强化IDH突变型胶质瘤中，I期研究已观察到伏昔尼布的抗肿瘤活性，提示在IDH仍具有重要驱动作用的肿瘤中，靶向IDH通路可能具有持续的治疗价值。

Q4：邱教授，对于2级IDH突变的低级别胶质瘤，如何制定个体化治疗的方案？

对于高危IDH突变型2级胶质瘤，伏昔尼布的应用为术后治疗策略提供了新的选择。对于肿瘤负荷较大的IDH突变型少突胶质瘤，以及部分体积较大的IDH突变型星形细胞瘤，可考虑将伏昔尼布前移作为先导治疗，以延缓放疗实施。目前伏昔尼布已显示出较长的肿瘤控制时间；对于IDH突变型2级少突胶质瘤，这一获益可能更为持久。

延迟放疗的潜在价值在于推迟放疗相关认知功能损害，从而维护患者长期生活质量。现有数据表明，伏昔尼布可使疾病控制时间达到约44.1个月，而少突胶质瘤患者可能获得更长的疾病控制时间，因此其放疗延迟时间也可能超过44个月，甚至达到5年或更久。不过，延迟放疗能否进一步转化为长期生存获益，目前仍缺乏证据证实。未来仍需进一步明确伏昔尼布与放疗、化疗之间的最佳治疗时序。

Q5：张教授，随着我们伏昔尼布的出现，如何看待等待观察和早期比较积极地使用伏昔尼布进行靶向治疗？

伏昔尼布有望成为IDH突变型2级胶质瘤治疗的重要治疗选择，其核心价值在于延缓下一次治疗干预，包括放疗及PCV、替莫唑胺等化疗。对于多发生于青壮年、且患者通常承担重要家庭与社会功能的2级星形细胞瘤患者，延缓放化疗有望减少治疗对正常工作、生活及家庭功能的影响。

对于术后肉眼全切除的2级胶质瘤患者，是否应立即启动伏昔尼布治疗仍值得进一步分层。对于术前肿瘤生长较快、浸润性较强，或伴有PDGFRA、CCND2、CDK4/6、MYC、MYCN等分子改变的患者，可考虑术后尽早介入伏昔尼布，以延缓疾病进展；而对于肉眼全切除且缺乏上述高危特征、尤其是预后相对较好的少突胶质瘤患者，仍可考虑采取观察策略。

因此，伏昔尼布时代的重要临床问题之一，是如何进一步完善术后全切患者的风险分层及治疗时机判断，包括如何定义真正意义上的全切，以及传统MRI与PET等影像学评估在其中的价值，并据此优化伏昔尼布的个体化应用。

Q6：Wen教授，对于星形2级全切的患者，该通过哪些方法来定义全切？

目前，RANO切除组研究已经对胶质瘤切除程度进行了更精细的划分，将其分为4个不同类别，并发现不同切除程度与患者临床结局相关。这使我们能够基于MRI对术后残余肿瘤进行更加规范和精细的评价。但需要认识到，即使MRI显示已经实现肉眼全切除，周围脑组织中仍可能存在MRI无法识别的浸润性肿瘤细胞。因此，我们还需要其他影像学工具，进一步帮助判断哪些患者实际上存在更多的残余肿瘤。

FET PET是一个具有潜力的方向。目前相关研究仍处于较早阶段，其证据还没有达到RANO切除组基于MRI进行切除程度评价的水平。但随着相关研究不断开展，未来MRI联合PET是否能够提供更好的预测价值，值得关注。

此外，PET还可能用于评估伏昔尼布治疗的早期反应。包括Nathalie Albert教授团队在内的研究者正在开展相关探索，例如通过FET PET观察IDH抑制治疗后的代谢变化，并与MRI评价进行比较。因此，未来几年一个非常重要的研究方向，就是明确在MRI基础上加入PET能否进一步提高预测价值。但就目前而言，这方面还缺乏足够的数据支持，仍需要进一步研究。

Q7：对于2级全切的患者，如何选择是等待观察还是及早使用伏昔尼布治疗？

INDIGO研究要求患者具有可测量病灶，主要是为了客观评估伏昔尼布治疗后的肿瘤变化及生长速度，而并非意味着此类患者对药物治疗的反应更好。研究通过肿瘤体积变化判断治疗反应，为疗效评估提供了可量化依据。接受肉眼全切除的的患者通常预后会更好，但其中多数患者仍然存在残余病灶，对于多数癌症而言，若存在或者高度怀疑存在残余肿瘤，通常会尽早开始肿瘤治疗，而不是等到疾病进展再治疗。

但低级别胶质瘤的情况更复杂，尤其是接受肉眼全切除的少突胶质瘤患者，术后数年仍可能维持影像学稳定，因此是否应立即启动药物治疗，或采取观察等待策略，需要结合疾病进程进行权衡。与此同时，患者多处于30—40岁，部分女性仍有生育计划；对于选择暂不接受伏昔尼布治疗者，可利用治疗前的时间窗口完成生育，因为开始用药后治疗期间应避免妊娠。因此，术后治疗策略不仅取决于残余肿瘤及疾病风险，还涉及患者的生育规划等个体化因素，最终应在充分尊重患者意愿的基础上，由多学科团队共同参与决策。