泷马鉴知
显微解剖专题（第十四期）
Alvernia JE, Fraser K, Lanzino G. The Occipital Artery: A Microanatomical Study. Neurosurgery. 2006;58(1 Suppl):ONS-114-ONS-122. doi:10.1227/01.NEU.0000193519.00443.34.
导读
在神经外科的血管搭桥与神经介入栓塞中，枕动脉（Occipital Artery, OA）作为颅内-外血管搭桥的重要选择，它深埋于颈枕部肌肉筋膜之间，分离极具挑战性。而在介入栓塞领域，由于它与椎动脉（VA）之间存在隐秘的吻合通道，一旦栓塞颗粒发生反流或误入，往往会引发灾难性的后循环脑梗死。
本期为您深研一篇发表于《Neurosurgery》的经典微观解剖学文献。该研究对12侧枕动脉标本进行了极尽详尽的显微解剖，不仅界定了其解剖分段，更极其敏锐地揭示了高达91%的标本中存在的“枕-椎动脉吻合”的3种高危构型。
枕动脉的微观解剖分段
枕动脉通常发自颈外动脉（ECA）的后壁或侧壁，其起始位置多数位于面动脉起点的近端或附近
图1. 右侧颈外动脉（ECA）后视图
牵开肩胛提肌（LS）和胸锁乳突肌（SCM）后，可见枕动脉（OA，*号）起自ECA 的后侧壁，紧挨着面动脉（Facial a.）的起点。
ECA颈外动脉；LS肩胛提肌；SCM胸锁乳突肌；OA枕动脉; Facial a. 面动脉；ICA颈内动脉；Asc.p.a. 咽升动脉；Lingual v. 舌静脉；Lingual a. 舌动脉；Facial v. 面静脉；CVT面、下颌后及舌静脉共干；Scm t. 胸锁乳突肌干；CN XI副神经；CN X迷走神经；JV颈静脉；Hypog. n. 舌下神经；Ansa C. 颈袢
基于解剖学毗邻特征，研究者将枕动脉的走形分为三个主要节段：第一段（二腹肌段）、第二段（枕下段/水平段）和第三段（枕段/帽状腱膜下段）。
图2. 枕动脉走行分段示意图
分离胸锁乳突肌(g)与肩胛提肌(l)后的示意图
第一段（二腹肌段，起于1至于2）从OA起点延伸至乳突枕骨沟出口。
第二段（水平段，起于2至于3）从乳突枕骨沟出口延伸至上项线。
第三段（帽状腱膜下段，3以上）在枕肌上方走行并分出终末支。
二腹肌段（Digastric Segment）
该段起始于ECA，向后上方走行于二腹肌后腹的内侧面，直至颅底乳突内侧的枕骨沟。
它被进一步细分为下、中、上三分之一。下三分之一从起点到副神经跨过处，中三分之一至颅底，上三分之一则位于枕骨沟内（66%的标本走行于真正的骨管中）。
图3. 枕动脉二腹肌段的实景解剖
二腹肌后腹（Digastric m.）已从二腹肌沟（DS）切断翻开。图中清晰可见副神经（CN XI）、颈静脉（JV）等与该段的复杂毗邻关系。此段还会发出胸锁乳突肌干（scm t.）等诸多肌支。
Digastric m. (或 D.m.) 二腹肌；DS二腹肌沟；OG枕骨沟；RCL头侧直肌；CCA颈总动脉；Styloid p. 茎突；CN VII面神经；DT (或dt) 降干；ddb (或 DDB) 深降支；sdb (或SDB) 浅降支；VA椎动脉；p.n.r. 神经后根；Superior Oblique m. (或SO) 头上斜肌；Inferior Oblique m. (或IO) 头下斜肌
水平段/枕下段（Horizontal or Suboccipital Segment）
OA从枕骨沟穿出后，转向内侧和微上方，走行在头上斜肌和头半棘肌后方。
在这一段中，OA会恒定发出两大降支：浅降支（SDB）和深降支（DDB），它们是建立枕-椎动脉侧支吻合的最核心通道。
图4. 枕动脉水平段（枕下段）解剖
在头半棘肌（Semispinalis C. m.）与头夹肌（Splenius C. m.）之间，OA发出一个共同的降干（dt，存在于75%的标本中），随后分为深降支（ddb）和浅降支（sdb）。
SNL上项线；Splenius C. m. 头夹肌；Semispinalis C. m. (或S.C.m.) 头半棘肌
枕段/帽状腱膜下段（Subgaleal or Occipital Segment）
自OA穿透头夹肌附着点、越过上项线（SNL）起，它便进入了浅表的帽状腱膜下层，最终分成广泛的头皮吻合网。
图5.枕动脉第二、三段后视图
从乳突枕骨沟穿出后，枕动脉在头夹肌（Splenius C. m.）与胸锁乳突肌（SCM m.）的前方，以及头半棘肌（Semispinalis C. m.）的后方穿行。在平上项线（SNL）水平穿透头半棘肌的附着点后，枕动脉变得更为浅表，在枕肌上方及帽状腱膜下方走行。枕动脉在上项线上方拥有平均5 cm的长度，且该段直径通常大于1 mm。
图6. 枕动脉的体表定位测量
可在距枕外隆突（EOP）外侧3.6至4.0 cm处准确触及并分离出枕动脉
3种“枕-椎动脉”高危吻合
这项研究的独特之处，在于揭示了OA与椎动脉（VA）之间极高比例（高达 91%的标本）的自然解剖吻合。研究者将其精准划分为三种高危类型：
【Type I型吻合】（占18%）
这是椎动脉沿C1神经背根走行的后神经根支，与枕动脉的深降支（DDB）之间形成的吻合。
图7. Type I型吻合的实景解剖(A)与模式图(B)
图中清晰展现了椎动脉C1神经根支（Post. rad. a.）与枕动脉深降支（ddb）的隐秘沟通。
Post. rad. a.后神经根动脉；RCPM头后大直肌；RCPm头后小直肌；DC颈深降干；Dorsal r.神经背根
【Type II型吻合】（最常见，占72%）
这是椎动脉与C2神经背根相关的后神经根支，与枕动脉浅降支（SDB）的肌支之间形成的吻合网络。
图8. Type II型吻合的实景解剖(B)与模式图(A)
揭示了椎动脉C2神经根后支与枕动脉浅降支（sdb）之间的吻合枢纽。
【Type III型吻合】（占10%）
这是椎动脉沿C3神经根走行的分支与OA浅降支（SDB）的远侧肌支之间的吻合。
图9. Type III型吻合的实景解剖(B)与模式图(A)
椎动脉C3的神经后根分支与OA浅降支远端的分支发生交通。
临床实战指导
这些微观解剖数据对于神经外科与神经介入的实战操作具有极强的指导意义：
介入栓塞的灾难性雷区：当栓塞由OA供血的血管性或肿瘤性病变时，OA远端压力的增高会迫使血流转向这些“枕-椎动脉吻合”通道。如果栓塞材料意外通过这些通道进入椎动脉，将引发严重的后循环梗死。因此，必须使用混有造影剂的颗粒，在栓塞期间进行间歇性高选择性血管造影以识别这些通道，并逐渐增加颗粒大小以防微小颗粒逃逸。
血管搭桥的优质供体：获取OA作为搭桥供体远比分离颞浅动脉（STA）困难，因为它深埋于肌肉筋膜深处。但是，OA在越过上项线后5 cm的距离内，其平均直径仍大于1 mm，这意味着它足够长且足够粗，完全能够游离出来与PICA（小脑后下动脉）或PCA（大脑后动脉）分支进行远端吻合。
颞动脉炎活检的替代方案：对于怀疑为巨细胞动脉炎且以枕部疼痛为主的患者，由于病变的节段性特征，在距枕外隆突外侧4 cm处（图6所示位置）对OA进行活检，能够大幅提高阳性检出率。
总结
何宏大且安全的外科干预，都必须建立在对显微解剖的掌控之上。这91%的隐秘侧支吻合，就是埋在颅底的一张高危网，时刻提醒我们在操作中保持敬畏。
本文内容仅代表原作者观点，旨在促进神经外科学术交流与探讨。临床实际操作请结合具体病例及相关指南。
编译
终审
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