摘要
目的：评价眉弓锁孔（supraorbital keyhole，SOK）入路联合神经内镜血肿清除术治疗特定形态基底节区自发性脑出血的技术可行性，并观察其初步临床效果。
方法：回顾性纳入2025年9月至2026年2月本中心收治的5例基底节区自发性脑出血患者，所有患者术前均经影像筛选，血肿长轴与中线大致平行。术前借助神经导航规划经眉弓锁孔手术入路，经小骨窗开颅后在神经内镜辅助下清除颅内血肿并处理活动性出血。
结果：5例患者均顺利完成手术。手术时间125~285 min，中位数245 min；术中出血量20~200 mL，中位数50 mL。血肿清除率40%~90%，中位数90%，其中3例（60%）的清除率达到或超过90%。术后未发生手术部位再出血或脑脊液漏。1例伴严重脑室积血的患者术后发生中枢神经系统感染，短期预后较差，GOS评分为2分，其余4例随访时GOS评分为3~4分。
结论：通过有限的样本量初步探索，对于严格筛选的血肿长轴与中线平行的基底节区自发性脑出血病例，经眉弓锁孔入路联合神经内镜手术作为常规开颅血肿清除的替代方案具有可行性。然而本研究病例数偏少，且缺乏对照组，其真实获益与潜在风险仍有待后续大样本、前瞻性研究加以验证。
基底节区脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）仍是最具毁灭性的神经系统急症之一（图1A），目前文献报道的病死率约为30%~40%，幸存病例中最终获得长期功能独立者仅占少数。血肿除造成出血瞬间的机械性破坏之外，其占位效应还可引发继发性损伤等级联反应过程。该过程由血液降解产物、炎症反应及血肿周围水肿共同介导，最终导致神经功能持续恶化。因此，外科治疗的核心挑战在于如何在尽量减少对周围重要深部脑结构医源性损伤的同时，实现快速而充分的血肿清除。
现有手术策略始终面临“手术可控性”与“手术侵袭性”的权衡。传统开颅术视野直接、止血可靠，但对于位置深在的基底节区病变，常需切开皮层和脑组织牵拉，可能加重手术相关损伤。相比之下，经Kocher点（Kocher point，KP）的立体定向穿刺抽吸路径微创，但本质上仍属于盲操：血肿清除效率不稳定，且因缺乏直视，易残留血肿或遗漏隐匿性渗血；此外，相当一部分病例的导管位置并不理想。这些局限提示，手术效果不仅取决于血块清除方式本身，更取决于手术通道的设计与术中可视化控制程度。
为解决空间几何匹配与术中可控性之间的矛盾，近期研究提出将眉弓锁孔入路（也称眶上锁孔入路，supraorbital keyhole，SOK）作为基底节区血肿的一种替代性轨迹优化策略。其理论依据具有扎实的解剖学基础，即典型高血压性基底节区血肿多呈椭球形，并沿神经纤维束前后（anterior–posterior，A–P）方向延伸，文献报道其前后径约41~47 mm。
图1 经眉弓锁孔入路行神经内镜血肿清除术示意图
A. 出血性卒中通常指继发于高血压导致脑动脉破裂所引起的脑内出血。
B. 眉弓锁孔入路适用于血肿长轴与矢状面平行的血肿；通常选择额下回或额中回作为入路。
C. 手术轨迹应避开侧脑室及尾状核头等重要结构。
本研究在前述工作基础上，进一步将眉弓锁孔理念与内镜直视下血肿清除、术后残腔引流相结合。我们目的并非评估临床疗效，而是阐述该策略经解剖学筛选后应用于基底节区自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）患者的技术依据、解剖学选择标准、轨迹规划及手术流程。本报告旨在提供初步的技术可行性经验，为后续研究提供参考，而非证明该术式优于保守治疗或其他微创技术。
研究设计与患者选择
本回顾性纳入了2025年9月至2026年2月期间在我院接受眉弓锁孔神经内镜血肿清除术的5例经解剖学筛选的自发性脑出血患者。本报告的目的在于描述该手术方式的技术依据、解剖学选择标准、手术路径规划及手术流程，而非评价其比较性临床疗效。
由于本报告聚焦于解剖学适宜病例中的技术可行性，因此除常规血肿清除手术指征外，患者纳入还需满足预先设定的影像学通道适宜性标准。
纳入标准
主要血肿位于前部基底节区（壳核前2/3）、额叶深部白质或邻近侧脑室额角区域；
术前CT采用ABC/2法计算的血肿体积为20~80 mL；
存在明确占位效应，包括中线移位和/或同侧侧脑室受压；
出现新发局灶性神经功能缺损和/或意识障碍，且判断与血肿占位效应有关，入院时GCS评分为5~15分；
医疗团队与患者或其直系、法定代表充分沟通后，明确表示愿意接受手术并签署书面知情同意；
薄层CT（层厚1 mm）显示血肿长轴与眶上前后向手术轨迹具有良好的对位关系。
排除标准
已形成脑疝，定义为单侧或双侧瞳孔固定散大、去大脑强直，或CT显示基底池消失；
主要血肿位于丘脑、颞叶、顶后部或枕叶；
严重凝血功能障碍且4 h内无法纠正；
眶上区域局部皮肤感染或骨髓炎；
术前CTA/MRA证实存在需同期处理的颅内动脉瘤或脑动静脉畸形。
基线资料收集
收集的基线资料包括：年龄、血管危险因素、术前GCS评分、主要局灶性神经功能缺损、血肿部位与体积、是否破入脑室、影像学占位效应，以及从发病到手术的时间。另从更新后的病例登记表中提取入院时神经系统查体结果及术后恢复至意识清醒的日期或状态。
术前规划
所有患者均于术前6 h内接受平扫头颅CT检查，层厚为1 mm。将影像数据导入神经导航系统（Anke，中国深圳），重建血肿的三维解剖位置。穿刺轨迹沿血肿长轴设计，目标点定位于血块几何中心。在轴位和冠状位平面上对手术路径进行核实，经额下回或额中回进入血肿中心，同时避开侧脑室额角、尾状核头及大脑前动脉（图2）。在此基础上，沿自然皮纹设计皮肤切口，并在保持既定手术路径的前提下，尽可能将其置于眶上缘上方且距中线2.5~3.5 cm处（图3A）。
图2 基于术前导航的血肿穿刺轨迹规划
将患者术前CT数据导入系统以重建血肿三维形态。穿刺通道设计为经额下回并通过血肿几何中心，同时避开侧脑室。
对于接受抗凝治疗的患者，术前依据现行指南进行逆转治疗。对无禁忌证患者，于术前30 min静脉给予头孢呋辛或头孢曲松预防感染。
手术技术
患者取仰卧位，头部以三钉Mayfield头架固定，颈部后伸约15°。常规消毒铺巾后，沿预定轨迹做一长约2.0~2.5 cm的弧形切口，自瞳孔中线起向外侧延伸。采用单极电凝在骨膜下层分离额肌，直达额骨表面。使用高速磨钻及开颅器于眶上缘上方制作约1.5 cm×3 cm的骨窗，注意不要越过眶上缘以免损伤眶顶（图3B）。若术中进入额窦，则立即以骨蜡及颞肌筋膜封闭。硬脑膜作U形切开并向内侧牵开，再用4-0 Prolene线于骨窗边缘三点悬吊固定。
在神经导航引导下，经额下回无血管区采用双极电凝行皮层切开（图3C）。随后置入2.5 mm穿刺针，在导航引导下沿预设轨迹缓慢推进至血肿腔。抽得陈旧血液后，轻柔抽吸少量血肿内容物，以确认针尖位置准确且无活动性出血，同时实现血肿腔初步减压（图3D）。取出穿刺针后，通过原通道置入一台0°内镜（(Karl Storz，德国），并连接至视频监测系统。在直视内镜可视化下，逐步排出血肿中的液体和半固态成分。半固态凝块经生理盐水冲洗软化后，结合双极电凝与吸引技术逐块清除。术中遇到的活动性出血则通过双极电凝或止血药物控制（图3E）。血肿完全排空后，对残留腔室进行彻底的内镜检查，确认止血完全且无重要结构损伤。随后将一根10-Fr硅胶引流导管置入残留腔内，并固定在头皮上。硬脑膜用4-0可吸收缝线以防水方式闭合。替换骨瓣，并用两到三块微型钛板固定，接着分层缝合额肌、皮下组织和皮肤（图3F）。
图3 手术过程
围手术期评估
影像学评估
术后6、24及72 h行头颅平扫CT，以计算血肿清除率。术后1个月行头颅MRI，以评估脑水肿消退情况、神经纤维束完整性，并排除脑实质损伤。
并发症评估
术后每日监测体温、常规血液检查及脑脊液结果。密切观察引流液变化和意识水平。必要时及时复查CT以排除再出血，并检查切口是否有液体渗漏，以评估脑脊液漏情况。
神经功能评估
术后每日采用GCS评估意识状态。术后1、3、6个月采用GOS评估日常生活能力。对于存在语言或运动功能障碍的患者，另采用相应领域特异性量表作为补充评估。
统计学分析
连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频数和百分比表示。由于本研究为小样本（n=5）的描述性技术报告，未进行正式假设检验。
患者基线特征
本研究共纳入5例经眉弓锁孔入路行神经内镜血肿清除术的自发性ICH患者，且均为男性。年龄范围为48~61岁，中位年龄52岁。4例患者有3级高血压病史（病例1、3、4、5），1例患者（病例2）无高血压病史。所有患者均无糖尿病。
所有血肿均位于基底节区，其中左侧2例、右侧3例；3例患者存在血肿破入脑室（病例1、2、5）。术前血肿体积范围为34~68 mL，中位体积44 mL。3例患者血肿体积≥44 mL，符合普遍接受的手术干预指征。
表1 患者基线资料
DM：糖尿病。
手术所见及术后早期结局
5例患者均顺利完成经眉弓锁孔入路神经内镜血肿清除术，术中无死亡事件，亦无大血管损伤等直接与操作相关的重大并发症。手术时间为125~285 min，中位数245 min。病例5手术时间最长（285 min），其次为病例2（260 min）；前者手术时间延长可能与血肿破入脑室及操作复杂性更高有关。病例4手术时间最短（125 min），可能与其为本组中血肿体积最小（34 mL）且无脑室受累有关。
术中失血量范围为20~200 mL，中位数50 mL，提示个体间差异较大。病例1术中失血量最大（200 mL），这可能不仅与脑室受累有关，也与其血肿体积较大（65 mL）及术野内渗血更明显有关。病例2、4、5的术中失血量均控制在50 mL及以下，提示该入路在适当筛选患者中可能有助于限制术中出血。
首次术后CT显示，血肿清除率为40%～90%，中位清除率90%。5例患者中，3例（病例1、2、5）达到≥90%的清除率，1例（病例3）为60%，1例（病例4）为40%。尽管病例4血肿体积最小（34 mL），其清除率却最低，这可能与手术时机相对延迟（发病后90.8 h）、血块部分液化以及术中难以界定血肿包膜边界有关。术后引流时间为3~8 d，中位数6 d。详细手术参数及术后早期恢复见表2。
表2 手术相关资料
预后与随访结局
术后随访资料见表3。住院期间，1例患者（病例5，20%）发生中枢神经系统感染，为本研究观察到的主要术后并发症。其余4例患者未出现颅内再出血、脑脊液漏或切口感染等并发症。严重术后并发症发生率定义为导致死亡或永久性重度神经功能障碍的并发症，其发生率为20%（1/5）。末次随访时，该患者（病例5）GCS评分为5分，GOS评分为2分，仍处于植物状态。
术后住院时间为10~29 d，中位数24 d。病例2住院时间最长（29 d），且其术前神经功能损害更为严重。病例4住院时间最短（10 d），且术前意识水平完整。此外，病例4血肿清除率相对较低（40%）、手术时间最短（125 min）、术中失血量最少（20 mL）。
末次随访时，根据GOS评估，1例患者（病例5）GOS评分为2分。其余4例中，3例患者（病例2、3、4）为中度残疾（GOS 4分），1例患者（病例1）为重度残疾（GOS 3分）。采用GCS评估意识变化显示，与术前相比，3例患者术后意识改善，而病例4在整个随访期间始终维持GCS满分15分。末次随访时，3例患者（病例2、3、4）GCS均为15分，提示意识清楚；另1例患者（病例1）由术前6分改善至9T分。上述结果提示，占位效应的解除及血肿负荷的减轻在部分患者中可能有助于改善早期意识状态，但并不必然转化为完全的功能恢复。
表3 术后3个月恢复状态与预后
本研究描述性评估了眉弓锁孔入路联合神经内镜血肿清除及残腔引流治疗具有特定解剖构型的基底节区自发性脑出血的技术可行性及围手术期结果。在这一连续5例病例系列中，术后血肿清除率中位数达到90%，其中3例患者清除率达到或超过90%。除1例患者术后发生中枢神经系统感染并在随访时神经学结局不佳外，其余4例中有3例术后GCS较术前改善，而病例4在整个随访期间始终维持GCS满分。与传统开颅术所需的显著脑牵拉及立体定向盲吸可控性不足相比，该策略在筛选病例中通过微创通道将“通道几何优化”与“内镜可视化”结合起来。
基底节区自发性脑出血的手术目标，是在尽可能减少对周围正常白质纤维束医源性损伤的同时，最大限度减少血肿负荷。既往解剖学和影像学研究表明，典型高血压性基底节区血肿常呈沿神经纤维束前后方向延伸的椭球形。
Kim等人的两项比较研究报告了与眉弓锁孔入路解剖学依据相关的结果。在其单中心队列研究中，虽然总体人群的抽吸率无显著差异，但在“典型”前后向延长型血肿亚组中，眉弓锁孔组较传统KP入路组获得了显著更高的抽吸率和更好的结局。随后，该团队进一步采用倾向评分匹配和计算流体力学模拟证实，由于SOK轨迹与血肿长轴高度一致，可最大化器械与血块的接触面积，在模拟中显著降低残余血肿体积分数（22% vs. 43%），并在真实世界队列中实现更高比例的功能独立。
然而，本研究为一项样本量极小（n=5）的描述性研究，无法进行统计推断，较高的清除率也可能部分反映了严格患者筛选带来的选择偏倚。其次，不同于Kim等人直接比较眉弓锁孔与KP的研究，本研究缺乏对照组，因此无法定量评估内镜干预所带来的净获益。第三，目前结局指标主要限于围手术期参数及早期功能状态，缺乏6个月以上的长期随访资料，如改良Rankin量表评分，因而无法验证最终生活质量是否真正改善。
此外，尽管多数患者术后血肿清除率较高，但某些病例的功能恢复仍然有限。因此，影像学上的血肿清除不应被等同于具有临床意义的功能恢复。最后，神经内镜手术存在一定学习曲线，这些初步数据未必能完全代表该技术成熟后的实际表现。
总之，眉弓锁孔入路联合神经内镜血肿清除在筛选患者中似乎具有技术可行性，并可通过微创通道实现较满意的血肿清除。然而，现有数据尚不足以就其安全性或临床有效性得出明确结论。未来研究应在多中心、大样本框架下开展前瞻性随机对照试验，并结合高级神经影像学评估和长期随访，以更好界定该技术的最佳适应人群及标准化手术流程。
对于经过严格解剖学筛选的基底节区自发性脑内出血患者，眉弓锁孔入路联合神经内镜血肿清除术可作为一种在技术上可行的微创治疗选择。然而本报告应被视为初步技术经验，而非临床疗效的确切证据。后续仍需更大样本、设有对照且具有长期随访的研究，以进一步明确其安全性特征、临床意义及适应证。
通讯作者简介
高寒 副主任医师
广州医科大学附属清远医院（清远市人民医院）
神经外科主任，副主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师
广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主任委员、清远市医学会神经外科分会主任委员、广东省医学会神经外科分会常务委员、广东省医师协会神经外科分会常务委员、广东省医师协会周围神经专业委员会常务委员、广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会常务委员、广东省解剖学会生物技术专业委员会常务委员、广东省医学会神经肿瘤分会委员
擅长中枢神经系统肿瘤、颅脑创伤、脑血管病综合治疗及颅神经疾病的微血管减压手术，在颅底肿瘤、神经内镜手术及显微神经外科手术方面经验丰富
发表SCI论文和国家级核心期刊论著60余篇
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