“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：“解除生命的枷锁”——枕骨大孔区脑膜瘤病例分享。欢迎阅读和分享！
枕骨大孔区脑膜瘤（Foramen Magnum Meningioma, FMM）是神经外科领域最具挑战性的疾病之一。其发病率约占颅内脑膜瘤的1.8%～3.2%，后颅窝脑膜瘤的4.2%～20%。由于肿瘤位置深在，毗邻延髓、椎动脉及后组颅神经等重要结构，危及生命，如同“一道枷锁禁锢生命”。该类型手术难度极大，对术者的解剖学知识和显微外科技术要求极高。
近年来重庆大学附属肿瘤医院神经外科团队，在杨海峰主任带领下致力于高难度颅底手术的深入研究，多例患者获得较好疗效，现分享一则病例，结合文献回顾，报道如下。
病史摘要
主诉：患者女，56岁，因“头颈部疼痛1+周”入院。
现病史：1+周前，患者无明显诱因出现后枕部及颈部疼痛，呈持续性胀痛，饮水偶有呛咳，无四肢乏力，无抽搐，无黑曚等不适。
查体：四肢肌力正常，饮水试验（+，2级）。
影像资料如下图所示。
术前MRI提示：延髓左侧旁见异常信号肿块影，边界清楚，大小约2.6×1.9×3.1cm，T1WI呈等信号，T2WI及T2WI-FALIR呈稍高信号，增强呈明显强化，邻近脑膜强化，见脑膜尾征，病灶上份区域包绕左侧椎动脉颅内段，病灶与外侧枕骨大孔骨质宽基底紧密相贴，内侧延髓受压右移，邻近小脑稍受压。
术前CTA：延髓左侧旁见等-稍高密度肿块影，边界尚清晰，较大截面范围约2.5×1.9×3.0cm，增强可见明显强化，病灶上份区域包绕左侧椎动脉颅内段、，病灶与外侧枕骨大孔骨质宽基底紧密相贴，相应区域骨质未见明显异常改变，内侧延髓受压右移。
术前诊断：1）枕骨大孔区占位：脑膜瘤？
术前思考：
患者MRI提示病变位于下斜坡-枕骨大孔区，偏左，位于延髓及C1背外侧，基底宽，CTA提示左侧椎动脉入颅段包绕肿瘤主体，被推挤至内侧。结合病灶实性及起源部位，性质优先考虑脑膜瘤。手术入路选择上，常选择枕下后正中入路和远外侧入路，本例病变位于延髓及C1背外侧，我科团队选择经后正中入路，同时骨窗向左侧扩展，该入路操作相对简单、肌肉创伤较小、术后恢复较快。
手术过程
患者全麻后，摆侧卧位，取枕下后正中切口，长约15cm，下方充分暴露寰椎后弓、部分枢椎椎板，上暴露至枕外隆突，满足眉弓暴露，使用手术动力系统于枕骨后正中线靠左侧钻孔2个，铣刀铣至枕骨大孔，骨窗约4㎝×5㎝大小。咬骨钳咬除寰椎后弓，骨蜡止血。探查见硬脑膜完整，表面光滑，色泽正常，压力不高，搏动良好。沿骨窗边缘紧密悬吊硬脑膜。"T"字型剪开硬脑膜，见清亮脑脊液流出，左侧枕髁部硬膜可见肿瘤组织，小心分离基底离断肿瘤血供。棉片保护正常脑组织。病灶呈球形，大小约3㎝×3㎝×2.5cm，质韧，血供丰富。肿瘤向右推挤脑干及左侧椎动脉，深面与迷走神经、副神经、舌下神经等粘连重。棉片保护周围正常组织及神经，显微镜下CUSA减瘤后分块全切病灶，肿瘤切除术后后组颅神经、PICA清晰可见。
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术后情况
术后患者头痛明显缓解，饮水呛咳无明显变化，无吞咽困难及四肢运动均无功能障碍。
术后MRI：
术后肿瘤全切，重要血管、后组颅神经保留完好。
术后病检：
讨论
枕骨大孔区脑膜瘤手术之“难”，难点在于空间狭小、神经血管众多。肿瘤基底可位于枕骨大孔区腹侧、背外侧等。手术入路的选择直接决定了术野暴露的充分程度、肿瘤切除的彻底性以及术中神经血管结构的安全保障。正确选择手术入路和娴熟的显微外科手术技巧是安全有效切除肿瘤的关键。影响手术入路选择的因素主要有肿瘤的体积和位置、患者年龄和一般状况，以及肿瘤压迫周围神经结构的程度。
颅底手术的常见入路，红色区域适用于远外侧入路，橙色区域适用于后正中入路
枕骨大孔区脑膜瘤的手术入路可分为枕下后正中入路、远外侧入路和经口前入路三大类。目前临床上最常用的为枕下后正中入路和远外侧入路。枕下后正中入路是处理后颅窝病变的经典手术入路。该入路采用后正中直切口，显露范围主要位于中线及两侧旁正中区域。适应症：该入路主要适用于背侧型枕骨大孔区脑膜瘤，即肿瘤位于脑干背侧或背外侧者。对于后正中及后外侧位置的肿瘤，此入路可直视肿瘤的背侧、侧方及重要的神经血管结构，利于肿瘤的全切除。有研究报道，采用后正中入路治疗的背侧型病例可获得满意的手术效果。优缺点：该入路的优势在于操作相对简单、肌肉创伤较小、术后恢复较快。其不足之处在于，对于腹侧或腹外侧肿瘤，存在暴露不佳、需牵拉脑干、不能直接处理肿瘤基底、容易损伤椎动脉和后组颅神经等问题。
图中所示为后正中入路的局部解剖，清晰展示了此处的后组颅神经、PICA、椎动脉的局部毗邻关系
远外侧入路是处理枕骨大孔区腹侧和腹外侧病变的最重要手术入路。该入路于1972年首次被报道，用于夹闭椎动脉和基底动脉动脉瘤，1988年首次被用于切除枕骨大孔腹侧脑膜瘤。远外侧入路中的“远”和“外”是相对于枕下后正中入路或旁正中入路而言，即采用更靠下和靠外的皮肤切口和骨窗。目前，远外侧入路及其扩展入路已成为处理枕骨大孔腹侧脑膜瘤的主流选择。适应症：远外侧入路主要适用于腹侧型和腹外侧型枕骨大孔区脑膜瘤。对于肿瘤位于脑干腹侧或前外侧的病例，该入路可提供从后外侧到达枕骨大孔腹侧区域的直接手术通道。优缺点：远外侧入路的优点在于术野暴露范围广、可直接处理肿瘤基底、脑干无须牵拉，是处理该部位脑膜瘤的理想入路。然而，该入路也存在明显缺点：（1）开颅较复杂、肌肉创伤大，耗时耗力；（2）颅外段椎动脉的显露增加了损伤的风险；（3）如磨除枕髁还有导致颅颈不稳的可能。也有学者认为远外侧入路存在“过多的无效显露”，颅外段椎动脉的分离和显露并非必要。根据对枕髁的不同处理方式，远外侧入路可分为以下几种类型：基础远外侧入路：不处理枕髁和寰枕关节，适用于暴露枕骨大孔外侧和腹外侧病变。远外侧经髁入路：直接处理枕髁或寰枕关节，可增加斜坡下部和延髓前方的显露空间。远外侧经髁上入路：于枕髁的上部进行扩展，可增加对舌下神经管内侧和颈静脉结节区域的显露。远外侧经髁旁入路：开放颈静脉孔的后部骨质，对枕髁侧方的颈静脉孔进行处理。
远外侧入路的骨窗及肿瘤与神经组织的关系
综上所述，枕骨大孔区脑膜瘤的治疗仍以显微手术全切除为首选方案。手术入路的选择应基于肿瘤的精确分型——背侧型优先考虑枕下后正中入路，腹侧及腹外侧型优先考虑远外侧入路。同时，术者应熟练掌握各种入路的解剖学要点及操作技巧，结合神经导航、电生理监测、神经内镜等辅助技术，在确保神经功能安全的前提下追求肿瘤的全切除。重庆大学附属肿瘤医院神经外科将更加精益求精，在复杂颅底显微外科领域绽放更耀眼的光芒。
参考文献
专家简介
杨海峰 主任医师
重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究
学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员；中国解剖学会神经解剖专委会委员；重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
曹飞 住院医师
重庆大学附属肿瘤医院医师，医学硕士
致力于“脊柱神经外科”亚专业
主要从事脑肿瘤、颅颈畸形、脊髓肿瘤、颈腰椎退变等方向的研究和诊治
娄四龙 主任医师
重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主任医师，神外医学硕士
中国抗癌协会神经外科专业委员会全国委员
《中华神经肿瘤杂志》编委
重庆市医学会神经内镜专业副组长
重庆市医学会颅底肿瘤专业委员
重庆市医学会神经外科专委会委员
重庆市人社局劳动鉴定医学专家
主研卫健委课题2项，中央高校医工融合课题1项，在SCI及国内杂志上发表论文20余篇
一直从事神经肿瘤医疗、科研工作20余年；擅长显微镜微创手术及神经内镜治疗垂体腺瘤、胶质瘤、听神经瘤、脊柱脊髓肿瘤等神经系统肿瘤，在复杂颅底肿瘤与神经内镜微创手术等方面具有相当丰富的经验
科室简介
01
科室简介：
02
科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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