REF: Taj F, Newton HB, Alici Y. Antipsychotics and Seizure Risk in Patients with Brain Tumors: Mechanisms, Modifiers, and Clinical Insights. Curr Psychiatry Rep. 2026;28(1):49. Published 2026 Jul 13. doi:10.1007/s11920-026-01696-y

神经精神症状在原发性或转移性脑肿瘤患者中十分常见，常表现为激越、谵妄和精神病性症状。这些临床表现往往需要使用抗精神病药物来稳定症状。有效的精神科稳定治疗与改善肿瘤相关结局、减轻照护者负担和提高生活质量相关。

肿瘤相关的皮质过度兴奋性降低了癫痫发作阈值，而促惊厥药物（如抗精神病药）的使用进一步增加了这种风险。神经肿瘤学会（SNO）共识综述强调了BTRE中癫痫发作产生的生物学复杂性，其中肿瘤相关的皮质过度兴奋性造成了对癫痫诱发的易感性增高。瘤周谷氨酸水平过高、星形胶质细胞再摄取受损、神经连接蛋白-3介导的神经元-胶质瘤突触，以及IDH突变相关的D-2-羟基戊二酸生成，共同造就了一个过度兴奋的皮质环境，在这一环境中，即便是药理因素的轻微扰动也可能诱发癫痫发作。

在临床上，这些机制与脑肿瘤中癫痫发作的高发生率相关，并且在特定的低级别和胶质神经元肿瘤中发生率显著更高，而非在所有肿瘤中一致地高。易感性随肿瘤类型、进展、水肿、术后改变和代谢不稳定性而变化。

精神病和行为障碍并非神经肿瘤学所独有，其他结构性神经系统疾病也可能出现类似症状。在这些疾病中，患者表现出对精神类药物的敏感性增高，包括锥体外系症状（EPS）、镇静、认知损害和谵妄的风险增加。这些易感性很可能反映了共同的病理生理学基础。尽管如此，现有指南对于抗精神病药的安全使用，尤其是在神经肿瘤学患者中的使用，所提供的指导极为有限。

BTRE通过神经网络破坏、癫痫发作负荷、ASM效应和心理应激，促成了神经精神和生活质量方面的障碍。"BTRE所致残疾"的概念突显了这种累积负担，并强调了进行个体化精神药理学决策的必要性，这种决策应将肿瘤生物学、癫痫发作风险和精神科考量整合起来。

因此，脑肿瘤患者的精神药理学决策需要格外谨慎。虽然癫痫发作发生率因肿瘤类型差异很大，但低级别胶质瘤是风险最高的群体之一，一些系列报告显示高达90%的成人患者会出现癫痫发作；近半数患者可能对一线ASM单药治疗耐药，往往需要联合用药。与此同时，常用的ASM（如左乙拉西坦）可能促成精神科不良反应；这一点在预防性用于无癫痫发作史的患者时尤为明显，与已确诊BTRE相比，这些患者中激越、焦虑、易激惹和心境症状的发生率更高。在癫痫发作负荷高、治疗复杂这一背景下，ASM与抗精神病药的联合使用可能进一步放大癫痫发作风险。

尽管大规模随机数据表明，第二代抗精神病药并不会增加一般精神科人群的癫痫发作风险，但这些试验通常会排除存在结构性脑损伤（包括脑肿瘤）的患者。这进一步凸显了证据缺口。

在本综述中，我们综合了关于脑肿瘤中癫痫发作流行病学的现有证据，考察了与特定抗精神病药物相关的癫痫发作风险，并强调了与肿瘤和治疗相关的风险调节因素，旨在为切实可行的、协作式的神经肿瘤学诊疗提供参考。

脑肿瘤相关性癫痫（BTRE）的流行病学

癫痫发作是颅内肿瘤的常见并发症，常常构成疾病的最初临床表现。在许多情况下，首次癫痫发作才导致肿瘤被诊断。在广泛的脑肿瘤人群中，超过三分之一的患者会发生癫痫。然而，癫痫发作的患病率因肿瘤类型差异很大：胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）和节细胞胶质瘤的癫痫发作率可达80%-100%，低级别IDH突变型少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤约为65%-75%，脑膜瘤为30%-60%，高级别星形细胞瘤为30%-50%，脑转移瘤为20%-35%，原发性中枢神经系统（CNS）淋巴瘤约为10%。

肿瘤位置、类型和生长方式是癫痫发作风险的重要决定因素。肿瘤类型通过生长速度、皮质受累程度、神经元/胶质神经元分化、瘤周谷氨酸处理、水肿、坏死、出血以及IDH突变等分子特征的差异来影响癫痫发作风险。在一项对124例原发性脑肿瘤的回顾性评估中，以癫痫发作为表现的高级别胶质瘤患者的肿瘤往往比以其他神经症状为表现的肿瘤更小。相比之下，伴癫痫发作的低级别胶质瘤更大，且常位于颞叶或岛叶。尽管低级别和高级别胶质瘤均可呈浸润性，但生长缓慢、以皮质为基础的肿瘤可能允许邻近神经元网络经历长时间的重新塑造，而高级别胶质瘤则常通过坏死、出血、水肿以及对抑制性环路的急性破坏来促成癫痫发作。

肿瘤相关过度兴奋性的机制

BTRE并非起源于肿瘤本身（肿瘤在电学上是惰性的），而是起源于邻近的瘤周皮质，在那里多种相互作用的生物学过程将兴奋-抑制平衡推向过度兴奋。

● 谷氨酸能过度与缓冲功能受损

瘤周星形胶质细胞表现出谷氨酰胺合成酶减少，从而损害谷氨酸代谢，并增加细胞外谷氨酸浓度，进而增强神经元兴奋。浸润的肿瘤细胞可能进一步扰乱谷氨酸稳态。

● 抑制功能破坏与网络重塑

生长缓慢的胶质和胶质神经元肿瘤促进皮质发育不良、异常突触连接和去传入，形成高度易感同步性癫痫样活动的环路。"继发性癫痫发生"以远离肿瘤边缘的癫痫灶为特征，已有充分文献记载。

● 微环境与代谢因素

肿瘤浸润和异常血管生成促成局部缺氧、酸中毒、炎症、氧化应激和基因表达改变，其中每一项都能降低癫痫发作阈值。血脑屏障破坏使血清蛋白和炎症介质得以进入皮质组织，从而放大兴奋性。

● 肿瘤特异性影响

低级别胶质瘤似乎主要通过慢性网络变形和兴奋性可塑性产生癫痫发作。高级别胶质瘤通过坏死、出血和水肿诱发癫痫发作，造成对抑制性皮质环路的急性损伤。神经元性肿瘤（包括DNET和节细胞胶质瘤）含有本身即具过度兴奋性的发育不良神经元。

总体而言，这些机制造就了一个易于发生癫痫发作的皮质环境。在这一背景下，即便是抑制性信号的轻微减少或兴奋性传递的轻微增加（包括由抗精神病药所诱导的那些变化），也可能产生具有临床意义的后果。

治疗相关的癫痫发作阈值调节因素

脑肿瘤患者的癫痫发作易感性是动态的，并随肿瘤学治疗的进程而演变。

● 手术

手术切除是控制低级别胶质瘤癫痫发作最有效的干预措施。完全切除与显著改善的癫痫发作结局相关。然而，术后早期阶段以组织操作、水肿和代谢改变相关的癫痫发作风险增高为特征。

● 放疗

放疗可使40%-100%不可切除低级别胶质瘤患者的癫痫发作频率降低，并可在影像学缓解之前就改善癫痫控制。然而，放射性坏死、迟发性水肿和白质损伤可能在病程后期诱发癫痫发作。

● 化疗与ASM

替莫唑胺等化疗药物往往能减轻胶质瘤的癫痫发作负荷，这与抗肿瘤活性相一致。化疗相关毒性和代谢紊乱（包括皮质类固醇引起的高血糖和电解质异常）可能进一步改变癫痫发作风险。与ASM之间的药物相互作用也很常见：酶诱导型ASM（苯妥英、卡马西平）会加速伊立替康、依托泊苷、紫杉烷类、酪氨酸激酶抑制剂和皮质类固醇的代谢，可能损害抗肿瘤疗效并影响癫痫控制。因此，一般优先选择非酶诱导型ASM，包括左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁、普瑞巴林和拉考沙胺。左乙拉西坦被广泛使用，因为它可以快速滴定且可静脉给药，尽管高达12%的脑肿瘤患者会出现行为不良反应。拉莫三嗪因有皮疹风险需要缓慢滴定。加巴喷丁和普瑞巴林具有有利的相互作用特征，但主要得到回顾性系列研究的支持。联合用药可能进一步增加不良反应，而丙戊酸需要单独考虑，因为它可能增加合并用药（包括拉莫三嗪）的暴露量。当加入抗精神病药时，相互作用可能同时影响耐受性和疗效；酶诱导型ASM可降低某些抗精神病药的血药浓度，可能降低其治疗精神病的效果，而叠加的镇静作用和认知损害可能进一步使治疗复杂化。

● 靶向治疗

靶向治疗对癫痫发作风险的影响不一。恩扎卢胺（雄激素受体抑制剂）在转移性去势抵抗性前列腺癌中显示出癫痫发作发生率增加，可能系γ-氨基丁酸（GABA）门控氯离子通道减少所致。表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗和帕尼单抗）可能通过电解质耗竭使患者易发生癫痫发作，尤其是在存在CNS受累的患者中。博纳吐单抗与显著的神经毒性相关，包括癫痫发作等。

● 系统性与代谢因素

系统性和代谢性促发因素可能进一步降低脑肿瘤患者的癫痫发作阈值。常见诱因包括低钠血症、睡眠剥夺、感染、类固醇效应、高血糖和低血糖，这些都能急性降低癫痫发作阈值，并且在神经肿瘤学环境中十分常见。

CNS肿瘤中的整体神经精神障碍

脑肿瘤患者的精神和神经认知障碍不仅源于肿瘤相关的过度兴奋性，还源于与病灶位置相关的、可预测的网络破坏模式。额叶肿瘤可导致去抑制、淡漠、冲动、人格改变和心境失调；颞叶受累可促成幻觉、恐惧、偏执、情绪不稳定和精神病性症状；顶叶病变可导致错认综合征、视觉空间扭曲或忽视；枕叶肿瘤可引发幻视、视错觉和视像残留（palinopsia）；小脑病变可导致情绪不稳、易激惹、焦虑或认知-情感综合征。这些表现常常先于神经系统体征出现，容易被误归因于原发性精神疾病，并深刻影响生活质量。

由于许多与这些症状最相关的皮质区域（尤其是额叶和颞叶网络）也具有相当大的致痫潜能，因此该人群的精神药理学管理应个体化并以癫痫发作风险为导向。

BTRE中的神经精神负担及其与其他神经系统疾病的重叠

CNS肿瘤患者的神经精神症状至少通过两条重叠的途径产生：肿瘤位置、水肿、占位效应和肿瘤学治疗的直接效应；以及与BTRE相关的效应，包括反复发作、发作间期功能障碍、ASM毒性和癫痫的心理负担。"BTRE所致残疾"的概念捕捉了这种对行为、认知和生活质量的累积影响，并支持将癫痫发作风险与精神科需求整合起来的个体化精神药理学决策。

在其他结构性神经系统疾病（包括卒中、创伤性脑损伤、帕金森病和痴呆）中也可见类似模式，其中幻觉、妄想、激越和相关综合征与更差的功能结局、更大的照护者负担和更高的死亡率相关。这些人群同样表现出对精神类药物的敏感性增高，包括EPS、镇静、认知损害和谵妄。

在BTRE中，肿瘤相关损伤、反复发作和ASM负担相互交织，抗精神病药方案可能耐受性较差。这凸显了在脑肿瘤患者中采取个体化、以癫痫发作风险为导向、关注认知并跨学科的精神药理学管理方法的重要性。

抗精神病药的一般致痫倾向

包括抗精神病药在内的精神类药物以药物、剂量和情境依赖性的方式与癫痫发作易感性相互作用，其形态受基础神经生物学、共病精神疾病和药物特异性药理学的影响。历史上对精神类药物诱发癫痫发作的担忧往往源于病例报告、过量场景以及未充分控制基线癫痫发作易感性的研究。当代证据提示，在治疗剂量下，大多数第二代抗精神病药在一般精神科人群中并不具有显著的固有致痫性；相反，癫痫发作的出现更多反映的是药物暴露与生物学上易感的脑之间的相互作用。

这一区别在神经肿瘤学中尤为重要。在一般人群中，首次无诱因癫痫发作的发生率很低，为0.07%至0.09%，而随机试验数据提示，与安慰剂相比，第二代抗精神病药并不与癫痫发作风险的显著增加相关（发生率0.05%-0.15%）。在一项纳入314项随机安慰剂对照试验的荟萃分析中，共42,600名参与者暴露于抗精神病药，25,042名暴露于安慰剂，总体而言第二代抗精神病药与癫痫发作风险增加无关（37例对28例癫痫发作；0.09%对0.11%；合并相对危险度[RR]，0.68[95%置信区间[CI]，0.41-1.12]）。然而，这些数据对脑肿瘤患者的直接适用性有限，因为此类试验通常会排除存在结构性脑病灶、癫痫或重大神经系统合并症的个体。

在癫痫或结构性脑病患者中，抗精神病药相关的癫痫发作风险更应被理解为药物暴露叠加在一个已经不稳定的神经网络之上的产物。快速滴定、较高剂量、突然停药、多重用药、睡眠剥夺、电解质紊乱、感染和代谢状态波动等临床因素可能进一步放大这种易感性。在脑肿瘤患者中，这些一般风险因素与肿瘤相关的过度兴奋性、ASM效应和不断演变的肿瘤学治疗暴露并存，使得从一般精神科人群外推在本质上具有局限性。

不同抗精神病药之间的相对癫痫发作风险层级

尽管现有数据存在局限，但已出现一个关于抗精神病药相对癫痫发作风险的层级，癫痫发作风险随剂量升高和快速滴定而增加。氯氮平始终带来最大的癫痫发作风险，观察性数据显示出明确的剂量-反应关系，且在每日剂量超过600 mg或血浆浓度升高时发生率显著更高。在FGA中，低效价抗精神病药（如氯丙嗪）似乎比高效价药物（如氟哌啶醇）以及大多数第二代抗精神病药带来更大的风险。

在第二代抗精神病药中，癫痫发作风险一般以阿立哌唑和利培酮最低，奥氮平和喹硫平居中，氯氮平最高。齐拉西酮通常也被视为风险相对较低的第二代选择，尽管其证据基础较小，且对结构性脑病的特异性较低。约7%的接受治疗患者会出现脑电图（EEG）异常，在无癫痫病史的患者中临床癫痫发作约见于0.5%至1%，但这些估计在很大程度上来自一般精神科人群而非神经系统易感人群。

比较性观察数据支持这一梯度，但任何单一药物所可归因的绝对风险，都很难从精神疾病严重程度、合并用药、剂量递增和适应证偏倚等混杂因素中区分出来。氯氮平是一个显著例外，其癫痫发作风险在各数据集间足够一致，可被视为临床已确立。相比之下，利培酮、阿立哌唑和齐拉西酮的"较低风险"定位应被理解为相对的而非绝对的，尤其是当这些药物用于癫痫、结构性脑损伤或持续皮质不稳定的患者时。

对于较新的药物（如鲁拉西酮、布瑞哌唑、卡利拉嗪、卢美哌隆和匹莫范色林），数据仍然有限，它们在癫痫或结构性脑病患者中的致痫倾向尚未得到明确界定。因此，在神经肿瘤学实践中，临床决策目前仍主要依赖由较老的第一代药物和更常用的第二代抗精神病药所建立的、特征更明确的风险层级。各抗精神病药相对癫痫发作风险见表1。

癫痫发作倾向差异的机制学基础

不同抗精神病药之间观察到的癫痫发作倾向差异，很可能反映的是整体受体结合结构，而非单一的共有促惊厥机制。这在BTRE患者中尤其相关，因为这类患者的基线皮质兴奋性已经增高。在此背景下，某一抗精神病药的药效学"适配度"可能比在一般精神科人群中更为重要。氯氮平仍然是最能体现显著致痫倾向的抗精神病药例证。其风险升高似乎并非仅源于高效价D2拮抗作用，而是源于一种广泛而弥散的受体结合特征，包括相对较弱且短暂的D2占有率，以及在5-羟色胺能、毒蕈碱型胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体上的显著活性。氯氮平强烈的抗毒蕈碱负担可能扰乱胆碱能对皮质环路的调节，而显著的H1拮抗作用和更广泛的镇静效应可能进一步以降低癫痫发作阈值的方式改变皮质同步性。氯氮平相关癫痫发作的剂量依赖性支持这样一种观点：其临床致痫性的基础是累积的受体负担和暴露量，而非某个孤立的受体效应。

奥氮平和喹硫平似乎处于中间位置。尽管其致痫性显著低于氯氮平，但两者都具有较广泛多受体特征的成分，包括比利培酮或阿立哌唑更强的H1拮抗作用和更弥散的非D2结合。奥氮平还具有有意义的毒蕈碱受体亲和力，这可能导致其相对于利培酮而言较不利的癫痫发作特征。喹硫平尽管D2结合相对松散且解离迅速，但具有显著的抗组胺特性和广泛的受体活性，这些在一个已经不稳定的皮质中可能变得更为相关。

相比之下，利培酮似乎具有更有利的癫痫发作特征，部分原因在于它将强效的D2和5-HT2A拮抗作用与最小的毒蕈碱活性以及相对较窄的非多巴胺能受体作用谱结合在一起。阿立哌唑在机制上与这两组均不同，它作为D2部分激动剂而非完全拮抗剂，并在5-HT1A受体上具有额外的部分激动作用，在5-HT2A受体上具有功能性拮抗作用。这一药效学特征被描述为多巴胺能稳定作用，可能减少与完全D2阻断相关的多巴胺能突然抑制程度和网络失衡。与氯氮平、奥氮平或喹硫平相比，它还具有可忽略不计的毒蕈碱活性和相对适度的H1负担。

临床前数据大体上与这一层级一致。在遗传性癫痫易感大鼠模型中，氯氮平显示出最明确的促惊厥信号，而利培酮和奥氮平主要在较高暴露量时加重癫痫发作表现。在所研究的条件下，氟哌啶醇、喹硫平和阿立哌唑并未显著加重癫痫发作严重程度，且阿立哌唑在该模型中表现出抗惊厥特性。尽管动物数据不能直接外推至临床处方，但它们强化了这样一个更广泛的原则：抗精神病药并非以统一的方式影响致痫环路，当基线皮质易感性较高时，受体层面的差异可能具有临床意义。

综合而言，这些数据提示，在BTRE中，当需要使用抗精神病药时，抗毒蕈碱活性最小、H1负担较低、对多巴胺能信号干扰较小的药物（尤其是利培酮和阿立哌唑）可能是更可取的选择。氯氮平应特别谨慎使用，而奥氮平或喹硫平可能需要比其"非典型"标签本身所暗示的更高警觉。因此，在神经肿瘤学中，癫痫发作风险不应被简单理解为药物的一种属性，而应被理解为药物特异性药理学与一个已接近癫痫发作阈值的存在脑肿瘤的脑部之间的相互作用。

住院患者中胃肠外与静脉抗精神病药的使用

在脑肿瘤住院患者中，启动抗精神病药往往并非针对慢性精神病性障碍，而是针对急性激越、谵妄、严重行为失控或无法口服药物。在这些情况下，可能需要肌内（IM）注射给药以实现快速症状控制。这一给药途径在神经肿瘤学中尤其相关，因为术后谵妄、类固醇相关激越、发作后意识模糊延长、代谢性脑病和意识波动都可能构成胃肠外治疗的紧迫适应证。然而，胃肠外给药并不能消除支配口服处方的癫痫发作风险原则；相反，它在一个医学上不稳定的群体中将这些原则压缩到了更短的时间框架内。

现有文献并未确立：对于大多数抗精神病药而言，IM给药本身会比口服使用带来更高的固有癫痫发作风险。相反，这些情境下的癫痫发作风险似乎仍然主要取决于药物、剂量和患者个体，同时又被胃肠外药物通常所处的使用环境所放大：严重激越、谵妄、多重用药、感染、电解质紊乱、缺氧、睡眠剥夺、近期神经外科手术、皮质类固醇暴露和结构性脑易感性。关于结构性脑病患者中不同胃肠外抗精神病药制剂癫痫发作风险的直接比较数据仍然缺乏。

这具有实际意义。氟哌啶醇尽管是FGA，但由于其熟悉度高、起效快以及相对于低效价吩噻嗪类较低的癫痫发作倾向，常被用于住院和谵妄情境下的胃肠外给药。在第二代药物中，奥氮平和齐拉西酮的短效IM制剂已被用于急性激越，来自精神科急诊诊疗的现有证据提示这些药物对部分患者有效。从癫痫发作风险角度看，齐拉西酮通常被视为风险较低的第二代选择，而奥氮平可能需要更多谨慎，因为其较广泛的受体结合特征（包括更强的组胺能和毒蕈碱活性）使其更接近癫痫发作风险的中间范围。

静脉（IV）使用抗精神病药需要单独谨慎对待。在当代实践中，用于快速镇定的抗精神病药一般采取IM而非静脉给药，部分原因是静脉给药一直受限于心脏安全方面的顾虑，尤其是氟哌啶醇和氟哌利多等药物的QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速风险。因此，在住院脑肿瘤患者中，不应仅仅因为静脉抗精神病药能快速给药就将其视为神经学上更安全的选择。该途径可能增加心肺监测要求，却不会降低癫痫发作易感性——后者仍然主要取决于药物选择、剂量、滴定和潜在的皮质不稳定性。

对于神经肿瘤学住院患者，胃肠外抗精神病药的使用因此应遵循与口服治疗相同的癫痫发作风险导向逻辑，但应更加关注可逆性促发因素和具有时间敏感性的协同管理。当需要紧急行为控制时，在可行的情况下应优先选择较低风险药物或较低风险制剂；应避免快速剂量递增和抗精神病药多重用药；应审慎考虑苯二氮䓬类药物的联合使用，尤其是在存在非惊厥性发作、呼吸功能受损或过度镇静顾虑时；并应尽早重新评估是否需要同步审查ASM。在实践中，这意味着氟哌啶醇在审慎使用时对部分住院患者可能仍然是合理选择，当需要较低风险第二代选择时肌内齐拉西酮可能具有吸引力，而奥氮平则需要更多谨慎。

风险放大与情境依赖性

脑肿瘤患者中的抗精神病药处方是在癫痫发作易感性显著增高的背景下进行的。肿瘤相关的皮质刺激、网络断连、瘤周水肿、代谢不稳定性和治疗诱导的神经毒性，在任何精神类药物被引入之前就已共同降低了癫痫发作阈值。脑肿瘤患者接受抗精神病药时的各类癫痫发作风险调节因素的类别与特征见表2。在这一背景下，与抗精神病药相关的癫痫发作风险不仅被其固有促惊厥潜能放大，还被肿瘤生物学、精神科激活、ASM效应和急性医学应激因素的交汇所放大。

过度兴奋性、ASM负担与抗精神病药的双向效应

BTRE在肿瘤本身之外，还促成认知损害、情绪失调、处理速度减慢和执行功能障碍。发作间期癫痫样放电、反复发作和慢性ASM暴露可能进一步加重这种神经心理负担。

在这些条件下，快速滴定、较高剂量或多重用药可能进一步破坏已经受损的网络。此外，常用的ASM可能加重行为症状。在无癫痫发作史的脑肿瘤患者中，左乙拉西坦预防性使用与更高比率的激越、易激惹、焦虑、抑郁和行为失调相关（与在已确诊BTRE中使用相比），从而可能增加本已脆弱人群中抗精神病药暴露的可能性。左乙拉西坦因其较高的行为不良反应负担（7-13%）应避免使用，尤其是在这一人群中。

因此，脑肿瘤患者中的抗精神病药决策无法与ASM选择、肿瘤位置和不断演变的神经生理环境相分离。

缺乏直接证据与实践意义

直接评估脑肿瘤患者中抗精神病药所致癫痫发作风险的对照研究仍然缺乏。因此，现有指导有赖于病理生理学推断以及来自癫痫、精神药理学和神经肿瘤学的证据。在实践中，风险很可能被常见临床促发因素放大，包括术后皮质刺激、放射性坏死、肿瘤相关水肿、低钠血症、感染、缺氧以及与其他促惊厥药物的多重用药。

据此，在可行时应优先选择较低风险的抗精神病药，一般首选阿立哌唑和利培酮，而氯氮平应保留用于难治性病例，且仅可在缓慢滴定、密切监测并同步考虑抗癫痫发作管理的情况下使用。这些原则凸显了在脑肿瘤患者中起始或滴定抗精神病药时，精神科、神经科和神经肿瘤学之间密切协作的必要性。

BTRE中抗精神病药使用的临床决策框架

● 第1步 明确综合征

明确靶症状的性质（激越、精神病性症状、谵妄、心境失调或混合性行为障碍），并判断其病因（肿瘤、BTRE、ASM、类固醇诱导、代谢性或混合因素所致）。

● 第2步 排除可逆性促成因素

在加强抗精神病药治疗之前，评估肿瘤进展、水肿、感染、代谢紊乱、类固醇效应和ASM毒性。在许多患者中，纠正这些因素可同时降低癫痫发作风险并改善行为症状。

● 第3步 估计基线癫痫发作易感性

评估高风险特征，包括皮质、额叶或颞叶肿瘤；低级别胶质瘤、胶质神经元肿瘤和以皮质为基础的转移瘤；既往癫痫发作或BTRE；瘤周水肿、皮质刺激、术后状态、放射性坏死和代谢不稳定。这些因素决定患者是可能耐受抗精神病药起始治疗，还是需要先进行癫痫发作风险缓解。

● 第4步 审查ASM方案

抗精神病药的安全性无法与ASM选择相分离。当激越、易激惹、焦虑、抑郁或精神病症状突出时，鉴于左乙拉西坦在脑肿瘤患者中的行为不良反应负担，应重新考虑其使用。当精神症状显著时，布立西坦、拉考沙胺、丙戊酸或拉莫三嗪等替代药物可能耐受性更好，具体取决于肿瘤类型、代谢背景和情感性共病。在精神类药物调整之前，还应审查与酶诱导型或酶抑制型ASM之间潜在的药物相互作用。

● 第5步 按癫痫发作风险层级选择抗精神病药

药物选择应遵循以癫痫发作风险为导向的层级。阿立哌唑和利培酮因癫痫发作倾向较低，通常被列为首选一线用药。奥氮平和喹硫平在临床必要时可使用，但需更多谨慎。氯氮平应保留用于难治性病例，且仅可在缓慢滴定、密切监测和积极的ASM协同管理下使用。

● 第6步 保守给药

起始剂量宜低并缓慢滴定，尤其是在术后阶段、放疗相关水肿、类固醇起始或减量期间，或代谢不稳定时。避免突然剂量递增，并尽可能避免抗精神病药多重用药。

● 第7步 判断是否需要ASM协同管理

对无癫痫发作史患者的常规预防一般不予推荐，但对存在既往癫痫发作、皮质或颞叶肿瘤、放射性坏死或显著水肿、需要较高抗精神病药暴露的术后谵妄或使用氯氮平的患者，有针对性的ASM协同管理是适当的。

● 第8步 监测早期预警信号

监测是否出现加重的激越、易激惹、抑郁、幻觉、意识模糊、肌阵挛、口吃、言语改变、新的局灶性神经症状，以及注意力、处理速度或执行功能的下降。这些可能反映皮质失稳、肿瘤进展、ASM毒性、代谢紊乱或即将发生的癫痫发作，而非单纯的原发性精神科恶化。

● 第9步 神经学背景改变时重新评估

在手术、放疗、化疗、类固醇调整、ASM滴定、水肿波动、代谢紊乱或任何新的认知或行为下降之后，重新评估方案。

● 第10步 维持跨学科监督

安全处方有赖于精神科、神经科和神经肿瘤学之间的协调，尤其是在癫痫发作活跃、肿瘤以皮质为基础、水肿波动，或预期进行ASM或类固醇调整时。

跨学科诊疗中的实施

照护者、护理人员及相关卫生专业人员往往是最先察觉细微行为变化的人。新出现的激越、情绪不稳、幻觉、肌阵挛、言语改变或认知下降，可能提示皮质失稳、肿瘤进展、ASM毒性、代谢紊乱或即将发生的癫痫发作，而不仅仅是原发性精神科恶化。早期识别可避免不必要的抗精神病药升级，并促使及时纠正可逆性促成因素。

整合性原则

神经肿瘤学中的抗精神病药风险具有情境依赖性，由肿瘤生物学、BTRE、ASM负担、代谢状态和持续的肿瘤学治疗所塑造，而非仅由药物特性决定。因此，安全处方需要一个审慎的、自适应的、以癫痫发作风险为导向的框架，并将其嵌入跨学科诊疗之中。

未来工作应解决脑肿瘤患者中抗精神病药相关癫痫发作风险缺乏对照数据的问题——这是一个重大缺口，使得神经肿瘤学处方在BTRE机制、肿瘤相关网络破坏和精神类药物致痫倾向已有平行证据的情况下，仍只能依赖外推。优先事项包括：前瞻性的、药物特异性研究，以界定已知的抗精神病药风险梯度在肿瘤相关过度兴奋性背景下如何表现；整合肿瘤组织学、皮质受累、瘤周兴奋性、癫痫发作负荷、发作间期癫痫样活动、ASM耐受性、病灶相关精神综合征和精神类药物滴定策略的预测模型；以及明确何时可能需要进行选择性ASM协同管理的干预性试验，尤其是在使用高风险抗精神病药、术后谵妄、皮质类固醇诱导的精神病或左乙拉西坦相关行为毒性时。系统层面的进展还应评估将联络-会诊精神科嵌入神经肿瘤学、在抗精神病药起始前进行标准化的神经科-精神科风险评估、常规的认知、行为和癫痫发作监测，以及培训临床医生识别皮质不稳定的早期标志（如肌阵挛、口吃、激越和神经认知下降）。总体而言，这些方向支持一种精准精神病学范式，即治疗以肿瘤生物学、环路破坏、ASM相互作用以及存在脑肿瘤的脑部不断演变的神经生理状态为依据。

脑肿瘤患者的精神和行为障碍产生于一个尤为脆弱的神经生物学环境之中，该环境由肿瘤位置、网络破坏、瘤周过度兴奋性、治疗相关神经毒性、代谢不稳定性以及BTRE的认知负担所塑造。尽管抗精神病药的致痫倾向在一般精神药理学中已有充分描述，但这些数据不能直接应用于神经肿瘤学——后者的基线癫痫发作风险更高，且结构性脑病、皮质浸润、肿瘤诱导的突触重塑、ASM相关行为毒性和波动的系统性诱因，均会进一步加剧这种易感性。因此，此情境下的抗精神病药处方需要一种情境依赖的、以癫痫发作风险为导向的策略，权衡肿瘤诱导的皮质过度兴奋性、ASM相关神经精神失稳、较高的基线精神与认知负担，以及可逆性代谢或医学诱因。在实践中，这意味着：在可行时优先使用较低风险药物（如阿立哌唑和利培酮），将奥氮平或喹硫平保留用于特定情境，将氯氮平保留用于难治性病例并辅以ASM协同管理；采用缓慢滴定并避免快速剂量递增；重新评估水肿、类固醇效应、感染、睡眠紊乱和代谢异常；优化ASM选择，包括在适当情况下对存在精神科表现的患者避免使用左乙拉西坦；并通过紧密的精神科-神经科-肿瘤科协作来协调各项决策。神经肿瘤学中安全有效的抗精神病药使用完全可以实现，但其有赖于一个针对脑肿瘤患者生物学特征和临床不稳定性、跨学科协作的精准精神病学框架。