摘要
背景：复杂分隔型慢性硬膜下血肿（CSDH）在常规引流术后具有较高的复发风险。这一现象被认为由三个因素共同导致：新生血管形成、纤维隔层造成的机械性分隔以及局部炎症微环境。
目的：介绍并评估针对解决上述因素的“三联”外科手术策略的初步安全性与可行性。
方法：我们回顾性分析了连续7例患有复杂分隔型慢性硬膜下血肿（CSDH）的患者，这些患者均接受了统一的单次治疗方案：（1）脑膜中动脉（MMA）栓塞术；（2）神经内镜下骨窗开颅血肿清除术；（3）术中及术后使用地塞米松生理盐水溶液（10 mg/500 mL）进行硬膜下灌洗。将治疗效果与采用传统钻孔引流术治疗的11例类似患者的探索性历史队列进行比较。
结果：该方案在所有7例患者（中位年龄71岁）中均成功实施。影像学显示血肿体积中位减少率超过95%。在中位随访6.5个月期间，所有患者Markwalder分级均改善至0-1级，无复发病例（0/7，0%）。相比之下，历史对照组的复发率为36.3%（4/11）（p=0.106）。实验组未出现与激素相关的全身并发症、硬膜下脓肿或伤口愈合缺陷等。
结论：本初步技术研究表明，联合应用MMA栓塞术、内镜下开窗血肿清除术及局部地塞米松灌洗术在技术上可行且安全。尽管早期结果提示对于复杂分隔型慢性硬膜下血肿（CSDH）具有优异的影像学清除率和较低的复发率，但仍需开展更大规模的前瞻性队列研究以评估各治疗方式的独立疗效。
关键词：慢性硬膜下血肿，地塞米松，脑膜中动脉栓塞术，神经内镜技术，技术说明，三联疗法
慢性硬膜下血肿（CSDH）日益被认识到不仅是一种被动的静脉性出血，更是一种活跃的炎症性及新生血管性疾病。这种病理生理机制给“复杂型”CSDH手术带来了独特的挑战。根据广泛使用的Nakaguchi分类法，“小梁型”特征为内部存在致密纤维隔结构，可机械性地分隔硬膜下空间。这些独立的腔隙可作为活跃的生化储存库，滞留高浓度的血管内皮生长因子（VEGF）和促炎细胞因子，持续驱动液体渗出。因此，标准钻孔引流术对复杂型CSDH常引起术后复发，其复发率历史报道介于15%至30%之间。
近期的研究进展致力于靶向这些潜在机制。脑膜中动脉（MMA）栓塞术能有效减少新生血管的血供供应，而神经内镜清创术则可在直视下引导下机械性清除血肿隔膜屏障。然而，局部化学驱动因素——即新膜形成的强烈炎症微环境——往往无法仅通过机械干预解决。虽然全身性皮质类固醇可抑制这一炎症级联反应，但其在老年患者中的应用因严重的全身副作用（包括免疫抑制、高血糖、谵妄、胃肠道出血及伤口愈合不良）而受到限制。研究表明，尽管全身性类固醇可能降低复发率，但其益处会被显著增加的并发症发生率所抵消。
为克服这一局限性，我们研究发明了一种靶向的术中及术后地塞米松灌注方案，可将强效皮质类固醇直接递送至活性新生隔膜表面，在达到局部超治疗浓度的同时避免全身毒性反应。本技术说明阐述了联合“三模态协同”策略：首先采用MMA栓塞术使手术通道去血管化；其次通过神经内镜开窗术机械性打通分隔结构；最后实施局部地塞米松灌注以中和炎症细胞因子。
患者选择
在获得机构伦理审查委员会批准（批准号：PJ2021-03-31）后，我们回顾性分析了2025年1月至2025年12月期间连续接受该三联治疗方案的7例患者。纳入标准严格限定为存在症状的颅内血肿（CSDH），且术前CT平扫显示“小梁型”结构——根据Nakaguchi分类标准，该结构表现为高密度分隔将血肿分为多个独立腔室。仅当CT结果不明确时才采用MRI检查。单纯型、均质性颅内血肿患者被排除在本研究方案之外，以避免过度治疗。
三模态临床流程
该流程以顺序工作流形式执行（图1）。
图1. 三模态治疗的临床决策与手术流程方案。
该工作流程展示了旨在系统性解决复杂脑肿瘤（CSDH）生物学、结构学及化学驱动因素的序贯单次治疗方案：经神经影像学筛选患者后，治疗路径包括前期全脑多模态减血供处理（第一阶段）、直接神经内镜下机械开窗术（第二阶段），以及术中和术后靶向应用地塞米松抗炎灌注（第三阶段），以实现病灶彻底清除和大脑对称性再扩张。
第一阶段：血管内去血管化
在全身麻醉下，建立标准股动脉通路。在连续透视引导下，使用Onyx胶对脑膜中动脉（MMA）进行靶向栓塞。Onyx胶能弥散至血管终末端，同时避免强烈伪影。栓塞操作持续进行，直至确认供应血肿包膜的远端MMA分支已通过栓塞术完全、充分闭塞。
Markwalder 3级患者的管理
对于Markwalder分级为3级（嗜睡但反应良好）的患者，MMA栓塞术会使总手术时间延长约30至45分钟。在本研究队列中，所有3级患者均临床状况稳定，无即将发生疝出的征象（定义为进行性瞳孔不等大、格拉斯哥昏迷评分恶化或脑干反射消失）。初始栓塞术与后续内镜下减压术均在同一全身麻醉下进行，并持续监测神经功能状态。延迟实施减压术的主要依据在于其能进入去血管化的手术区域，显著减少术中“红晕”现象，并实现完整的隔膜开窗。对于4级（昏迷状态）或出现急性病情恶化的患者，我们可跳过栓塞术直接进行急诊外科减压——但本系列病例中未遇到此类情况。
第二阶段：神经内镜开窗术
完成去血管化后，行小开颅术或扩大钻孔（2–3厘米）。将神经内镜置入硬膜下腔。利用内镜显微力钳，外科医生可直接观察、切开内部分隔结构，并清除已形成的血凝块及絮状物。预先实施的MMA栓塞术可形成相对无血管的通道，从而缓解传统上会遮挡内镜视野的持续性包膜微出血现象。
第三阶段：使用地塞米松进行抗炎冲洗
术中，用含10 mg地塞米松的500 mL温生理盐水冲洗统一腔隙。随后在直视下置入闭式硬膜下引流管。术后前2天，每日通过引流管注入20 mL新鲜地塞米松盐水溶液（相当于0.4 mg地塞米松）。先夹闭引流管30分钟以确保与新生膜形成治疗性接触，之后恢复重力引流。该操作时间严格限制为48小时，以最大限度降低逆行感染风险（表2）。
表2. 标准化术后靶向地塞米松冲洗方案
图2. 在复杂CSDH中逐步实施三模态策略。
一个包含八个步骤的术中操作流程图，展示了血管内介入、神经内镜介入与药物治疗的整合应用。（A、B）第一阶段：血管内去血管化。A基线侧位血管造影显示通过MMA对血肿囊腔进行动脉供血。（B）栓塞术后血管造影证实注射PVA颗粒后远端血管完全清除且去血管化成功。（C、D）第二阶段初始准备：手术入路。（C）微开颅并牵拉硬脑膜后的宏观暴露，可见完整的无血管外新生膜。（D）通过针穿刺抽吸实现初步减压，以安全降低颅内压后再置入内镜。（E–G）第二阶段：神经内镜开窗术。（E）初始内镜视野显示高度复杂、多腔隙结构，其中致密纤维隔层包裹着有序排列的血凝块。（F）在优化设计的无血通道内，使用内镜器械对内部小梁结构进行主动机械开窗及撕裂处理。（G）完全填塞硬膜下腔，形成无障碍的解剖空间。（H）第三阶段：药物稳定治疗。术中持续使用靶向地塞米松生理盐水溶液（10 mg/500 mL）灌注已填充腔隙，清除已形成的血凝块碎片并中和炎症性新生膜表面。
统计分析
为明确研究结果的临床背景，我们将当前治疗结果与本机构过去12个月内连续收治的11例复杂分隔型CSDH患者接受传统钻孔引流术治疗的探索性历史队列数据进行对比。统计分析采用SPSS 26.0软件完成：连续变量采用Mann-Whitney U检验比较，分类变量采用Fisher精确检验；p<0.05视为具有统计学显著性。
三模态治疗方案已成功应用于7例患者（中位年龄71岁[范围52–76岁]）。实验组（n=7）与历史对照组（n=11）的基线特征在中位年龄（p=0.41）或术前Markwalder分级（p=0.65）方面均无显著差异。通过内镜进行积极机械清除术后，影像学血肿体积中位减少率超过95%。体积计算方法：采用3D Slicer软件计算影像学血肿体积减少量。术前及术后CT扫描图像由两名独立医师进行分析。
由对临床结局不知情的神经放射科医师进行评估。在每幅轴向切片上，手动勾画血肿感兴趣区域，并使用软件的分割模块通过汇总所有切片的像素值计算总体积。体积减少百分比定义为：[（术前体积–术后体积）/术前体积]×100%。所达到的中位体积减少率如下：>95%（范围：92–98%）。
引流管拔除的中位时间为2天，中位住院时间为5天。在中位随访6.5个月（范围6–12个月）期间，所有7例患者均改善至Markwalder分级0–1级，未出现临床或影像学复发（0%）。在历史队列中，11例患者中有4例（36.3%）在6个月内出现需再次手术的复发。尽管复发率差异具有临床意义，但由于样本量较小（p=0.106），该差异未达到统计学显著性。
安全性特征
靶向地塞米松治疗方案耐受性良好，未出现任何类固醇相关的全身并发症（如临床显著高血糖＞180 mg/dL）。值得注意的是，尽管存在局部免疫抑制的理论风险，在6个月随访时并未出现伤口愈合延迟、切口裂开、硬膜下脓肿或脑膜炎病例（表1、表2）。
表1. 三模态治疗组的人口统计学特征及结局总结（N=7）
*患者5有严重头部外伤史，这使其在较早年龄时就易发生CSDH。
案例说明
案例1
一名71岁男性患者主诉发作性头痛及轻度右侧偏瘫，病程持续3天。神经系统检查显示全身轻度嗜睡及右下肢轻度肌力减弱（术前Markwalder分级为2级）。头颅CT扫描证实存在复杂的小梁状CSDH伴显著占位效应。患者接受了我们的三联治疗方案：首先行选择性MMA栓塞术实现血肿包膜完全去血管化，随后立即实施微创神经内镜开窗术，在无出血视野下可视化破坏内部分隔-小梁结构；最后术中使用500 mL地塞米松生理盐水溶液冲洗腔隙。术后患者接受为期48小时的治疗方案，包括每日20 mL冲洗液灌注及后续30分钟引流管夹闭。
患者对手术过程耐受良好，未出现并发症。硬膜下引流管于术后第2天拔除，患者于第4天出院。术后影像学检查显示脑组织复张情况良好且对称，血肿体积估计减少96%。患者临床恢复迅速（Markwalder分级0级），在6个月随访时未见复发迹象。
图3. 病例1的影像学表现及手术结果。
（A、B）术前影像显示复杂的分隔性慢性硬膜下血肿内存在显著分层和分离现象，导致相应的占位效应。（C、D）相应的术后CT扫描显示血肿体积减少96%，且硬膜下积血区域出现对称性脑组织再扩张。
案例2
一名74岁男性患者表现为自发性进行性头痛、右侧偏瘫及步态不稳（术前Markwalder分级为2级）。头颅CT显示左侧脑凸面存在一个巨大复杂血肿腔，特征为边界不清、压迫左心室并导致右侧中线移位。术中神经内镜成功打破了复杂的分隔结构，使地塞米松灌注液能够覆盖所有硬膜下间隙。遵循标准的术后2天夹闭引流联合灌注方案后，引流管于术后第3天安全拔除。患者偏瘫症状完全缓解（Markwalder分级为0级）。随访影像学检查证实血肿清除效果理想（体积减少95%），中线移位完全消失，且6个月随访未见复发。
图4. 病例2的影像学表现及手术结果。
（A、B）术前影像显示一个巨大且复杂的新月形血肿，其特征为明显的内部分层、组织分离以及导致中线移位的占位效应。（C、D）术后CT扫描显示：采用三模态治疗方案后，血肿体积减少95%，腔隙分隔现象消失，颅内解剖结构恢复正常。
案例3
一名76岁男性患者因进行性认知功能下降及步态不稳（术前Markwalder分级为3级）就诊。术前影像学检查显示存在一个体积巨大、结构复杂的硬膜下血肿（CSDH），其内部分隔壁较厚，形成高度分隔的“蜂窝状”外观。通过全脑微动脉栓塞术确保无血区域后，神经内镜下手术系统性地破坏了这些分隔壁。术中使用500毫升地塞米松生理盐水溶液冲洗腔内，术后又进行20毫升冲洗灌注并配合30分钟钳闭处理，持续两天。患者于第6天出院。随访CT显示血肿几乎完全清除（体积减少94%），脑组织对称性恢复扩张；患者神经系统症状显著改善（Markwalder分级降至1级），且在6个月随访时未见复发迹象。
图5. 病例3的影像学表现及手术结果。
（A、B）术前影像显示一巨大、分隔清晰的慢性硬膜下血肿，呈“蜂窝状”结构，具有明显的多层分层与分离特征。（C、D）相应的术后CT扫描证实血肿体积缩小94%，且在三模态联合治疗后脑组织迅速复位扩张。
多房性分隔-小梁型CSDH的外科治疗仍具挑战性，这源于血管新生、机械性隔离及局部炎症三者的相互作用。传统单一疗法通常仅能解决这一三联征中的某一方面。
本初步技术报告探讨了联合应用三种靶向疗法的可行性。早期MMA栓塞治疗可限制新生血管形成，但依赖于逐渐吸收作用；内镜检查则能立即实现机械性减压，但由于对脆弱的新膜造成机械性损伤，可能引发继发性炎症反应。尽管近期研究已开始强调将MMA栓塞与内镜治疗相结合以同时解决结构性和血管性驱动因素的可行性，但局部化学驱动因素仍未得到解决。通过在术中及术后局部使用地塞米松冲洗液，可在组织层面直接抑制炎症级联反应。
局部应用皮质类固醇（10毫克/500毫升）的操作方案与其他神经外科领域（如周围神经手术及肿瘤切除腔的冲洗）中的既定规范一致。这种靶向疗法可稳定脆弱的毛细血管内皮，并抑制局部VEGF生成，同时避免引发限制老年患者口服皮质类固醇使用的严重全身性并发症。
全身性类固醇使用的风险及局部给药的合理性
全身性使用皮质类固醇与老年CSDH患者群体的显著发病率相关。Thakur等人近期的一项倾向匹配研究表明，辅助使用全身性糖皮质激素虽不能改善经MMA栓塞术手术清创后的治疗效果，但会增加高血糖和感染并发症的发生率。同样，Shrestha等人的荟萃分析（基于DEX-CSDH试验数据）证实：虽然口服糖皮质激素可适度降低复发率，但这一益处会被胃肠道出血、谵妄及伤口愈合不良等不良事件风险的显著升高所抵消。这些数据进一步支持将地塞米松直接注入硬膜下腔的治疗方案——该方法可在新形成膜表面实现较高的局部药物浓度，同时几乎完全避免全身性用药及其伴随的风险。
考虑采用口服类固醇以获得持续抗炎效果虽有其合理性，但现有证据并不支持这一方案。本研究采用的术后冲洗方案（连续两天使用20毫升地塞米松生理盐水溶液，并配合30分钟夹闭操作）可在内镜下分隔破坏后的关键48小时急性炎症期内实现精准的局部药物暴露。已发表的药代动力学数据表明，单次局部应用皮质类固醇即可在血肿强内表面产生持续24至72小时的显著抗炎效果，这足以抑制机械性开窗术引发的即时细胞因子激增。若将治疗时间延长至48小时以上，则需长期留置引流管，从而增加逆行感染风险——而这正是本方案明确旨在规避的问题。此外，转用口服类固醇会重新引发全身性副作用（高血糖、免疫抑制、谵妄），而这些副作用正是局部给药方案成功避免的。然而，局部应用类固醇的最佳疗程时长目前尚未明确。后续的剂量递增研究或对比研究可评估延长术后冲洗时间（例如4–5天）或采用单次术前全身给药方案是否能在不增加并发症风险的前提下带来额外获益。
初步安全性数据支持这种局部治疗方案，未观察到局部感染、愈合延迟或全身性代谢紊乱，这很可能归因于术后引流管夹闭操作方案严格限制在48小时以内。
局限性
需要指出几个关键局限性。首先，样本量极其有限（n=7），且与历史队列进行比较存在固有的选择偏倚；因此我们的统计分析仅具有探索性质。其次，由于同时采用了三种治疗方式，目前无法从统计学角度区分局部地塞米松治疗与内镜下机械清除术各自独立的临床疗效贡献。我们承认这种综合治疗方案资源消耗巨大且属于积极治疗策略，因此应严格限用于复发风险较高的复杂分隔-小梁型慢性硬膜下血肿病例，而非均质性积血病例。
联合应用MMA血管栓塞术、神经内镜下开窗术及局部地塞米松灌注，是治疗高度复杂且存在分隔的颅内血肿（CSDH）的一种安全且技术可行的策略。初步结果表明该方案可实现优异的影像学清除效果，并具有较低的复发率，且未出现全身性类固醇毒性反应。然而，仍需开展更大规模、前瞻性、多中心试验以验证这些结论并明确各治疗方式的独立疗效。
专家简介
蔡强 教授
安徽医科大学第一附属医院
安徽医科大学第一附属医院神经外科主任（原武汉大学人民医院东院神经外科主任），医学博士，教授，二级主任医师，博士生导师，博士后导师；美国耶鲁大学访问学者及访问副教授
神经内镜＂领军人物＂，完成神经内镜手术2832例，建立较为系统完整的经颅神经内镜体系；首创＂二合一＂及“三合一”手术治疗策略脑溢血，取得良好效果，获得广大患者一致好评；首创＂三鞘技术＂治疗脑溢血全脑室铸型患者，取得良好效果。首次正式提出神经内镜下脑室腹腔分流新点脑室穿刺点-蔡氏点（Cai' s point），并取得良好临床效果。国内首次开发3D-Slicer+Sina/Mosocam/3D打印影像重建精准定位并大规模应用于神经内镜及临床
主持国家自然科学基金面上项目3项（82271518；81971158；81671306），省级课题8项，总经费约350万。以第一或者通讯作者发表SCI论文60篇，总影响因子381.3分，IF>10分10篇，最高影响因子52.7分
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