1

术前B超：

左侧锁骨上区可见一低回声肿物，大小约64×54×39mm，椭圆形，边界清，内部回声不均匀，似可见“鼠尾征”，后方回声稍增强。

2

术前CT检查：

颈7左侧椎间孔较右侧明显扩大，见团块状软组织密度影，平扫边界欠清，增强扫描呈不均匀强化，大小约50mm×40mm，左侧横突受压变薄，左侧斜角肌、左侧头臂静脉、左侧颈内动脉、左锁骨下动脉受压移位。

3

术前MRI检查：

颈7左侧椎间孔较右侧明显扩大，见团块状软组织肿物影，边界清，T1WI呈稍低信号，内见片状稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约50mm×43mm，左侧横突受压变薄，左侧斜角肌、左侧头臂静脉、左侧颈内动脉、左锁骨下动脉受压移位。

患者以颈根部、锁骨上区持续性胀痛为主要表现，伴C7支配区上肢放射性麻木、酸胀，以前臂尺侧、环小指感觉异常显著，随病情进展出现手部精细活动肌力减退。神经系统查体：C7支配区皮肤感觉减退，手部握力及指体精细肌力Ⅳ级，肱三头肌腱反射减弱，无病理征；患侧锁骨上区可触及深部质软压痛包块，活动度差，胸廓出口压迫试验阳性，无明显脊髓受压及高位神经损伤体征。结合影像学资料，确诊为C7椎间孔椎旁-肺尖部跨间隙沟通性神经鞘瘤。

颈椎及上胸段MRI平扫+增强：病灶呈典型神经鞘瘤影像特征，T1WI等/稍低信号、T2WI高信号，增强后呈均匀明显强化，边界清晰。肿瘤近端累及C7椎间孔、贴合C7神经根走行，远端跨越胸廓上口延伸至肺尖及胸膜顶旁，清晰显示肿瘤与C7神经根、臂丛下干、胸膜及肺尖的毗邻关系。

颈椎+上胸段CT三维重建：可见C7椎间孔轻度扩大，局部椎板、横突骨质受压吸收，无恶性骨质破坏，胸廓上口间隙因肿瘤占位轻度增宽。三维重建清晰呈现肿瘤跨椎间孔、胸廓上口至肺尖的空间解剖关系，标记骨性标志，为颈前外侧锁骨上入路的手术通道设计、病灶精准定位提供骨性解剖依据。

颈部+胸廓上口CTA血管成像：明确锁骨下动静脉、椎动脉下段及肋间血管走行，肿瘤轻度推挤锁骨下血管，无血管狭窄、闭塞及异常血供瘘道。清晰分辨肿瘤与血管主干及分支的毗邻关系，明确肿瘤滋养血管来源，有效评估术中血管损伤、大出血及术后血管并发症风险，同时明确肺尖胸膜血供分布，规避胸肺组织损伤风险。

联合神经外科、头颈科、胸外科、血管外科、麻醉科及术中电生理团队开展多学科会诊。结合肿瘤跨椎旁、胸廓上口、肺尖的特殊生长方式，最终确定颈前外侧（锁骨上）入路内镜辅助手术方案，经锁骨上自然间隙完成跨区域肿瘤全切，无需开胸。团队针对性制定并发症应急预案，重点防控臂丛神经、膈神经、迷走神经及胸导管损伤，以及锁骨下血管出血、胸膜破损气胸、神经根痛加重等风险。术中全程行SEP+MEP神经电生理持续监测，实时评估神经功能，规避术中不可逆神经损伤。

患者取仰卧位，肩下垫薄枕，头偏向健侧，颈部轻度后伸，充分舒展胸廓上口，松弛锁骨上区筋膜肌肉间隙，降低组织牵拉张力。取患侧锁骨上横行弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离皮瓣并保护浅表血管皮神经。沿胸锁乳突肌外侧缘、斜角肌自然间隙逐层分离，充分显露锁骨上间隙、C7神经根、臂丛神经下干、锁骨下血管及胸廓上口结构，完整暴露肿瘤近端椎旁病灶及远端肺尖、胸膜顶毗邻区域。

显微镜内镜下处理C7椎间孔椎旁肿瘤：充分显露C7椎间孔外口及椎旁肿瘤主体，精细分离瘤周疏松组织，明确肿瘤包膜与C7神经根的解剖界面。显微镜下切开肿瘤包膜，沿神经根与瘤体安全间隙逐步剥离，双极电凝离断肿瘤根部神经蒂及滋养血管。逐步松解椎间孔内肿瘤组织，解除神经根卡压，完整保留神经根连续性及传导功能，规避牵拉性神经挫伤。结合解剖标志及多普勒定位深部血管，全程保护主干血管完整。

内镜辅助下处理胸廓上口-肺尖部肿瘤：内镜经锁骨上外侧自然间隙深入分离，全程保护锁骨下动静脉、胸导管、膈神经及迷走神经。置入0°神经内镜抵近病灶，弥补显微镜深部视野盲区，清晰显示肿瘤与胸膜顶、肺尖软组织的粘连关系。术中采用包膜间逐步剥离策略，以显微剥离子沿瘤体与血管、神经、胸膜的自然间隙精细分离，逐段电凝离断细小滋养血管。

针对跨间隙肿瘤束带，紧贴肿瘤包膜剥离，保护血管外膜及胸膜完整性，避免撕裂出血、气胸等并发症。借助内镜广角视野处理肺尖深部隐蔽病灶，严禁暴力牵拉血管、神经及肺组织。术区少量渗血采用明胶海绵联合棉片压迫止血，禁用单极电凝，杜绝热损伤导致的血管痉挛、神经及胸膜损伤。

肿瘤完整切除后，内镜多角度探查C7椎间孔、椎旁间隙、锁骨上间隙、胸廓上口及肺尖区域，确认肿瘤无残留，神经、血管、胸膜结构完整，无活动性出血及漏气。彻底冲洗、止血，清点器械敷料无误后，逐层缝合筋膜、颈阔肌、皮下组织及皮肤。

完整切除的肿瘤

术后复查MRI：无肿瘤残留

术后左上肢自如活动

C7椎间孔椎旁-肺尖部沟通性神经鞘瘤位置特殊，跨越颈椎椎间孔与胸腔肺尖区域，毗邻锁骨下血管、臂丛神经、胸膜顶等重要结构，解剖层次复杂，手术暴露难度大，传统后入路或常规颈前路手术存在视野局限、组织损伤大、易损伤胸膜及神经血管等弊端。相较于传统术式，颈前外侧（锁骨上）入路切除该类沟通性神经鞘瘤具备显著解剖适配性与临床优势，可在完整切除肿瘤的基础上，最大限度减少正常组织结构损伤，提升手术安全性与预后效果。

该术式的核心优势为解剖路径精准适配肿瘤跨界生长特点，实现精准暴露与完整切除。传统手术为充分显露椎间孔及肺尖病灶，需广泛剥离颈后椎旁肌、磨除颈椎关节突，易破坏颈椎骨性稳定结构，且难以清晰显露肺尖部隐匿病灶，易造成肿瘤残留，同时大幅提升胸膜顶、臂丛神经损伤风险。而颈前外侧锁骨上入路可沿颈部自然筋膜间隙分离，直接抵达C7椎间孔外侧及肺尖肿瘤区域，无需破坏颈椎骨性关节结构，完整保留脊柱稳定性，规避了术后颈椎不稳、僵硬等并发症。同时该入路可直视肿瘤与胸膜顶、锁骨下血管、C7神经根的毗邻关系，清晰分辨肿瘤边界与周围正常组织间隙，为跨界肿瘤的完整剥离、减压提供清晰术野。

其次，该术式微创优势突出，可有效降低手术创伤、加速患者术后恢复。入路依托自然解剖间隙操作，无需大面积剥离肌肉软组织，术中出血量少，可最大程度保留颈部肌肉功能，术后患者疼痛程度轻，无需长期制动与颈托固定，可早期开展功能锻炼，有效规避长期卧床引发的肌肉萎缩、颈部粘连等问题，显著缩短住院周期与康复时长。同时，该术式无需磨除骨质、无需行内固定植骨，大幅降低了手术创伤与医疗成本，提升患者术后生活质量。

但该术式存在明确适用范围与技术门槛，临床应用需严格把控指征。其更适用于肿瘤边界清晰、虽跨椎间孔与肺尖但未发生广泛粘连、未严重侵犯胸膜及大血管的沟通性神经鞘瘤，尤其适配身体耐受度较差的患者。若患者肿瘤体积巨大、与胸膜顶及臂丛神经广泛粘连，或肿瘤深部侵入胸腔、累及纵隔重要结构，单纯锁骨上入路暴露范围有限，难以彻底清除病灶，需联合胸腔镜或更改手术入路，避免肿瘤残留、胸膜破裂气胸等并发症。此外，该术式对术者局部解剖认知、精细操作能力要求极高，需熟练掌握锁骨上区血管神经、胸膜顶的解剖特点，才能保障手术安全与肿瘤全切效果。

张继 主任医师

中山大学附属肿瘤医院

主任医师，博士生导师

擅长脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、脑转移瘤等）及脊髓脊柱肿瘤的外科治疗。研究成果发表在Nature Cancer, JACS, Science Advances, BIOSENS BIOELECTRON , Anal. Chem等期刊。主持国家自然科学基金及广东省自然科学基金等6项

主要学术职务：广东省医学教育协会神外专业委员会副主委，中国抗癌协会肿瘤神经病学专业委员会常务委员，中国神经科学学会神经外科基础与临床分会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委，广东省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委，广东省基层医药学会中西医结合神经外科专业委员会常委