诸多外科疾病病灶位于海绵窦区域，或需通过经海绵窦入路进行手术治疗。海绵窦曾被视为“手术禁区”，这主要是因为人们对其显微解剖结构认知不足，且难以在其内部实现有效止血。止血材料的研发与海绵窦解剖结构研究的深入理解，让海绵窦手术成为可能。但在海绵窦周边及内部显露操作时，持续性静脉渗血会遮挡手术视野，甚至可能需要输血。理想的手术状态是暂时让海绵窦处于“无血”状态，以便在海绵窦内精准操作，清晰识别所有正常解剖结构，避免损伤。

纤维蛋白胶又称纤维蛋白密封剂，目前已在多个外科专科的各类手术中安全应用。在神经外科领域，纤维蛋白胶主要用于加强组织闭合，预防或治疗脑脊液漏。非人灵长类动物模型研究证实，将其应用于神经组织是安全的。

过去3年，本文资深作者（AFK）已将纤维蛋白胶用于200余例海绵窦内止血手术（表1）。该技术的灵感源于作者访问赫尔辛基大学医院期间，观察到Juha Hernesniemi教授通过缓慢注射0.5-1mL纤维蛋白胶，控制小脑幕静脉间隙出血的操作方法，作者随后将这一理念应用于海绵窦区域。本文将介绍该技术的应用经验，以及可向海绵窦区域安全注射纤维蛋白胶的不同解剖操作窗，从而为海绵窦手术创造无血的术野环境。

表1 海绵窦内及周边手术的病灶类型分布

本研究使用1998年获批上市的Tisseel VH纤维蛋白密封剂（Baxter Healthcare Corp., Deerfield, IL）。与其他纤维蛋白胶相同，Tisseel由病毒灭活的人血浆源性凝血酶和纤维蛋白原组成，通过双注射器输送系统给药，两种成分在注射前即刻混合。

下文将结合颞前经海绵窦入路，详细介绍纤维蛋白胶海绵窦止血技术，该入路的具体操作细节已有相关文献报道。首先行额颞开颅术，磨除蝶骨嵴并切断眶上裂外侧的眶脑膜动脉后，锐性分离颞叶硬脑膜固有层，使其与海绵窦外侧壁分离，在不进入海绵窦的前提下显露海绵窦外侧壁。将颞叶硬脑膜固有层从眶上裂内容物分离，再向外侧延伸至圆孔水平。此时，使用尖刀切开三叉神经V2段表面的硬脑膜，进一步将颞叶硬脑膜固有层从位于V2段上方的海绵窦外侧壁的外侧延伸部分剥离。打开三叉神经V1与V2分支之间的窗口，进入海绵窦外侧腔隙（图1）。使用钝针缓慢注射Tisseel，通常注射0.5-1mL即可实现止血。

图1 颞前硬膜外入路磨除前床突后，海绵窦外侧壁的手术视野，显示纤维蛋白胶的两个主要注射路径：三叉神经V1与V2分支之间、颈内动脉床突段后方（箭头所示）。ON视神经；Ⅲ动眼神经；Ⅳ滑车神经；V1三叉神经第一支；V2三叉神经第二支；V3三叉神经第三支；ICA颈内动脉。

在多数海绵窦手术入路中，需按既往文献报道的方法磨除前床突。前床突磨除后，可利用另一窗口进入海绵窦更内侧的腔隙，该窗口位于颈内动脉床突段后方。注射纤维蛋白胶后，硬膜外及海绵窦的静脉渗血会迅速停止，在渗血量很少的情况下进行后续海绵窦内分离。若需在岩斜结合部及后床突水平显露海绵窦后部，可在硬膜上切口进入床突间间隙并注射纤维蛋白胶，实现海绵窦内侧与基底静脉丛相延续部位的止血，该步骤可让后床突磨除操作基本没有或者很少渗血。

所有注射纤维蛋白胶的患者，均通过纤维蛋白胶的膨胀特性实现止血。纤维蛋白胶在海绵窦内形成局部凝血块，填充海绵窦并闭塞汇入海绵窦的主要静脉通道，包括前方的眼静脉系统、内侧的海绵间窦、后内侧的基底静脉丛，以及后外侧的岩上、岩下窦系统。在三叉神经V1与V2分支之间的首次注射，可填充海绵窦外侧及后外侧区域，阻断岩窦和眼静脉系统向海绵窦的静脉血流入。在颈内动脉床突段后方的二次注射，可阻断海绵窦间窦和基底静脉丛的静脉血流入。本研究曾担忧该操作可能引发海绵窦血栓形成综合征，但所有患者均未出现此并发症。该操作并非闭合或血栓化静脉通道，而是阻止静脉血淤积于海绵窦，使其通过其他侧支通道重新分流。对所有经海绵窦入路行基底动脉动脉瘤手术的患者进行随访血管造影，静脉期影像均显示，术后2-3个月海绵窦血流即可恢复通畅（图2）。所有患者术中均未出现呼气末二氧化碳分压变化或其他心、呼吸异常，排除了肺栓塞的风险。

图2 经海绵窦入路治疗基底动脉顶端动脉瘤患者的随访血管造影静脉期影像，海绵窦显影良好（箭头所示）。

对海绵窦显微外科解剖结构的深入理解，让该区域的手术操作更安全。多种病变可原发或侵及海绵窦区域，因此海绵窦内及经海绵窦的手术入路得以建立，并用于治疗位置深在、病情复杂的病变。对海绵窦显微外科解剖结构（尤其是神经血管结构在正常及病理状态下的解剖特点）的深入理解，加之海绵窦出血的有效控制，进一步提升了海绵窦手术的安全性。止血不仅能避免大量失血和输血需求，还能清除术野的渗血干扰，提升视野清晰度，让肿瘤切除更安全。多数原发或侵及海绵窦区域的肿瘤，在切除初期仅引发轻微静脉出血；但肿瘤减容后，邻近的海绵窦内静脉通道压力解除，会开始出现渗血，此时注射Tisseel即可控制不同静脉流入源的渗血。掌握不同静脉通道的解剖结构，有助于精准引导注射，避免纤维蛋白胶过量注射。

侵及海绵窦的脑膜瘤（如蝶骨嵴脑膜瘤、蝶岩斜脑膜瘤）通常不会完全填充和压迫海绵窦，此类肿瘤切除后静脉渗血会明显增多，此时需注射纤维蛋白胶止血；而海绵窦起源的脑膜瘤则不同，这类肿瘤常填充海绵窦内部，且与海绵窦内神经血管结构紧密粘连。对于此类肿瘤，尤其是与颈内动脉和邻近外展神经粘连严重者，作者通常会在颈内动脉和海绵窦内颅神经周围残留少量肿瘤组织，术后辅以放射外科治疗，该策略可降低颅神经损伤的潜在风险。

海绵窦区域的神经鞘瘤，相比脑膜瘤更易通过颞前硬膜外经海绵窦入路切除，原因是肿瘤会闭塞海绵窦腔隙，初期显露肿瘤时静脉渗血量极少。肿瘤减容后，瘤囊更易分离，此时会出现静脉渗血，需按上述方法向不同静脉流入通道方向注射纤维蛋白胶；若有需要，也可提前在三叉神经V1与V2段间、颈内动脉床突段后方注射纤维蛋白胶。

对于床突旁动脉瘤、基底动脉动脉瘤等血管病变，经海绵窦入路及颞前硬膜外间隙的显露，能更好地暴露前床突和床突旁区域，从而更清晰地显露动脉瘤，提升夹闭操作的效果，尤其适用于各类床突旁动脉瘤。此类手术中，清晰显露颈内动脉近端、动脉瘤颈近端并切除硬脑膜环至关重要，前床突磨除后该步骤更容易操作。环形切除硬脑膜环，可避免动脉瘤夹闭时出现“悬带效应”，防止颈内动脉血流受影响，实现精准夹闭，同时还能显露动脉瘤颈近端邻近的颈内动脉床突段，便于放置临时动脉瘤夹。上述所有操作均可在海绵窦无明显静脉渗血的状态下完成。

对于基底动脉顶端动脉瘤，经海绵窦入路可松解动眼神经，还能更安全地磨除后床突，清晰显露基底动脉主干以实现近端控制，且不会遮挡动脉瘤颈视野，该技术的具体操作已在既往文献中详细描述。

海绵窦内及经海绵窦的手术入路，为治疗位置深在的神经血管病变提供了重要的手术路径，可扩大深部手术窗口，提升手术操作的灵活性；同时，术野清晰度的提高也让深在结构的手术操作更安全。规范、成熟的手术操作步骤，能够“驯服”海绵窦，让该区域的手术更安全、有效。