诊断性及介入性血管内操作中发生无症状性缺血事件已为临床共识，但深部白质区的无症状性缺血并非真正的“无症状”。此类患者的常规神经系统检查结果可能正常，然而经神经心理学及认知功能测试评估，可进一步发现隐匿的神经功能缺损。

国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）的研究结果发表后，血管内手术治疗颅内动脉瘤的临床应用率显著提升。该研究仅纳入蛛网膜下腔出血患者，且93%的研究对象为小型动脉瘤，但目前血管内弹簧圈栓塞术已被广泛用于未破裂动脉瘤及大型、复杂型动脉瘤的治疗。多项研究表明，颅内动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术的无症状及症状性缺血事件发生率均较高，在治疗复杂动脉瘤、采用球囊辅助重塑等复杂操作时，该风险更高；即便术中使用抗凝药物，缺血事件仍难以避免。

目前，显微手术夹闭术治疗颅内动脉瘤的无症状性缺血事件发生率尚未明确。我们认为，对于相当一部分动脉瘤，由经验丰富的脑血管病诊疗团队实施显微手术夹闭术可获得更优疗效。基于此，本研究通过磁共振成像分析颅内动脉瘤显微手术夹闭术相关的症状性与无症状性缺血发生风险，前瞻性分析连续病例队列中每枚夹闭动脉瘤的个体化缺血危险因素，并查阅血管内栓塞术治疗动脉瘤相关缺血事件的文献，对比两种术式的临床结局。

表1. 根据Yasargil分级系统分类

选取2005年12月至2007年3月我院收治的颅内动脉瘤破裂及未破裂患者，均由资深术者实施显微手术夹闭术，且于术前、术后24小时内完成磁共振成像检查。排除标准：①术前磁共振成像后行数字减影血管造影者，以排除造影相关缺血性病变；②因病情无法配合或存在磁共振成像检查禁忌证者；③因颅内血肿等病情紧急，无法完成术前磁共振成像检查者；④行血管搭桥术治疗动脉瘤者；⑤存在临床和/或影像学血管痉挛征象者。

磁共振成像检查包含T1加权、T2加权、液体衰减反转恢复、弥散加权、灌注加权及磁共振血管造影序列，所有影像资料均由同一名神经放射科医师阅片，识别缺血相关征象。

收集患者一般资料：年龄、性别、是否发生蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血后手术间隔时间、Yasargil分级，以及动脉高血压、吸烟、既往脑血管缺血病史等血管危险因素。记录动脉瘤相关指标：数量、大小（小型≤7mm，中型7-12mm，大型13-25mm，巨大型>25mm）、位置；其中动脉瘤大小按Yasargil分级系统评估，动脉粥样硬化病变程度采用专用分级标准量化。于术前、术后对患者进行神经系统查体，识别新发神经功能缺损。

术中维持患者血容量正常，平均动脉压控制在80-105mmHg；手术过程中没有刻意用深麻醉把大脑“压到很低代谢状态”而是维持相对稳定生理状态，未使用甘露醇等脑保护药物。采用翼点入路或颞前入路开颅，充分打开基底池，暴露大脑中动脉近端脑池及大脑前动脉池，在显微镜下观察并量化颅内血管动脉粥样硬化病变程度，同时评估动脉瘤内血栓及瘤周/瘤内动脉粥样硬化情况。记录临时夹使用数量、最长临时阻断时间、临时阻断总时间；统计最终夹使用数量，包含夹闭过程中放置、移除或重新调整的所有最终夹（仅夹子完全打开时计为1次）。

表2. 动脉粥样硬化疾病程度

采用SPSS软件进行数据分析，研究终点为手术相关缺血事件，以动脉瘤为统计单位分析个体化危险因素。对有序变量进行数值编码，采用单因素方差分析比较各组间差异，P<0.05为差异具有统计学意义。

36例患者中，男性4例、女性32例，平均年龄54.4岁；5例（14%）有脑血管缺血病史，22例（61%）合并动脉高血压，25例（69%）有吸烟史。按Yasargil分级：0级25例（69.4%）、1级2例（5.6%）、2级6例（16.7%）、3级2例（5.6%）、4级1例（2.8%），共11例（31%）发生蛛网膜下腔出血；所有蛛网膜下腔出血患者均于出血后48小时内手术，术前CT血管造影、磁共振血管造影或数字减影血管造影均未提示血管痉挛。

51枚动脉瘤中，小型23枚（45.1%）、中型17枚（33.3%）、大型8枚（15.7%）、巨大型3枚（5.9%）；动脉瘤位置分布：颈内动脉床突上段5枚（9.8%）、颈内动脉床突旁段10枚（19.6%）、颈内动脉海绵窦段1枚（2%）、大脑中动脉M1段3枚（5.9%）、大脑中动脉分叉处12枚（23.5%）、前交通动脉8枚（15.7%）、基底动脉顶端及小脑上动脉起始部12枚（23.5%）。

手术情况：21例（58.3%）夹闭1枚动脉瘤，5例（13.9%）夹闭2枚，3例（8.3%）夹闭3枚，1例（2.8%）夹闭5枚。血管粥样硬化病变分级：0级39.2%、1级39.2%、2级9.8%、3级11.8%；20枚（39.2%）动脉瘤瘤顶或瘤颈附近存在动脉粥样硬化斑块，6枚（11.8%）动脉瘤存在部分血栓形成。

表3. 51个动脉瘤根据位置分布

表4. 使用SPSS软件进行单变量分析的变量

51枚夹闭动脉瘤中，5例患者检出6处缺血性病变，其中4例为大型动脉瘤、1例为巨大型动脉瘤；6处病变中仅1处为症状性，其余5处为无症状性。5例患者中3例有蛛网膜下腔出血病史，动脉瘤类型分别为：基底动脉顶端动脉瘤2例、部分血栓形成的前交通动脉瘤1例、部分血栓形成的小脑上动脉瘤1例、大型复杂大脑中动脉分叉部动脉瘤1例。50%的缺血性病变局限于穿支动脉供血区，其中2例为基底动脉动脉瘤、1例为大脑中动脉动脉瘤。按单枚动脉瘤计算，无症状性缺血发生风险为9.8%，症状性卒中发生风险为2%。

单因素分析显示，与手术相关缺血事件显著相关的因素按显著性递增顺序为：年龄（P<0.05）、动脉瘤内存在血栓（P<0.05）、最终夹使用数量（P<0.05）、临时夹使用数量（P<0.01）、临时阻断总时间（P<0.001）、最长临时阻断时间（P<0.001）。性别、蛛网膜下腔出血史、动脉高血压、吸烟史、既往脑血管缺血病史、动脉瘤位置、动脉瘤数量、动脉瘤大小、血管粥样硬化程度、动脉粥样硬化斑块存在与否等因素，与缺血事件发生无显著统计学关联（P均>0.05）。

ISAT研究开创了颅内动脉瘤治疗的新范式，但该研究仅纳入蛛网膜下腔出血患者且以小型动脉瘤为主，目前诸多医疗中心却将血管内治疗作为所有动脉瘤的首选方案，该做法未充分考虑动脉瘤的位置、大小、形态及治疗的持久性。血管内操作中的缺血事件（含无症状及症状性）发生率较高，已成为临床不可忽视的问题：Qureshi等回顾1547例Guglielmi可脱性弹簧圈治疗的颅内动脉瘤患者，短暂性脑缺血发作发生率为1.9%、卒中发生率为5.6%；Derdeyn等对159例Guglielmi可脱性弹簧圈治疗的患者进行分析，9例出现10次缺血事件，其中1例合并蛛网膜下腔出血。

Soeda等采用弥散加权磁共振成像评估66例无症状颅内动脉瘤患者Guglielmi可脱性弹簧圈栓塞术相关血栓栓塞事件，49%的患者术中采用球囊辅助技术，术后2-5天61%的患者出现弥散加权成像高信号病灶，40%的患者发生神经功能恶化；研究发现，球囊辅助技术治疗时，宽颈动脉瘤（73%）、大型动脉瘤（100%）的高信号病灶发生率显著更高，多因素分析证实球囊辅助技术与缺血性改变发生显著相关，提示该技术会显著增加宽颈、大型动脉瘤的血栓栓塞风险。

Grunwald等对50例症状性动脉瘤血管内栓塞术患者的研究显示，即便术中使用肝素抗凝，仍有42%的患者术后出现弥散加权成像高信号新病灶，33%的患者存在多处病灶，19%的患者病灶大小为2-10mm。Sakai等对137例接受154次神经介入操作的患者分析发现，53.9%的操作术后检出手术相关弥散加权成像异常病灶，缺血事件的发生既与栓塞相关，也与低灌注导致的分水岭区缺血有关。

相较于血管内手术10%-69%的无症状性缺血发生率及3.8%-5.6%的症状性缺血发生率，本研究中显微手术夹闭术的无症状性缺血发生率仅9.8%、症状性卒中发生率仅2%，且本研究中43%的动脉瘤为基底动脉顶端动脉瘤或床突旁动脉瘤，21%为大型/巨大型动脉瘤，提示即便针对复杂动脉瘤，显微手术夹闭术的缺血风险仍较低。目前转诊行显微手术夹闭术的动脉瘤多为血管内治疗失败或弹簧圈栓塞术后复/再通的复杂病例，若多数动脉瘤初治时即采用显微手术夹闭术，其缺血事件发生率或可进一步降低。

既往研究证实，显微手术夹闭术中的临时阻断操作与缺血事件发生相关，且阻断时间越长，缺血风险越高。因此本研究中常规采用短时间临时夹闭（≤180秒），若需延长夹闭时间，则依据术中电生理监测结果指导操作，常规监测体感诱发电位、脑电图，近期亦开展运动诱发电位监测。临床经验表明，术中电生理监测对指导临时夹闭操作具有重要价值；本研究中未使用脑保护药物，因该类药物的临床获益尚未证实，且可能使术者产生虚假安全感而延长夹闭时间，同时还会干扰术中电生理监测。

本研究发现，临时夹的反复使用及长时间夹闭是缺血事件的重要危险因素，且单次长时间夹闭会显著增加总阻断时间；反复调整永久夹也会升高缺血风险，原因可能为复杂动脉瘤的手术操作更繁琐，反复调整永久夹，易诱发新的微血栓形成或原有血栓脱落。动脉瘤内血栓形成会显著增加缺血风险，因此对于疑似或确诊动脉瘤内血栓的患者，本研究中常规于术前给予81mg阿司匹林口服。

本研究发现患者年龄与缺血事件发生率相关，但缺血事件与血管粥样硬化病变程度无显著关联，推测该现象可能与患者侧支循环代偿不足有关。

本研究是为数不多基于磁共振成像评估颅内动脉瘤显微手术夹闭术相关缺血事件的前瞻性研究，结果证实，尽管血管内治疗术中采用全身抗凝，但其缺血事件发生率仍显著高于显微手术夹闭术；结合显微手术夹闭术治疗动脉瘤的持久性优势，临床在制定颅内动脉瘤个体化治疗方案时，应充分考虑该术式的应用价值。

颅内动脉瘤显微手术夹闭术相关的症状性与无症状性缺血事件发生风险较低，即便本研究纳入的动脉瘤以复杂类型为主，仍体现出良好的手术安全性；缺血风险随动脉瘤复杂性增加而升高，尤其是合并部分血栓形成的动脉瘤。颅内动脉瘤显微手术夹闭术兼具安全性与持久性，应作为临床治疗颅内动脉瘤的重要选择予以优先考虑。