非心源性脑梗死或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）后，抗血小板治疗是二级预防的基础措施之一。国内外指南普遍建议，若无抗凝适应证及抗血小板禁忌，应给予长期抗血小板治疗；但“长期”并非一个具有统一截止点的时间概念，也不能被简单等同于“所有患者均必须终身服用”。现有证据充分支持抗血小板药物在数年尺度内降低复发性缺血性卒中及主要血管事件风险；然而，直接比较“持续终身服用”与“某一时间点停药”的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）证据有限。因此，临床上更审慎的表述应为：非心源性脑梗死后，长期单药抗血小板治疗是默认二级预防策略，通常不预设停药日期；是否实际延续至终身，应取决于卒中机制是否稳定、缺血复发风险是否持续高于出血风险、是否出现抗凝适应证、药物不良反应、重大出血或患者治疗目标改变。将“长期”理解为“动态复评下的持续治疗”，较“无条件终身服药”更符合循证医学证据边界与临床实践伦理。

关键词：非心源性脑梗死；抗血小板治疗；长期治疗；终身用药；二级预防；循证医学

对于非心源性脑梗死患者，抗血小板治疗用于二级预防已形成较稳定的指南共识。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐，非心源性缺血性卒中或 TIA 患者应口服抗血小板药物而非抗凝药物，以预防卒中复发及其他心血管事件；阿司匹林或氯吡格雷单药均可作为主要选择[1]。美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）2021 年指南同样强调，非心源性缺血性卒中患者应接受抗血小板而非抗凝治疗[2]。欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）指南明确将抗血小板治疗置于缺血性卒中/TIA 长期二级预防框架中[3]。加拿大卒中最佳实践亦指出，缺血性卒中或 TIA 患者应接受抗血小板药物用于长期二级预防，除非存在抗凝适应证[4]。这些指南均支持“长期”，但均未把“长期”定义为一个固定年限，也未将其简化为所有患者均绝对“终身”。

因此，临床讨论的真正焦点并非“非心源性脑梗死后要不要抗血小板”，而是：指南中的“长期”究竟意味着什么？它是指 3 个月、1 年、3 年、5 年，还是终身？若回答为“终身”，这一结论是由直接证据证明，还是由长期复发风险和既有 RCT 结果外推而来？这些问题不仅具有学术意义，也直接影响医患沟通、用药依从性、围手术期管理以及高龄或高出血风险患者的治疗决策。

在卒中二级预防语境下，“长期”首先是相对于急性期治疗和短程双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）而言。对于发病早期的轻型非心源性缺血性卒中或高危 TIA，中国指南建议在特定时间窗内使用阿司匹林联合氯吡格雷短程治疗，随后改为单药抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT）[1]。加拿大指南也建议轻型卒中或高危 TIA 患者短期使用 DAPT，随后转为单药治疗，并明确不推荐在无特殊适应证时长期使用 DAPT[4]。ESO 指南同样反对阿司匹林联合氯吡格雷作为长期治疗策略，而推荐长期单药抗血小板治疗[3]。

由此可见，指南中的“长期抗血小板”主要指长期单药抗血小板，而非长期双抗。其隐含逻辑为：急性早期复发风险高，部分患者可从短期强化抗血小板中获益；进入稳定期后，治疗目标转为在较低出血代价下维持血管事件预防，因此以 SAPT 作为基础方案。所谓“长期”，在指南中更接近“没有预设停止日期的维持治疗”，而不是“已经由试验证实必须终身服用”。

现行指南普遍使用“long-term”“长期”或“长期二级预防”等表述，但很少将其操作化为明确时间长度。其原因并非疏忽，而是缺血性卒中后复发风险具有长期性和异质性：不同病因、血管状态、危险因素控制水平、年龄、合并疾病和出血风险均会影响净获益。以统一年限规定所有患者何时停药，既缺乏证据基础，也不符合卒中机制异质性。

因此，“长期”在实践中通常包含三层含义。第一，超过急性期和亚急性期，即短程 DAPT 或急性期治疗结束后仍继续治疗。第二，不以症状消失作为停药依据，因为抗血小板药物用于预防再发血栓事件，而非改善既有神经功能缺损。第三，不预设常规停药节点，即临床上不会因为患者已稳定 1 年、3 年或 5 年而自动停用抗血小板药物。换言之，“长期”的实际边界不是日历时间，而是风险获益平衡是否仍支持继续治疗。

抗血小板治疗降低血管事件的证据基础较为坚实。抗栓试验协作组（Antithrombotic Trialists' Collaboration，ATT）对高危患者随机试验的协作荟萃分析显示，抗血小板治疗可降低严重血管事件风险[5]。在缺血性卒中或 TIA 二级预防领域，CAPRIE、ESPS2、ESPRIT、PRoFESS 等研究支持阿司匹林、氯吡格雷及阿司匹林联合缓释双嘧达莫等方案在降低复发性血管事件方面的作用[6-9]。ESO 指南汇总证据显示，长期抗血小板治疗较不使用抗血小板治疗可降低任何卒中、缺血性卒中及主要心血管事件风险，但也增加主要出血风险[3]。

然而，必须区分“长期有效”与“终身已被直接证实”。多数关键 RCT 的随访时间为数年，而不是终身。CAPRIE 的治疗观察时间约为 1～3 年[6]；ESPS2、ESPRIT、PRoFESS 等研究也主要提供中长期而非终身尺度的证据[7-9]。这些研究回答的是“在一定随访期内抗血小板是否优于对照或不同方案孰优”，而不是“患者稳定多年后能否停药”或“终身服药是否优于第 5 年或第 10 年停药”。因此，将“长期”直接转译为“终身”，在证据学上属于基于持续风险和既有疗效证据的外推，而非由终身 RCT 直接证明的事实。

这一点在医患沟通中尤为重要。若医师简单告知“必须终身服药”，患者可能将其理解为无论发生出血、贫血、手术、内镜操作或病因重新分类均不得停药；相反，若患者得知“终身证据不充分”，又可能错误地自行停药。更准确的表达应是：长期服用有明确证据基础；是否终身，需要在长期随访中反复确认。

非心源性脑梗死后长期抗血小板治疗的临床合理性，来自一个关键前提：卒中复发风险具有持续性。2025 年 JAMA 发表的 PERSIST 系统综述和荟萃分析纳入 38 项研究、171 068 例 TIA 或轻型卒中患者，结果显示再发卒中风险在 1 年为 5.9%，5 年为 12.8%，10 年为 19.8%，提示即使过了传统上关注的早期高危阶段，患者仍存在长期累积风险[10]。TIAregistry.org 的 5 年随访研究也显示，TIA 或轻型卒中后血管事件风险在第 1 年后仍持续累积[11]。

这解释了为何临床实践中通常不设置“服药满若干年即可停药”的节点：因为缺血事件风险虽在急性期后下降，但并未消失。若无严重出血、不良反应或治疗目标改变，停止抗血小板药物可能使患者重新暴露于持续存在的动脉血栓风险之中。也正因如此，“长期”在实际执行中常表现为“无限期维持”。但“无限期维持”仍不同于“无条件终身”：前者允许随访中依据新信息重新判断，后者则容易忽视患者风险结构的动态变化。

在多数非心源性脑梗死患者中，若卒中机制明确为动脉粥样硬化、小血管病或其他非心源性机制，且无重大出血风险，长期 SAPT 延续至终身在实践上常是合理近似。尤其对于存在多支血管动脉粥样硬化、既往多次缺血事件、糖尿病、外周动脉病、颈动脉或颅内动脉狭窄、吸烟、高血压控制不佳等患者，复发风险可能长期高于出血风险。在此类患者中，将治疗计划描述为“长期，通常可能需要终身”具有临床合理性。

但在以下情形中，将“终身”作为绝对命令并不恰当。第一，卒中机制重新分类。例如随访中发现心房颤动、左心耳血栓、机械瓣膜或其他明确心源性栓塞来源时，二级预防核心可能由抗血小板转向抗凝。第二，出血风险发生实质性改变，如颅内出血、反复消化道出血、严重贫血、血小板显著减少、严重肝肾功能障碍或需要长期合并其他抗栓药物。第三，治疗环境发生变化，如重大手术、内镜高危操作或创伤后短期需暂停抗血小板。第四，患者进入高龄、衰弱、预期寿命有限或姑息治疗阶段时，治疗目标可能从长期事件预防转向减少药物负担和出血风险。第五，药物不耐受或过敏需要换药，而不是简单坚持原药终身。

因此，“终身”更适合作为一种在风险获益长期稳定时的可能结果，而不是初始处方时对所有患者的一刀切标签。

围绕“长期”与“终身”的另一常见误区，是将“长期抗血小板”误解为“长期双抗”。CHANCE 和 POINT 等研究支持轻型缺血性卒中或高危 TIA 后早期 DAPT 可降低短期复发风险，但 POINT 同时显示 90 d DAPT 增加主要出血风险；CHANCE 与 POINT 的合并分析提示，DAPT 的主要净获益集中在最初约 21 d[12-14]。

与此相反，MATCH 和 SPS3 等研究提示，长期阿司匹林联合氯吡格雷并未带来相称获益，反而增加严重出血，SPS3 中还观察到出血和死亡风险增加[15-16]。这也是国内外指南普遍反对无特殊适应证下长期 DAPT 的主要依据。

因此，围绕“长期”的结论必须精确：长期的是单药抗血小板基础治疗，而不是长期双联抗血小板强化治疗。 对患者而言，这一区分具有现实意义：如果早期使用阿司匹林加氯吡格雷，通常并非两种药都要长期甚至终身服用；多数患者在短程治疗后应转为一种抗血小板药长期维持。

要求证明“终身抗血小板优于非终身抗血小板”，在方法学上面临明显困难。首先，卒中二级预防已存在强推荐基础，将高危患者长期随机分配至停药组可能存在伦理障碍。其次，终身随访成本高、时间跨度长，且治疗依从性、交叉用药、危险因素控制、合并疾病和死亡竞争风险都会显著稀释干预效应。再次，卒中病因异质性极强，同一“非心源性”标签下患者的动脉粥样硬化负荷、小血管病程度、出血倾向和寿命预期差异巨大，单一终身 RCT 很难给出适用于所有患者的答案。

因此，指南形成“长期”推荐时，实际整合了三类证据：其一，抗血小板治疗在数年随访内减少缺血性事件的 RCT 和荟萃分析；其二，卒中/TIA 后长期复发风险持续存在的队列研究和系统综述；其三，长期 DAPT 增加出血而 SAPT 安全性相对可接受的比较证据。由此形成的临床策略是：不设常规停药点，但保留个体化停止或调整的空间。

在门诊和出院宣教中，推荐使用更精确的三段式表达。

第一，说明原则：“您的卒中属于非心源性，目前抗血小板药是预防复发的基础治疗。”第二，说明时间：“这种药通常需要长期服用，不是吃几周或几个月就结束，也没有统一规定几年后一定停。”第三，说明复评：“是否一直吃下去，要看以后有没有出血、是否发现房颤等需要抗凝的原因、是否需要手术，以及您的整体风险变化；不要自行停药，应定期复诊评估。”

这种表达比“终身服药”更严谨。它既避免淡化长期二级预防的重要性，也避免把治疗策略绝对化。对于大多数患者，最终治疗轨迹可能确实接近终身；但从循证医学角度看，它应被称为“开放终点的长期治疗”，而不是“无条件终身治疗”。

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