急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的急诊诊治强调“时间窗”与“组织窗”并重。传统非增强 CT（non-contrast CT，NCCT）主要用于排除颅内出血和评估早期缺血改变，而 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）能够快速显示颅内外动脉闭塞、狭窄、夹层及串联病变。近年来，多时相 CT 血管成像（multiphase computed tomography angiography，mCTA）在急诊卒中影像流程中的价值日益凸显，其核心优势在于：不仅显示“血管是否闭塞”，还可观察“造影剂到达是否延迟、侧支血流是否充分、远端血管是否迟发充盈”。

国内《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》强调，颅内外血管影像有助于明确血管闭塞部位、判断病因并指导再灌注治疗，但不应因影像检查延误静脉溶栓或血管内治疗[1]。中国早期血管内介入指南亦明确，影像确认大血管闭塞是血管内治疗的重要前提，6～24 h 时间窗患者需经严格影像筛选[2]。美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）2026 版指南继续强调血管内治疗（endovascular thrombectomy，EVT）在大血管闭塞中的核心地位，并扩大了部分适应证背景；2019 版指南则明确指出，疑似大血管闭塞患者应尽快完成 CTA 或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），但不应延误符合条件者接受静脉溶栓[3-4]。加拿大卒中最佳实践建议也将 NCCT 联合 CTA、CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）或 mCTA 纳入急诊大血管闭塞影像路径，尤其强调 6～24 h 时间窗内可利用 mCTA 评价软脑膜侧支循环[5]。

因此，mCTA 的定位并非简单替代 NCCT、CTP、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），而是在急诊“CT-first”流程中，以较低额外成本提供动态血管信息，帮助医生完成从“时间决策”到“血管—侧支—组织综合决策”的转化。

常规单时相 CTA 仅在一个固定时间点采集图像，容易受到心功能、造影剂注射、循环延迟、近端重度狭窄或闭塞等因素影响。mCTA 则通过连续多个时相观察血管显影过程，通常包括首期动脉期及后续两个延迟期。典型急诊卒中 mCTA 方案为：第一期自主动脉弓至颅顶采集，用于显示主动脉弓、颈动脉、椎动脉及颅内动脉；第二、三期多为颅底至颅顶延迟采集，用于观察颅内远端血管和软脑膜侧支循环。Alberta Health Services 的卒中 CT/CTA 标准化方案指出，mCTA 在常规 CTA 后追加两次采集，约间隔 8 s，可在不增加造影剂用量的情况下获得 3 个时相信息，额外辐射剂量较低，且通常无需复杂后处理即可完成判读[7]。

需要强调的是，临床上所谓“多时相颈部 CTA”应区分两个层面：其一，标准急诊卒中 mCTA 通常为“头颈部首期 CTA + 颅内延迟时相”，重点服务于颅内闭塞和侧支循环评估；其二，若重点问题为颈内动脉（internal carotid artery，ICA）真性闭塞、假闭塞、夹层或串联病变，则应保证延迟采集范围覆盖颈动脉分叉及颈段 ICA，或补充延迟颈部 CTA。否则，常规颅内延迟时相可能无法充分回答颈部血流迟发充盈问题。

从图像重建角度，mCTA 应常规提供薄层源图像、多平面重建和最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）图像。首期图像用于判断近端闭塞、颈部血管病变和主动脉弓解剖；延迟期图像用于观察远端血管迟发显影、侧支循环程度和血流清除情况。部分中心还采用时间变色 mCTA 图（time-variant color-coded mCTA map），将不同时相以不同颜色编码，有助于快速识别迟发血管征、远端闭塞和侧支延迟[13]。

1. 提高闭塞血管检出率，尤其是远端或中等血管闭塞

单时相 CTA 对颈内动脉末端、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1 段等近端大血管闭塞通常较敏感，但对 M2/M3 段、前大脑动脉（anterior cerebral artery，ACA）、后大脑动脉（posterior cerebral artery，PCA）及多发远端闭塞的识别能力受限。mCTA 通过显示造影剂延迟到达形成的“迟发血管征”，可帮助发现单时相 CTA 上不易识别的远端闭塞。既往研究提示，mCTA 可提高前循环颅内闭塞检出率，并改善阅片者信心；“delayed vessel sign”对远端前循环闭塞具有较高提示价值[9-12]。

2. 更可靠地评价软脑膜侧支循环

侧支循环是决定缺血核心增长速度、半暗带维持时间及 EVT 获益概率的重要因素。单时相 CTA 评价侧支时，若采集时间过早，可将“迟到但存在”的侧支误判为差；若采集时间过晚，又可能低估近端闭塞的血流动力学影响。mCTA 的优势在于观察侧支血管的“范围、延迟和清除”三个维度：即远端血管是否显影、较健侧延迟几个时相、延迟显影后是否持续滞留。

Menon 等[6]提出的 mCTA 侧支评分是经典方法，通常按 0～5 分评价闭塞侧较健侧软脑膜侧支充盈情况：0 分为患侧无可见血管，5 分为无延迟且血管范围与健侧相当；临床研究中常将 4～5 分视为良好或强侧支，0～3 分视为较差侧支。实践中也可采用简化分级：第一期即充盈且范围接近健侧者为良好侧支；延迟 1～2 个时相但仍能充盈者为中等侧支；多时相均缺乏大片 MCA 供血区血管显影者为差侧支[6-7]。这种分级可直接服务于取栓获益评估、转运优先级判断及预后沟通。

3. 识别低流量状态和假闭塞，优化介入策略

颈段 ICA 在单时相 CTA 上表现为不显影，并不一定代表真性颈部闭塞。若远端颅内 ICA 或 ICA-T 闭塞导致近端血流停滞，首期 CTA 可出现类似颈段 ICA 闭塞的表现，即“假闭塞”。mCTA 或延迟颈部 CTA 可显示颈段 ICA 迟发充盈，从而提示管腔仍然通畅。该信息对 EVT 术前规划具有实际意义：真性颈部闭塞可能需要球囊扩张、支架置入或改变导管通路；假闭塞则提示主要责任病变可能在远端颅内 ICA 或 MCA，介入策略不同[15]。

4. 判断串联病变及颈部责任血管病因

急性前循环大血管闭塞中，颈部 ICA 重度狭窄或闭塞合并颅内闭塞的“串联病变”并不少见。mCTA 的首期头颈部采集可同步显示颈动脉起始部粥样硬化狭窄、夹层、血栓、椎动脉闭塞、主动脉弓变异和入路困难因素。对于急诊介入团队而言，这些信息不仅有助于判断病因，也影响穿刺路径、导管选择、是否需急诊血管成形、支架置入及围手术期抗血小板策略。

1. 发病 4.5 h 内：不延误静脉溶栓，同时筛查 EVT

在 4.5 h 内到院的 AIS 患者，NCCT 排除出血后，符合条件者应尽快启动静脉溶栓。mCTA 的价值在于同步完成大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）筛查和颈部血管评估，若发现 ICA 末端、MCA M1/M2 近端或基底动脉闭塞，可立即激活 EVT 流程。此时 mCTA 应嵌入急诊 CT 流程，而不应成为延误溶栓的原因[1,4]。

2. 发病 6 h 内：CT + CTA/mCTA 可支持快速取栓决策

AHA/ASA 指南指出，在 6 h 内、前循环 LVO 且 Alberta Stroke Program Early CT Score（ASPECTS）符合要求的患者中，NCCT 联合 CTA 或 MRI 联合 MRA 通常足以进行 EVT 选择，不必常规等待额外灌注成像[4]。中国早期血管内介入指南亦指出，6 h 内 ASPECTS 较好的患者可依据 CT/CTA 或 MRI/MRA 进行治疗决策[2]。在此背景下，mCTA 可作为 CTA 的增强版本：既不显著延长流程，又可提供侧支循环、远端闭塞和串联病变信息。

3. 发病 6～24 h 或醒后卒中：作为组织窗筛选的重要补充

6～24 h 时间窗患者的治疗决策更依赖影像筛选。DAWN 和 DEFUSE 3 等研究推动了晚时间窗 EVT 的应用，指南通常建议结合 CTP 或 MRI 弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）/灌注成像选择患者[1,4]。但在部分医院，CTP 后处理不可用、耗时较长或图像质量不稳定。加拿大卒中最佳实践建议明确提出，6～24 h 疑似 LVO 患者可接受 NCCT、CTA 联合 CTP，或 MRI/MRA，亦可采用 CT 联合 mCTA 进行评估，并鼓励使用 CTP 或 mCTA 评价软脑膜侧支[5]。已有研究提示，基于 mCTA 侧支的筛选模式在晚时间窗 EVT 患者选择中可与 CTP 形成互补，某些模型与 CTP 选择结果具有较好一致性[14]。

4. 非取栓中心：用于转运分诊和“绿色通道”激活

对基层医院或非综合卒中中心而言，mCTA 可快速回答三个关键问题：是否存在 LVO，侧支是否尚可，是否有颈部复杂病变或串联病变。若发现 LVO 且侧支较好，即使已超过传统早期时间窗，也应尽快联系具备 EVT 能力的中心；若侧支极差、NCCT 已显示大面积低密度改变，则需结合临床严重程度、ASPECTS、CTP/MRI 及本地流程综合判断。mCTA 因无需额外造影剂、后处理相对简单，特别适合急诊分诊和院间转运场景。

mCTA 报告应避免仅写“CTA 未见明显异常”或“左侧 MCA 闭塞”，而应围绕再灌注决策提供结构化信息。建议至少包括以下内容：

第一，说明扫描方式：NCCT、头颈部 CTA 及 mCTA 时相范围，是否覆盖主动脉弓、颈动脉分叉及颅内延迟期。第二，结合 NCCT 报告是否有出血、早期缺血改变及 ASPECTS。第三，明确闭塞部位，包括 ICA 颈段、ICA 末端、MCA M1/M2/M3、ACA、PCA、椎基底动脉等。第四，描述颈部血管情况，包括颈动脉粥样硬化狭窄、夹层、闭塞、椎动脉病变和主动脉弓入路。第五，评价侧支循环：注明与健侧比较，延迟几个时相，充盈范围是否完整，有无血流滞留或清除差。第六，提示特殊征象，如迟发血管征、假闭塞、串联病变、远端多发闭塞。第七，给出面向临床的结论，例如“影像支持前循环 LVO，侧支良好，建议立即启动 EVT 评估”或“颈段 ICA 不显影但延迟期可见迟发充盈，考虑假闭塞可能，责任闭塞位于远端 ICA/MCA，建议介入团队关注”。

mCTA 虽然具有较高急诊实用价值，但并非万能。首先，mCTA 主要反映血管充盈和侧支状态，并不能像 CTP 或 MRI-DWI 那样直接量化缺血核心和低灌注体积；在晚时间窗、醒后卒中、核心体积不确定或临床—影像不匹配时，仍需结合 CTP、MRI 或 DSA。其次，严重运动伪影、心排量低、造影剂注射失败、极重度近端狭窄、血管钙化和后循环骨性伪影均可能影响判读。第三，标准 mCTA 延迟期若仅覆盖颅内，可能不足以判断颈段 ICA 真闭塞与假闭塞。第四，侧支评分存在一定阅片者差异，需要通过标准化培训、结构化报告及必要时采用时间变色图或人工智能辅助工具降低变异性[9,13]。([PMC][3])

因此，mCTA 的最佳使用方式不是孤立解读，而是与临床症状、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、发病时间、ASPECTS、基础疾病、抗凝状态及本院再灌注能力综合判断。

总体而言，mCTA 在 AIS 急诊诊治中的价值可概括为五个层面：第一，快速发现 LVO 和中远端闭塞，减少单时相 CTA 因采集时机造成的漏诊；第二，动态评价侧支循环，为 EVT 获益、梗死进展速度和预后判断提供依据；第三，识别颈部责任血管病变、串联病变和假闭塞，优化介入入路与治疗策略；第四，在晚时间窗或资源受限环境中作为 CTP/MRI 的重要补充，帮助完成影像分层；第五，服务于院内绿色通道和院间转运决策，缩短从入院到再灌注治疗的时间。

从临床实践角度看，mCTA 的真正价值并不只是“多拍了两个时相”，而是将急诊 CTA 从静态解剖显示提升为动态血流评估工具。对于疑似 AIS 患者，尤其是存在 LVO 风险、临床症状较重、发病时间不明或需要转运分诊者，规范化应用 mCTA 可显著提高影像诊断的决策密度，是现代卒中中心急诊影像流程中值得推广的关键技术。

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