病例介绍
病例1
患者男童，3个月，因“发现脑积水、脑出血2月余，发热20余天”入院。
患者2月余前因“精神反应差1天，加重伴发热2h”就诊于外院，头颅CT示脑出血，对症治疗后脑出血无进行性加重，但出现脑积水。行“侧脑室钻孔引流术”后脑积水改善，拔管后前囟张力增高，考虑脑积水未完全解除，建议再次手术，家属拒绝，转至当地另一家儿童医院。在某儿童医院行Ommaya囊置入术，同时引流，期间间断发热，培养提示G+杆菌感染，静滴万古霉素时可不发热。家属为求进一步诊治，就诊我院。患儿起病以来精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。
体查：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。前囟3cm×5cm，前囟隆起，张力稍高，头围40.5cm，方颅，头颅右侧额部可见囊状凸起。
入院后从原Ommaya囊抽取脑脊液培养提示鲍曼不动杆菌感染，予以抗感染治疗，同时拟行手术拔除原Ommaya囊。术前完善影像学检查提示脑室扩大脑积水（图1）。
图1. 术前影像学检查：“脑积水术后改变”，右侧额叶软化灶形成与右侧侧脑室相通，脑室明显扩张脑积水。
完善术前准备，有手术指征，无明显手术禁忌证，在全麻下行脑室内药物泵置入术+侧脑室引流术（外引流），予以抗感染治疗。术后定期复查，头颅CT示脑积水术后改变（图2上），术中导管尖端细菌培养及术后第一天脑脊液细菌培养报阴后拔出外引流。
连续培养回报阴性后第二次手术在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后抗感染治疗，恢复可，予以出院（图2下）。
图2. 第一次术后CT检查。
上：脑室外引流术后CT，“脑积水术后改变”，右侧额叶软化灶形成与右侧侧脑室相通，右侧额叶少量积气。下：脑室腹腔分流术后CT，“脑积水术后改变”，右侧额叶软化灶形成与右侧侧脑室相通，右侧额叶少量积气较前吸收，右侧额顶部区软组织肿胀较前减轻。
患者分别于术后1月、6月、12月复查头颅CT，脑室逐渐缩小，脑积水消失（图3），患儿发育可，一般情况良好，密切随访中。
图3. 上：术后1月CT；中：术后6月CT；下：术后12月CT。
提示“脑积水术后改变”，脑室扩张程度较前逐步减轻。
图4. 患者父母携患儿来院复查
病例2
患儿，女，6天，因“早产儿出生后机械通气7天，重度颅内出血1天”入院。
患儿6天前在外院经剖宫产娩出，纠正胎龄29周，出生时体重1kg，Apgar评分5分，因“出生后出现呼吸困难3h”予以各项对症治疗，查颅脑B超提示重度颅内出血，病情危重，转入本院。
入院体查前囟3cm×3cm，前囟隆起，张力稍高，头围27cm，入院完善影像学检查提示幕上脑积水，双侧侧脑室后角出血（图5）。
图5. 术前影像学检查：幕上脑积水，双侧侧脑室后角少许出血。
患者入院完善相关检查，予以对症治疗控制病情，有手术指征，无明显手术禁忌证，在全麻下行Ommaya囊置入术+侧脑室引流术（外引流），予以抗感染治疗后完善影像学检查示脑室出血经侧脑室钻孔引流术后改变，术后恢复可办理出院。
遵医嘱于1月后患儿再次入院，体查发现前囟隆起，张力稍高，头围33cm。完善影像学检查，提示“侧脑室钻孔引流术后改变”，脑室扩张，幕上脑积水，右侧侧脑室前角旁低密度灶（图6）。积极完善术前准备后在全麻下行脑室-腹腔分流术。
图6. 第一次术后影像学检查：“侧脑室钻孔引流术后改变”，幕上脑积水，右侧侧脑室前角旁低密度灶。
术后再次完善影像学检查提示脑室-腹腔分流术术后改变。一般情况可予以办理出院。3月后复查头颅CT，提示脑室体积缩小，脑积水消失（图7）。
图7. 第二次术后影像学检查：“脑室-腹腔分流术后改变“，脑室体积较前缩小，脑积水缓解
6月后，患儿因“呕吐2天”入院治疗，头颅CT提示脑室较前扩张，考虑引流不足，予以分流管调整术，于左侧侧脑室插入分流管后将分流管压力调至1.0，患者病情平稳，予以出院（图8）。
图8. 分流管调整术后复查：“左侧脑室-腹腔分流术后改变”，原右侧侧脑室引流管周围积气。
患者术后一般情况良好，发育可，未诉特殊不适，密切随访中（图9）。
图9. 患儿父母携患儿来院复查。
讨 论
脑积水是神经外科常见病之一，其特点是脑脊液在脑室系统内异常积聚，伴或不伴有脑室系统的异常扩张[1]。其表现从病因不明的原发性先天性脑积水到由颅内出血、外伤性脑损伤、脑肿瘤或颅内感染等引起的继发性后天性脑积水各不相同[2]。除了根据病因对脑积水进行分类外，从整体治疗难度上进行分类，分为简单性脑积水和复杂性脑积水[3]，旨在指导神经外科医生在面对临床上遇到的独特情况时应该如何做才能更好地治疗患者。我们认为由出血和/或感染引起的脑积水是复杂性脑积水。这是因为血液或致病微生物在脑室内的积聚不仅影响了正常的脑室结构，而且影响了患者的整体状况，导致初始手术失败。如果能够早期诊断出复杂性脑积水，可在第一时间预防和控制。如果医生及早发现和诊断，并根据患者的具体情况采取个性化的治疗方法，仍然有可能在尽可能减少手术次数的同时成功治愈患者。
Ayub Khan Ommaya于1963年发明并首次应用的Ommaya囊[4]，已逐渐在外科手术中得到广泛应用[5]。该装置具有体积小的独特优势，最大限度地减少了异物植入患者体内的影响，从而减少了医源性损伤。重要的是，与直接植入分流管相比，采用Ommaya囊可以将阻塞和感染的风险降至最低，而阻塞和感染是导致复杂脑积水的常见原因，对患者影响显著。此外，Ommaya囊允许反复引流脑脊液，而无需多次脑室或腰椎穿刺，便于脑室内给药，以控制颅内感染和促进血肿吸收。
早产新生儿通常出生体重很低，整体健康状况不佳，这使得他们对手术不耐受。即使尝试手术，结果通常也很差，导致长期无法恢复，反复手术，给患者带来重大的身体、心理和经济负担。此外，他们常伴有颅内出血，由于其免疫系统较弱，更容易发生颅内感染，代表存在两种或两种以上类型的复杂性脑积水[6]。因此，对于新生儿，无论是颅内出血、颅内感染，还是诊断为先天性脑积水，都不可否认早产新生儿应根据复杂性脑积水的原则来进行处理[7]。为了解决这个问题，我们通常采用两阶段的方法：在第一阶段，放置Ommaya囊并进行外引流。这种方法使我们能够控制现有的颅内出血或者感染，同时在此期间，婴儿可以在一个相对稳定的环境中继续发育。一旦婴儿纠正胎龄超过37周，体重超过2500g，其整体健康状况对手术的耐受程度就会提高[8]。此时，第一阶段手术后持续抗感染治疗，直至脑脊液常规检查及生化检查确认脑脊液清澈且无菌[9]，提示颅内感染或颅内出血控制成功，第二阶段采用脑室-腹腔分流术。对于新生儿，这种治疗方法效果更显著，预后更好。
第二阶段时，患者往往不再有分流手术的禁忌证，发生复杂脑积水的可能性显著降低。根据患者目前的整体健康状况，如果没有腹部或腹膜疾病，应优先选择脑室-腹腔分流术；否则，优先选择脑室心房分流术[10]。患者通常在正式手术后不久症状缓解，出院后定期随访检查将显示脑室系统逐渐正常化。在特殊情况下出现的严重难治性脑积水，符合上述复杂脑积水的第一种定义，因此必须重新考虑这类脑积水的手术处理程序。应考虑其他手术方法，因为脑室-腹腔分流或脑室心房分流术可能对该患者无效。备选手术形式包括第三脑室造瘘术以建立颅内新循环或脉络丛烧灼术以减少脑脊液分泌[11]。
总之，对于复杂性脑积水，手术治疗方案包括早期识别和诊断，然后根据病因和个别患者情况进行个性化治疗干预，分两步实施手术。通过早期有效的干预，我们成功地遏制了颅内感染和脑积水的进展，从而提高了患者的治疗效果和生活质量。
参考文献：
作者简介
肖格磊 副主任医师
中南大学湘雅医院
医学博士、博士后，副主任医师，博士研究生导师
擅长儿童神经系统肿瘤，儿童神经系统先天性畸形、脑外伤、脑积水等神经外科常见疾病的诊治，博士至今独立完成脑外伤、脑出血手术150台，脑积水手术600台，作为助手参与神经外科三级、四级手术1000台以上
脑积水及脑出血领域国内最活跃的研究者之一，发表SCI论文50篇，主持国家自然基金面上项目2项，主持湖南省自然基金2项，主持湖南省卫健委科研课题2项，主持中南大学教改课题2项。国家科技重大专项、国家自然科学基金、浙江省及广东省自然科学基金项目评审专家。获评中南大学医疗新技术二等奖、湘雅医院医疗新技术一等奖，二等奖及三等奖各一项。近期发表多篇高质量论文于J Neuroinflammation，CNS Neuroscience & Therapeutics，Neural Regeneration Research，Brain Research Bulletin等SCI期刊
廖宇翔 主治医师
中南大学湘雅医院
博士、助理研究员、擅长各种神经系统肿瘤及脑积水、脑室镜手术
主持省自然科学基金1项，参与国家自然科学基金1项。第一作者或通信作者发表研究型SCI论文6篇，目前开展脑积水的临床和基础研究
袁野鑫
中南大学湘雅医院
本科毕业于中国人民解放军空军军医大学临床医学专业，中南大学湘雅医院神经外科在读硕士研究生，师从肖格磊副主任医师
主要从事神经外科临床及基础研究工作，临床聚焦于脑积水、脑出血及多种脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤等）的诊疗工作与围术期管理。科研方向聚焦于脑出血及脑积水疾病机制的研究，主要包括脉络丛分泌功能及机制、非编码RNA在脑积水发病中的机制、脑积水药物治疗的机制等方面。目前已发表SCI论文4篇，其中第一作者2篇，主持中南大学研究生创新项目1项
杨倚剑
中南大学湘雅医院
中南大学湘雅医院神经外科八年制博士在读，师从黄军主任医师，肖格磊副主任医师参与指导
目前聚焦于脑积水的相关研究，包括发病机制、诊断策略以及非手术干预措施，研究方向包括脉络丛高分泌、血脑屏障破坏、胶质淋巴系统障碍等多方面。目前已发表SCI论文8篇，中文A级期刊1篇，其中第一作者（含共一第一）5篇
陈一峰
中南大学湘雅医院
本科毕业于长沙医学院临床医学专业，中南大学湘雅医院神经外科研究生在读，师从肖格磊副主任医师，临床诊疗聚焦于脑积水及儿童神经系统肿瘤。
龙鹏
中南大学湘雅医院
本科毕业于中国人民解放军空军军医大学临床医学专业，现为中南大学湘雅医院神经外科在读硕士研究生，师从肖格磊副主任医师
目前主要聚焦于脑积水、蛛网膜囊肿、各类脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、髓母细胞瘤等）的诊疗与手术，熟悉神经外科常见病、多发病的规范化诊疗方案。科研方向围绕脑积水、脑出血相关疾病，以病理基础研究为支撑，推动临床诊疗优化，实现两者协同发展
张治平 副主任医师
中南大学湘雅医院
博士，副主任医师、副教授，硕士研究生导师兼住培和专培导师，小儿神经外科诊疗组长
中国抗癌协会湖南省神经肿瘤专业委员会委员，中国妇幼保健协会神经微创专业委员会委员，湖南省健康协会儿童脑健康专业委员会常委等
擅长儿童颅内肿瘤的显微外科手术和综合治疗，以及复杂性脑积水和小儿脑脊髓先天性畸形、外伤的处理
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