背景：脑室镜手术中的“漂浮目标”难题
内镜第三脑室造瘘术（ETV）已是治疗梗阻性脑积水的重要微创方式，尤其适用于儿童和青少年患者。在部分病例中，同一脑室镜通道不仅可用于脑脊液循环重建，也可同时处理脑室内局灶性病变，从而避免额外开颅或分流手术。
然而，脑室内病变并非都适合常规脑室镜器械处理。来源于脉络丛或附着于脉络丛附近的小型病变，常具有圆形、表面光滑、带蒂、活动度高等特点。此类病灶在脑脊液环境中容易随器械接触而摆动，形成“漂浮目标”的操作困境。传统刚性抓钳或剪刀在单工作通道内难以实现稳定牵引，既影响电凝和切除，也可能增加出血、病灶碎裂或残留风险。
镍钛篮状扩张器（NSB）原本广泛用于泌尿外科内镜取石，其特点是直径小、柔韧性好，可经内镜通道送入，并能在目标区域展开成篮状结构。既往神经外科文献中，篮状扩张器更多被作为“补救工具”用于取出游离碎片。本病例的不同之处在于，作者将NSB作为一个多功能手术器械，前瞻性地将其设计为手术策略的一部分，用于经单骨孔脑室镜手术同一入路下的ETV造瘘、肿瘤固定和整块切除。
技术思路：一个器械承担两项关键任务
该病例的核心创新可概括为两点：
其一，NSB被用于ETV操作。作者将3.2-Fr螺旋镍钛篮状扩张器（NForce, Cook Urological Inc.）经脑室镜器械通道送入，以其钝性头端穿破第三脑室底，并通过展开篮体扩大造瘘口，直至造瘘口达到满意直径（>6 mm）。
其二，NSB被用作肿瘤稳定“笼”。当常规脑室镜抓持器械无法控制可移动、带蒂病灶时，作者将NSB经内镜冲洗通道送入，展开后包裹并稳定病灶，使脑室镜剪刀能够在相对稳定的条件下经器械通道切断瘤蒂。在此步骤中，NSB承担牵引和稳定功能，工作通道则可继续用于电凝或剪切，近似重建了显微手术中“牵引-电凝-切除”的操作条件。
手术步骤详解
病例评估与入路设计：
患者为13岁男性，因步态障碍和尿失禁逐渐加重4年入院。头颅MRI证实梗阻性脑积水并导水管梗阻，同时发现左侧侧脑室三角区一枚小圆形病变，直径约5 mm，通过细窄蒂部附着于脉络丛。作者判断导水管梗阻和侧脑室三角区病变可能并存但未必具有因果关联，计划在同一手术过程中完成ETV及病变切除。
单孔脑室镜入路：
患者全身麻醉后取仰卧位，轻度屈颈。作者经右额部作约3 cm线形切口并建立骨孔。该骨孔主要用于脑室镜插入和ETV，同时也能向左侧侧脑室三角区病灶调整方向，以便进行后续病变切除。手术使用LOTTA脑室镜（Karl Storz），并准备3.2-Fr螺旋NSB用于造瘘及后续病灶处理。
ETV与造瘘口扩张：
脑室镜进入扩大的右侧侧脑室及第三脑室后，显露第三脑室底。NSB经内镜器械通道送入，以钝性头端穿破第三脑室底，随后展开篮体扩大造瘘口，直至造瘘口直径超过6 mm。完成主要治疗目标后，作者进一步进行导水管探查，并结合术前3D SPACE影像结果实施导水管成形，以增加脑脊液通路。该步骤使用直径2 mm的柔性内镜（FlexScope, Karl Storz）完成。
定位并评估脑室内病变：
作者经穿孔后的透明隔调整脑室镜方向，进入左侧侧脑室三角区，见一枚小圆形、表面光滑、质地韧、带细蒂的病灶。初始尝试用标准脑室镜器械抓持并控制瘤蒂，但病变每次接触后均明显摆动滑开，常规双极电凝难以安全作用于瘤蒂，多次尝试后出现少量出血。
瘤蒂电凝、病灶包套与整块取出：
作者改用微型双极镊（WO165123, Erbe Elektromedizin GmbH）电凝瘤蒂。随后将NSB经内镜冲洗通道送入并展开，以篮状结构包套和稳定病变。待肿瘤被可靠固定后，使用脑室镜剪刀切断瘤蒂。由于肿瘤体积超过脑室镜工作通道内径（2.3 mm），无法直接从通道内取出，作者最终用NSB持续固定病灶，使其与内镜镜头一并经内镜鞘整块取出。术中持续使用37°C温热林格液冲洗，直至确认止血。
图1：术前MRI显示患者存在梗阻性脑积水，同时左侧侧脑室三角区可见小圆形病变。轴位T2像提示脑室扩大，矢状位3D SPACE序列显示导水管梗阻，轴位3D SPACE序列显示三角区病灶。
图2：NSB辅助ETV及病灶切除过程。NSB展开端先用于穿破并扩大第三脑室底造瘘口，随后在左侧侧脑室三角区包套活动性病灶；在微型双极电凝瘤蒂后，脑室镜剪刀切断蒂部，最终病灶由NSB固定并与内镜镜头一并经鞘管整块取出。
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术后结局与长期随访
术后过程平稳，患者未出现新的神经功能缺损，并于术后第7天出院。出院时，患者与脑积水相关的症状已缓解。术后影像显示病灶已完全切除。病理学检查提示病变为血管母细胞性脑膜瘤（angioblast meningioma，WHO I级）。
该病例最值得注意的是长期随访结果。术后12年随访时，患者仍无症状，无肿瘤复发证据，也未需要脑脊液分流手术。随访MRI显示脑积水改善，ETV造瘘通畅，左侧侧脑室三角区未见肿瘤复发。
图3：术后及长期随访影像。术后影像显示病灶完全切除；12年随访T2加权像显示脑积水改善，矢状位3D SPACE图像证实ETV通畅，轴位图像显示左侧侧脑室三角区无肿瘤复发。
技术要点与经验总结
1. NSB的价值除用于ETV造瘘外，还可以用于稳定浮动目标。对于小型、圆形、带蒂且活动性强的脑室内病灶，病变本身的可移动性可能比体积更影响手术安全。NSB展开后形成的篮状结构，可将“漂浮目标”转化为可控制目标。
2. NSB可帮助单通道脑室镜获得类似“双手操作”的效果。其可经冲洗通道送入并承担牵引或固定功能，使工作通道得以继续使用双极电凝、剪刀等标准器械。这一点对单工作通道的脑室镜手术尤其重要。
3. 该技术适用于侧脑室或第三脑室内小型、坚实、带蒂、活动性病变，而对于基底部宽广、附着面大的病变，NSB并不适合。
4. 操作必须在直视下完成。篮状结构展开时存在误夹邻近脉络丛或血管结构的潜在风险，因此不能盲目展开或牵拉，应始终保持脑室镜直视。
5. 整块取出路径需要提前规划。本例病灶虽仅约5 mm，但仍大于工作通道内径，作者选择将病灶与内镜镜头一并经内镜鞘（直径6mm）取出，避免强行经工作通道拖拽所致碎裂或出血。
6. 证据级别仍限于单病例报道。本例提供了一个具有启发性的技术路径，但不能据此推断NSB可普遍替代常规脑室镜器械。其安全性、适应征和可重复性仍需更多病例和长期随访资料支持。
临床启示
这篇病例报道展示了跨专科器械转化在神经内镜手术中的潜力。对于梗阻性脑积水合并小型活动性脑室内病变的患者，NSB有望在一期经单骨孔脑室镜手术中同时用于ETV、病灶稳定和取出，从而减少额外开颅或分流治疗的需要。更重要的是，该病例提醒术者：当脑室内病灶的“可移动性”成为主要风险来源时，稳定目标本身就是安全切除的前提。
需要强调的是，本编译稿依据原文单病例资料撰写，所有结论均应理解为技术可行性与病例经验总结，而非高级别疗效证据。
作者简介
陈晓雷 主任医师
中国人民解放军总医院
解放军总医院神经外科医学部主任医师，教授，医学部副主任
擅长影像导航下的脑重要功能区手术和神经内镜微创手术
在国内外杂志发表论文多篇，其中28篇以第一作者或通讯作者身份被SCI著名国际期刊收录；作为项目负责人获国家自然基金课题4项，负责国家重点研发项目课题1项，省部级课题1项；获国家发明专利1项，获实用新型专利2项
现任中国研究型医院学会精准神经外科专委会副主任委员兼秘书长，中国医师协会内镜分会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员，《中华外科杂志》《中华神经医学杂志》《临床军医杂志》编委；2023年荣获人民日报社评选的“国之名医·优秀风范”称号
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