2026年5月，欧洲卒中组织（ESO）在《欧洲卒中杂志》（European Stroke Journal）正式发布了急性缺血性卒中（AIS）与自发性脑出血（ICH）血压管理的2025年更新版指南。该指南由Sandset、Palaiodimou、Tsivgoulis等领衔，汇集欧洲、北美及国际合作者，采用GRADE方法论，围绕8个核心临床问题（PICO）形成了12项循证推荐意见和11项专家共识声明。这是继2021年首版ESO急性卒中血压管理指南后的首次重大更新，其证据检索截止日期为2025年6月1日，系统纳入了此后发表的多项关键随机对照试验（RCT）。

本版指南的核心背景在于：尽管急性卒中患者高血压极为常见（AIS和ICH入院时高血压比例高达80%），但最佳血压管理策略长期存在争议。支持降压者与支持维持血压者各有病理生理学依据——前者关注减少出血转化、脑水肿及血肿扩大风险，后者则担忧缺血半暗带灌注受损。自2021年以来，多项里程碑式RCT（尤其是来自中国研究者的贡献）为这一领域带来了新证据，促使ESO指南工作组对原有推荐进行了全面审视与修订。

本解读聚焦于与神经介入医生、神经外科医生围术期决策密切相关的核心要点，分“缺血”（AIS）和“出血”（ICH）两篇。以下为“缺血”（AIS）篇的AI解读，仅供参考。

一、院前血压管理：卒中类型不明的关键窗口

该推荐的核心证据来自4项院前RCT的荟萃分析，总纳入3871例患者。其中最具影响力的是INTERACT4研究（中国，51家中心，2404例患者），该研究首次以高质量RCT证据揭示了卒中类型不明的院前血压管理中存在的“对冲效应”：

● 对于ICH患者：超早期（发病2小时内）强化降压（目标SBP 130-140 mmHg）显著改善90天功能预后，降低血肿扩大风险

● 对于AIS患者：同等强化降压策略反而显著增加功能预后不良风险（校正后cOR 1.30; 95%CI 1.06-1.60）

● 整体人群：因上述对冲效应，两组间无显著差异

原文特别警示，院前硝酸甘油透皮贴剂的危害不仅限于ICH患者。在RIGHT-2试验中，GTN在AIS亚组中同样显示不良趋势（调整后cOR 1.15; 95%CI 0.85-1.54; P=0.36）；MR ASAP试验中GTN与AIS的交互作用P=0.06，接近统计学显著性。因此，GTN在院前阶段应被视为对AIS和ICH均存在潜在风险的双重警示药物——这与仅强调“ICH禁忌GTN”的简化表述有本质区别。

在无法通过影像学确认卒中类型前，盲目降压可能“救一个、害一个”。进一步地，INTERACT4的结果已被2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南引用，并直接推动了对院前急救体系的建议——支持配备CT的移动卒中单元以尽早区分卒中亚型。

二、未接受再灌注治疗的AIS住院患者：保守策略

这一推荐主要基于包括CATIS-2研究（中国，4810例患者）在内的19项RCT荟萃分析。对于神经介入医生而言，需关注以下要点：

● 对于未接受再灌注治疗的大血管闭塞（LVO）患者，过度积极的血压降低可能损害缺血半暗带灌注

● SCAST研究的亚组分析提示：在严重颈动脉狭窄（≥70%）患者中，坎地沙坦治疗有增加卒中进展和功能预后恶化的趋势

● 目前尚无高质量RCT专门评估未再通LVO患者的最佳血压目标——这是临床实践中的证据空白

三、急性期口服降压药管理与升压药使用

该推荐基于ENOS试验的部分析因设计（partial factorial）：AIS患者中，暂停口服药与继续用药在90天功能预后上无显著差异（OR 0.95; 95%CI 0.80-1.13），但在吞咽困难患者中继续口服药可能增加误吸风险。

该推荐基于低确定性证据，主要来自小型观察性研究。理论上，升压可能通过增加脑灌注改善缺血半暗带血流，但同时增加脑出血转化、脑水肿及心肺并发症的风险。对于已完成MT且再通成功的患者，现有证据同样不支持使用升压药（详见第五章5.4节）。

四、静脉溶栓（IVT）患者的血压阈值：维持现行标准

需要强调的是，现行IVT血压阈值（<185/110 mmHg推注前，<180/105 mmHg推注后）源于早期非随机对照试验和NINDS rt-PA研究方案，尽管缺乏RCT数据直接支持这些具体数值，但已被AHA/ASA和ESO指南长期采纳。ENCHANTED研究（2196例IVT患者）显示，强化降压（目标SBP 130-140 mmHg）虽减少了任何ICH的发生（14.8% vs 18.7%），但未转化为功能预后获益。

对于神经介入医生，需特别关注：约12%的IVT患者存在治疗前血压超过185/110 mmHg的方案违反，且与更高的sICH风险独立相关（SITS注册研究数据）。在临床实践中，为符合条件的患者进行降压以使其能够接受IVT是一种务实策略，但这应被视为“为开通而降压”，而非“降压本身改善预后”。

五、机械取栓（MT）患者的血压管理：本版指南最重磅更新

这是本版指南中为数不多的强推荐之一，且基于高确定性证据，对神经介入医生的临床实践影响最为深远。该推荐综合了5项RCT的IPD荟萃分析结果，一致显示成功再通后的强化降压有害：

ENCHANTED2/MT研究（中国）

由海军军医大学第一附属医院（长海医院）刘建民教授团队牵头，联合乔治全球健康研究院（中国），在44家中国高级卒中中心开展。821例取栓成功再通后SBP≥140 mmHg的患者被随机分配至强化降压组（<120 mmHg）或标准管理组（140-180 mmHg），持续72小时。

核心结果：

● 强化降压组90天功能预后显著更差（cOR 1.37; 95%CI 1.07-1.76）

● 早期神经功能恶化率显著更高（cOR 1.53; 95%CI 1.18-1.97）

● 重大残疾率（mRS 3-5分）显著增加（OR 2.07; 95%CI 1.47-2.93）

● sICH和死亡率无显著差异

该研究因安全性问题提前终止，是国际上首个为MT后血压管理标定安全下限的研究，成果于2022年发表于《柳叶刀》主刊。

OPTIMAL-BP研究（韩国）

在19家韩国卒中中心开展，纳入306例成功再通（mTICI≥2b）患者，比较强化管理（SBP<140 mmHg）与常规管理（140-180 mmHg）24小时。该研究同样因安全性问题被数据安全监察委员会建议提前终止。

核心结果：

● 强化管理组功能独立率显著更低（39.4% vs 54.4%; 校正OR 0.56; P=0.03）

● 恶性脑水肿发生率在强化组更高

● 低血压事件（SBP<100 mmHg）在强化组更常见（29.7% vs 17.3%）

5.3.1 不推荐术中按术前血压进行“个体化”管理

INDIVIDUATE试验（德国，250例）和DETERMINE试验（法国，433例）两项RCT均评估了MT术中按患者术前血压水平进行个体化管理的策略（维持SBP或MAP在术前水平±10%范围内），对照组采用标准目标（SBP 140-180 mmHg）。两项研究均未显示个体化管理在90天功能预后上的获益（INDIVIDUATE: 25% vs 24%; DETERMINE: 44.2% vs 48.8%）。因此，指南不推荐在术中采用基于术前血压的个体化管理策略。

5.3.2 TICI 3完全再通后禁忌诱导高血压

综合ESO 2025指南及现有RCT证据，神经介入医生可参考以下围术期血压管理策略：

尽管现有证据一致反对成功再通后的强化降压，但最佳血压目标仍未明确。正在进行的MASTERSTROKE试验（评估术中诱导性高血压SBP 170±10 mmHg vs 标准140±10 mmHg）和HOPE试验（基于再通程度个体化设定术后血压目标：TICI 2b维持140-160 mmHg，TICI 2c-3目标<140 mmHg）将为这一领域提供更多证据。此外，血压变异性（BPV）作为潜在可调控靶点也受到关注——24小时内SBP标准差或变异系数最高的三分位患者，90天死亡、残疾和功能损害风险显著增加。

六、指南背后的中国证据（2021年以来）及其国际贡献

本版ESO指南的更新在很大程度上受益于中国研究者发起或主导的多项高质量RCT。以下为中国证据的系统梳理：

中国证据对本版ESO指南的贡献可总结为以下三方面：

1. 确立了院前血压管理中的“分型优先”原则：INTERACT4首次以RCT证据证实卒中类型不明的院前降压存在对冲效应，推动了对移动卒中单元和快速影像诊断的倡导。

2. 标定了MT成功再通后的血压安全下限：ENCHANTED2/MT首次证实强化降压（<120 mmHg）有害，与OPTIMAL-BP、BP-TARGET等研究共同构建了高确定性证据链，直接支撑了指南的强推荐。

3. 充实了未再灌注AIS保守血压策略的循证基础：CATIS-2为此提供了最新的大型RCT证据。

七、正在进行的RCT与未来研究方向

八、总结：神经介入与神经外科医生的核心行动清单