泷马鉴知
听神经瘤专题（第八期）
Savardekar A, Nagata T, Kiatsoontorn K, et al. Preservation of Labyrinthine Structures While Drilling the Posterior Wall of the Internal Auditory Canal in Surgery of Vestibular Schwannomas via the Retrosigmoid Suboccipital Approach. World Neurosurg. 2014;82(3/4):474-479. doi:10.1016/j.wneu.2014.02.029.
导读
在通过乙状窦后入路切除听神经瘤时，磨除内听道（IAC）后壁往往会使迷路结构面临受损风险，这主要是由于解剖结构的个体差异以及术中缺乏指示其确切位置的明确解剖标志。Amey Savardekar等人发表的关于安全磨除内听道后壁的新技术。该技术通过将完整的内耳门（IAM）后唇作为固定的术中参考点，结合术前高分辨率CT的精确测量，成功实现了迷路结构的保护与听力保留。
内听道的空间方位
我们先以内听道（IAC）为中心，统一规定一个术区中的三维坐标系。这是后续讨论“磨哪里、磨多少”的前提。
内听道是一个从内听道口（porus，近端/浅端）向内听道底（fundus，远端/深端）走行的骨性管道。
图1.内听道三维空间示意图
本图由中南大学湘雅医院王钊博士设计重建
术前规划与测量策略
该技术的基础在于术前进行高分辨率CT扫描。选择显示IAC与后半规管或总脚的CT层面进行以下测量：
划定安全钻孔线（Z线）：在距乙状窦外侧缘2 cm处选取一点，画一条与后半规管或总脚内侧面相切的直线（即Z线）。
确定关键交叉点：记录该线与岩骨后壁相交的“A点”，以及与内听道后壁相交的“B点”。
测量核心距离：将内耳门（IAM）后唇定为“C点”。测量从C点到A点的距离（距离“X”），以及从C点到B点的距离（距离“Y”）。
界定安全角度：Z线与岩骨后壁形成的夹角即为“安全钻孔角”，这是该患者进行安全磨除的最大允许角度。
图2.用于规划该技术的术前高分辨率CT扫描（骨窗）
(A) 从硬脑膜（距乙状窦外侧2 cm处）画出一条与总脚相切的线“Z”。安全钻孔的角度由星号表示。(B) “Z”线在“A”点与岩骨后壁相交，在“B”点与内听道后壁相交。“C”点为内耳门后唇。如技术所述，测量“A”与“C”之间（距离“X”）以及“C”与“B”之间（距离“Y”）的距离。内听道的长度表示为“a”。
术中实战操作与解剖要点
患者在连续监测听觉脑干反应下采取公园长椅位进行手术。
硬脑膜切开与定位：在乙状窦后方及横窦下方进行标准的3.5 cm乙状窦后开颅术。硬脑膜呈C型切开（宽度为2 cm），牵开的硬脑膜瓣可作为距乙状窦外侧2 cm的术中标志物。打开小脑延髓池释放脑脊液使脑组织松弛。
U型磨除与距离控制：在岩骨后壁的硬脑膜上，距IAM后唇距离“X”处进行标记并切开。在持续生理盐水冲洗下，使用高速金刚石钻头呈U型磨除内听道后壁。
保留骨性参考点：磨除按从外向内的方向进行，并在IAM后唇处保留一条极薄的骨带。这一完整骨带作为固定的骨性标志，用于精确引导更深部位IAC的安全磨除。
深度测量与肿瘤切除：完整的骨性后唇作为精准坐标，用于测量距离“Y”，实现毫米级精度的钻孔。磨除完成后，用精细剥离子去除IAM的后唇骨片，沿IAC后壁切开硬脑膜进行肿瘤切除。
图3：术中操作细节
(A) 黑线显示硬脑膜切口。(B) 从内耳门（IAM）后唇开始测量距离“X”；磨除限制在距离“X”内。(C) 呈U型进行磨除，同时保持薄弱的IAM后唇完整。(D) 从完整的IAM后唇测量距离“Y”。
临床结果与疗效验证
研究团队将该技术应用于6例有实用听力的前庭神经鞘瘤患者（Koos I级和II级）。
磨除范围：术前高分辨率CT测得的内听道后壁平均长度为10.79 mm ± 1.87。使用该技术，安全磨除的IAC后壁总长度百分比达到75.3% ± 20.5%。
迷路保护：术中所有患者均未发生后半规管或总脚的损伤。
听力保留与切除率：5例患者实现了肿瘤全切除，1例实现近全切除（由于肿瘤与耳蜗神经粘连）。术后1个月复查显示，所有6名患者均成功保留了功能性听力。
图4. 6例患者的影像学对比图
第一列为术前对比增强T1加权磁共振成像。第二列为术前高分辨率CT扫描（骨窗），显示内听道与后半规管及总脚的解剖关系。第三列为术后CT扫描（骨窗），清晰展示了应用该技术磨除后的内听道后壁。
本文内容仅代表原作者观点，旨在促进神经外科学术交流与探讨。临床实际操作请结合具体病例及相关指南。
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