Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
真菌性动脉瘤（MAs）通常以颅内出血为临床表现，但极少由其引发硬膜下血肿（SDH）。感染性心内膜炎是真菌性动脉瘤最常见的病因。相较于脑室腹腔分流术（VPS）患者，脑室心房分流术（VAS）患者发生分流装置相关性菌血症的风险更高，进而更易继发真菌性动脉瘤。
患者为61岁女性，既往因先天性脑积水于3岁接受脑室腹腔分流术（VPS）治疗，31岁行垂体腺瘤切除术。患者5天前发生跌倒，至急诊科就诊。患者主诉恶心、呕吐，神经系统查体未见明显异常；自诉无剧烈头痛，也无发热、寒战等感染症状，但存在跌倒事件相关遗忘。影像学检查提示左侧重于右侧的急慢性混合性硬膜下血肿（SDH）。患者复查头颅影像学检查病情稳定，准予出院，计划1周后返院门诊行左侧脑膜中动脉（MMA）栓塞术（图1）。
图1：轴位（左）、冠状位（右）非增强CT影像，可见左侧大脑半球混杂密度硬膜下血肿。
术中采用氰基丙烯酸正丁酯行左侧MMA栓塞，术中常规造影及CTA均发现，左侧MCA M4段远端见梭形动脉瘤，位置紧邻已知的急慢性硬膜下血肿（图2、图3）。鉴于该动脉瘤位于血管远端、呈梭形形态，临床高度怀疑感染源性。进一步追溯病史发现，患者既往因分流管感染多次行分流管翻修手术，最后一次翻修手术于18岁完成；其脑室腹腔分流管远端在17岁时被改道至右心房。
图2：正位（A）、侧位（B）及三维重建（C）血管造影显示，一枚大小3.4×3.6 mm的动脉瘤，起源于角动脉M4中段，发自左侧MCA下干。该动脉瘤定位于顶枕交界区硬膜下腔；造影剂延迟显影且瘤内血流淤滞，符合假性动脉瘤或真菌性动脉瘤影像学表现。
图3：轴位（左）、矢状位（右）CTA可见，左侧大脑皮层表面见动脉瘤（箭头），周围环绕混杂密度硬膜下血肿。
再次收治入院完善感染相关检查，入院为排查真菌性动脉瘤所做的两份血培养中，有一份培养5天后检出痤疮丙酸杆菌，起初被认为大概率是标本污染。其余感染相关检查结果均为阴性。MMA栓塞术后第2天，患者体温升至102.6℉（约39.2℃）；复查血培养检出甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。经超声证实患者因外周静脉输液管路引发左上肢血栓性静脉炎，考虑为医源性菌血症。随即予万古霉素联合头孢曲松抗感染治疗。
住院第4天，患者突发失语伴轻度右侧肢体无力。头颅平扫CT及CTA未见急性脑梗死、新发血管异常及硬膜下血肿扩大。上述症状在24小时内自行缓解，考虑为癫痫发作所致，予左乙拉西坦药物抗癫痫治疗。长程脑电图监测未见明确癫痫发作波，但可见左额及双侧颞叶尖波。因临床高度怀疑动脉瘤已发生破裂、再破裂风险极高，故不采取单纯保守药物治疗。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.硬膜下探查：入院第10天，患者行左侧顶枕开颅术。术中全程应用神经导航定位并确认动脉瘤位置。切开硬脑膜后，可见增厚机化的硬膜下血肿，血肿与硬脑膜及脑皮层表面搏动性动脉瘤粘连。动脉瘤瘤顶部分与硬脑膜及周围硬膜下血凝块相粘连（图4A）。
2.动脉瘤暴露：清除硬膜下血凝块后，可清晰显露动脉瘤及MCA近、远端血管。MCA流入支自深部脑沟发出，流出支走行于大脑皮层表面。
3.术中夹闭破裂动脉瘤：在分离动脉瘤瘤颈及流入、流出血管与周围血凝块过程中，动脉瘤发生破裂。随即置入一枚4 mm弯式Yaşargil迷你动脉瘤夹夹闭动脉瘤，出血即刻停止（图4B）。因动脉瘤呈梭形形态，部分瘤体仍位于夹片之外，经吲哚菁绿（ICG）造影证实残留血流。为此，于动脉瘤近、远端的MCA流入支与流出支，再分别追加两枚3 mm直式Yaşargil迷你夹，实现动脉瘤孤立（图4C）。再次行ICG造影证实：动脉瘤内无残留血流，近端流入支血流通畅，远端流出支可见逆行灌注（图4D）。
4.留置帽状腱膜下引流：因术前已持续使用广谱抗生素8天，术中送检培养阳性检出率极低，故未采集术中标本行细菌培养。手术结束时留置帽状腱膜下引流。患者手术耐受良好，无手术并发症，未出现新发神经功能缺损。
图4：A：硬膜下膜与搏动性动脉瘤（x）粘连，下方可见混杂密度硬膜下积血。B：已清除硬膜下积血，硬膜下膜仍粘连于动脉瘤瘤顶；动脉瘤术中破裂后，已在瘤顶置入一枚Yaşargil迷你动脉瘤夹。C：MCA流入支自脑沟发出（x）。D：于MCA流入支置入一枚3 mm Yaşargil迷你动脉瘤夹。E：于MCA流出支置入一枚3 mm Yaşargil迷你动脉瘤夹。F：吲哚菁绿（ICG）造影显示，动脉瘤内无残余血流，近端MCA流入支血流通畅（白色箭头），远端流出支可见逆行灌注（黑色箭头）。
5.感染源追查：术后CT可见符合术后正常改变；帽状腱膜下引流管于术后第3天拔除。经胸超声心动图及后续经食管超声心动图检查，均未发现感染性心内膜炎特征性的感染赘生物。由于感染来源不明，于术后第2天行分流泵储液囊穿刺留取脑脊液标本；涂片可见大量革兰阳性杆菌，最终培养出痤疮丙酸杆菌，提示隐匿性慢性分流管感染很可能是菌血症及真菌性动脉瘤发病的根源。
6.抗生素治疗：团队曾讨论拔除分流管，但因分流管近端导管为螺旋+法兰构型、手术入路为枕部入路，且分流管已留置40余年、周围广泛瘢痕粘连，同时无分流管功能障碍证据，评估完整拔除分流管的手术风险极高。最终决定暂保留分流管，试行长期抗生素药物保守治疗并延期复查脑脊液（图5）。术后20天门诊随访，无新发神经功能缺损，仅主诉间断头痛。后续继续追加头孢曲松治疗4周，之后停药观察2周。再次腰穿/分流管穿刺复查脑脊液：革兰染色仍可见革兰阳性杆菌，但脑脊液培养连续静置2周未见细菌生长。随后予多西环素抑感维持治疗2个月。随访至术后5个月，停用具有免疫抑制作用的多西环素2周后，再次行分流管穿刺留取脑脊液，培养静置2周仍无致病菌生长。
图5：轴位（左）、冠状位（右）平扫CT影像显示，右侧枕部入路的带法兰近端分流管，位于中线附近、塌陷的右侧侧脑室内。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
患者随访期间整体状况良好，无新发神经系统症状，目前仍维持抑菌治疗。鉴于脑脊液已达到病原学清除，感染科团队建议：若无新发临床表现，无需再常规穿刺复查分流管及脑脊液。神经内科团队将患者持续性非体位性头痛按偏头痛进行规范管理，并已安排肉毒杆菌毒素注射治疗。
本例凸显了真菌性动脉瘤的诊断难点，尤其对于表现为单纯硬膜下血肿这类不典型出血模式、且长期留置脑室心房分流管的患者。尽管高度怀疑痤疮丙酸杆菌分流管感染为致病诱因，但缺乏明确的微生物学证据与术中病原学确诊依据，难以完全确定因果关系。这也提示：临床对合并血管并发症的分流管感染病例，需保持高度警惕，并采取个体化风险获益评估制定诊疗方案。
REF：Amaral-Nieves N, Moldovan K, Xu V, et al. Mycotic aneurysm presenting in a patient with a ventriculoatrial shunt with positive CSF cultures for Cutibacterium acnes: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(18): e CASE25625. doi:10.3171/CASE25625
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