导读
成人弥漫性低级别胶质瘤是一组高度异质性的原发性脑肿瘤。曾经，这是一类被简单贴上“良性脑肿瘤”标签的疾病。它偏爱青壮年，生长看似缓慢，却暗藏凶险；患者生存期长短悬殊，有人平稳生活十余年，有人短短数年间便恶性进展。医生们在“尽早治疗”与“避免过度治疗”之间反复权衡，在经验与直觉中摸索，却始终难以解释：为何病理级别相同，命运却天差地别。这段充满困惑与探索的历程，也正是低级别胶质瘤治疗决策不断走向整合与精准的真实写照。
长期以来，临床指南对“高危患者”的放化疗建议，大多建立在混合了不同分子类型患者的研究之上。随着2016年、2021年两版WHO中枢神经系统肿瘤分类的更新，以及靶向药物逐步走入临床，诊疗理念也在悄然改变。过去，治疗的唯一目标是延长生存，如今面对IDH突变型胶质瘤，人们逐渐认识到，它们并非笼统的“低级别胶质瘤”，而是一群生物学行为独特、能通过全新决策逻辑追求更优临床结局的特殊群体，如何在控制肿瘤进展的同时，守住神经功能与生活质量，让患者可以带病长期生存，甚至回归正常生活，成为了这个时代新的重要命题。回望二十年，我们走过的，其实是一条从经验决策到精准分层、从单一手段到整合管理的完整进化之路。在本期文章中，天津市第一中心医院姜炜教授，将带我们梳理低级别胶质瘤治疗决策的脉络，深度评析从宏观表型到微观分子的认知跃迁与临床实践进化历程。
从混沌到秩序：预后因素的探索之旅
组织学诊断时代：第一个“指南针”出现
21世纪初，低级别胶质瘤的诊疗仍处在“摸着石头过河”的阶段。手术该做到什么程度？哪些人需要尽快放化疗？没有统一答案。
2002年，EORTC（欧洲癌症研究与治疗组织）研究带来了第一个里程碑。它首次用数据定义了五项危险因素[1]：年龄≥40岁、星形细胞瘤、肿瘤最大径≥6cm、跨中线生长、术前神经功能缺损。以此划分低危与高危患者分层，让全球医生第一次有了可量化、可重复的判断标准。
但争议并未停止：手术切除到底有多重要？受限于当年的影像与评估方式，切除程度未能被纳入模型。直到2008年，JCO（临床肿瘤学杂志）一项关键研究用FLAIR序列精准量化肿瘤体积，给出了决定性答案[2]：切除范围是独立的预后保护因素。切除率超过90%，生存获益显著；哪怕少量残余，也会明显缩短生存期。这一结论，终结了长达十余年的争论，推动治疗理念从“诊断性活检”走向“治愈性切除”。功能映射技术的普及，更让“最大化安全切除”从理念变成现实。
2012年，RTOG（美国肿瘤放射治疗协作组织）的RTOG 9802研究进一步简化分层[3]：年龄≥40岁、未全切除，即为高危。清晰、好记、易用，迅速成为全球通行标准。
在验证中修正：旧框架的局限逐渐浮现
然而，随着多中心数据不断积累，人们发现，最初的模型并非完美。2013年，EORTC，RTOG（美国肿瘤放射治疗协作组织），NCTTG（北美中部癌症治疗组）三大协作组联合分析显示：在严格病理确认的WHO 2级患者中，年龄的预测作用在减弱，而手术切除程度的权重越来越重。诊断越精准，传统临床指标的地位就越发生结构性改变。医生们逐渐意识到，只看“肿瘤什么样”的组织学时代，快要走到尽头。
分子诊断时代：一把钥匙打开命运之门
真正的突破，来自一个关键发现——IDH突变。长久以来，医生们困惑不已：同样是低级别胶质瘤，为何有人平稳多年，有人快速恶化？答案不在肉眼可见的组织形态，而在细胞内部的“分子指纹”。2018年Wijnenga等研究证实[5]：哪怕0.1–5.0cm³的微小残余，也会显著缩短生存，且对星形细胞瘤的影响远大于少突胶质细胞瘤。
2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类[6]，新增了最强分子高危判定的标准：CDKN2A/B缺失、特定基因扩增、染色体不稳定性等，都在提示更高的进展风险。至此，预后评估完成了最重要的一跃：以分子分型为核心，结合临床与影像，构建真正的个体化分层体系。
2025年，IDH突变型2级胶质瘤切除范围的RANO分类[7]进一步明确：决定预后的不是肿瘤多大，而是残余多少。不同分子亚型，对切除强度的需求完全不同：年轻星形细胞瘤患者，可在安全前提下追求更大切除；而少突胶质细胞瘤患者，不必为了全切冒功能损伤的风险。曾经被奉为金标准的“40岁临界值”也被颠覆：在IDH突变型胶质瘤中，年龄≥40岁不再具有普遍的分层意义[8]。
秩序被重塑：如何从“活得更长”到“活得更好”
一个更现实的问题摆在面前：过去定义的“高危”，放到预后更好的IDH突变型患者身上，还适用吗？传统治疗以肿瘤为中心，只关注无进展生存和总生存，功能与生活质量常常被放在次要位置。但低级别胶质瘤患者多是青壮年，生存期长达十余年甚至更久，他们要工作、要家庭、要人生。只“活下去”远远不够，要活得安全、活得有质量。
手术依然强调最大化安全切除，但强度随分子分型动态调整；
放化疗不再一概早用，而是与风险、分子状态精准绑定，延迟在某些情形下也是一种策略；
IDH抑制剂等靶向药物的尽早干预，让部分患者多了一种疾病控制与生活质量保留皆要的选择[9]。
二十年跨越，是一场从宏观表象到微观本质的认知升级
从2002年EORTC的五项临床指标，到如今临床–影像–分子一体化整合决策，医生们一直在致力于更准确地读懂每一位患者的肿瘤，给出更合适的方案。未来，随着靶向药物数据不断成熟、新靶点持续被发掘，低级别胶质瘤将加速迈向慢病化管理。如何排兵布阵，让靶向与放化疗优势互补？如何为长期生存者动态监测、适时调整策略？如何让每一次干预都恰到好处？这些，将是下一个时代的核心议题。
参考文献：
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专家简介
姜炜 教授
天津市第一中心医院
天津市第一中心医院放疗科主任
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会常委
中华医学会高压氧医学分会副主委
天津市医学会放射肿瘤学分会第三届委员会副主委
天津市医疗健康学会放射治疗专委会创始主委
天津市医学会高压氧医学分会主委
天津市高压氧质量控制中心（2015-2023）主任
天津市医学会理事
天津市抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委
中国罕见病联盟脑胶质瘤分会委员
中国脑胶质瘤协作组（CGCG）成员
美国放射肿瘤学会（ASTRO）会员
美国临床肿瘤学会（ASCO）会员
国际放射医学核医学杂志编委
中华航海与高气压医学杂志编委
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