泷马鉴知
听神经瘤专题（第六期）
Cohen-Gadol A. Surgery for Small Vestibular Schwannoma. The Neurosurgical Atlas. Updated July 4, 2021.
导读
小型听神经瘤的最佳治疗策略，一直是神经外科领域备受争议的焦点。是保守观察、放射外科，还是显微手术切除？每种选择都考验着临床医生的判断与技术。
本期为您带来世界著名神经外科专家Aaron Cohen-Gadol教授关于中小型前庭神经鞘瘤手术治疗的权威解析与手术图谱，深入探讨如何最大程度地保留面神经功能与实用听力。
小型前庭神经鞘瘤通常定义为Koos I级或IIa级，即完全位于内听道内或突出内听道不超过10毫米。患者通常表现为耳鸣、眩晕和单侧感音神经性听力下降。
手术入路包括颅中窝入路和乙状窦后入路，其选择基于肿瘤大小、位置以及听力保留的可能性。对于有实用听力的小型听神经瘤患者，作者首选的手术入路是乙状窦后开颅术。
治疗建议
小型前庭神经鞘瘤应考虑三种管理选择：
保守观察与连续影像学随访
立体定向放射外科
显微外科切除
保守观察
虽然部分学者主张立即手术或放疗，但肿瘤大小、患者年龄、听力状况等变量严重影响治疗决策。肿瘤平均生长速度通常为1-2 mm/年；由于肿瘤容易快速扩张，影像学上没有明显的肿瘤生长，并不意味着没有症状进展。许多作者建议首次影像学随访间隔为6个月。
Tveiten等人的一项研究表明，在具有实用听力且平均随访8年的患者中，通过保守治疗维持功能性听力的几率为68%，伽马刀为40%，显微外科切除为 14%。
立体定向放射外科
有学者推荐对小型前庭神经鞘瘤采用立体定向放射外科治疗，该方法在诊断后 3-7年内可使40%-75%的患者保留实用听力。值得注意的是，耳蜗辐射剂量应小于4.2 Gy。最好在主观听力丧失之前开始治疗。
显微外科切除
手术不仅必须保留面神经功能，还必须保留听力。这高度依赖于主刀医生的技术、患者的基线听力、肿瘤大小以及向内听道底延伸的程度。
适合手术人群：术前听力极佳、肿瘤较小的患者。
显微外科切除技巧
图1：体位摆放
患者体位应根据桥小脑角（CPA）病变位置进行调整。建议将矢状窦置于与地面平行的位置，侧卧位使颈部保持在最生理的位置。头部处于中立位，颈部屈曲，胸部抬高15度。术前行腰椎穿刺释放30-40 ml脑脊液以缓解颅内压。开颅采用乙状窦后入路，骨窗边缘应尽可能靠近乙状窦。
图2：解剖CPA区蛛网膜识别疝入脑池的小部分肿瘤
仔细解剖绒球和前庭神经之间的束缚性蛛网膜连接，可轻松游离小脑而无需固定牵拉。使用剪成脑棉形状的手套片在小脑周围无创保护。
图3：血管识别
可安全切断1-2个供应内听道周围岩骨硬脑膜的动脉分支（弓形下动脉）以暴露内听道。
注意：它们不应与进入内听道的迷路动脉相混淆。
图4：内听道磨除
当用高速钻头打开内听道时，需注意不要进入后半规管。保持与横嵴1至2毫米的距离有助于保护后半规管。
图5：锐性剪开内听道的硬脑膜
图6：分离肿瘤包膜
从肿瘤包膜上分离包含前庭蜗神经血供的蛛网膜层，以确保保留听力。随后对肿瘤进行减容。
图7：在肿瘤外侧切断/撕脱前庭上神经（肿瘤起源）
通常作为肿瘤起源部位的上前庭神经会在肿瘤外侧被切断/撕脱，以确保没有残留肿瘤组织。
图8：剥离肿瘤
将肿瘤从前庭下神经-蜗神经复合体上剥离。注意保留未受损神经的动脉供血，使用浸有罂粟碱的明胶海绵以减少血管痉挛。
图9：切除残留肿瘤
从面神经和前庭下神经上分离残留的肿瘤组织。通过神经电生理评估面神经生理功能。
随访建议
术后3个月：MRI证实肉眼全切除。
术后2年：筛查早期复发。
术后7年：筛查晚期复发。
术后14-17年（7年扫描阴性后）：监测极晚期复发。
本文内容仅代表原作者观点，旨在促进神经外科学术交流与探讨。临床实际操作请结合具体病例及相关指南。
编译
终审
免责声明：蛟龙得水-泷马鉴知团队致力于神经外科文献的翻译与解读，所有内容仅供学术交流及学习参考，非商业用途。文中引用的图片和数据均注明原始来源，版权归属原作者和期刊出版社。若有侵权疑义，请联系团队，我们将第一时间处理。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
