泷马鉴知
听神经瘤专题（第四期）
Mastronardi L, Cacciotti G, Roperto R, Di Scipio E, Tonelli MP, Carpineta E. Position and Course of Facial Nerve and Postoperative Facial Nerve Results in Vestibular Schwannoma Microsurgery. World Neurosurg. 2016 Oct;94:174-180. doi: 10.1016/j.wneu.2016.06.107. Epub 2016 Jul 4. PMID: 27389936.
Alonso F, Kassem MW, Iwanaga J, et al. Anterior Inferior Cerebellar Arteries Juxtaposed with the Internal Acoustic Meatus and Their Relationship to the Cranial Nerve VII/VIII Complex. Cureus. 2017 Aug;9(8):e1570. DOI: 10.7759/cureus.1570. PMID: 29057182; PMCID: PMC5642811.
Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery
导读
在桥小脑角区（CPA）的微创神经外科手术中，听神经瘤的切除早已从“保命”时代跨入“保神经、保功能”的精细化时代。肿瘤的膨胀性生长不仅会导致面神经被拉伸、变薄和移位，还常与小脑前下动脉（AICA）形成复杂的包裹或推挤关系。如何在预测面神经挤压移位，并明确AICA的解剖构型，是实现个体化精准手术、降低术后并发症的关键。
听神经瘤对面神经的机械挤压模式
听神经瘤通常起源于前庭神经（多为前庭上神经，即后上象限）。随着肿瘤的膨胀，它就像一个在封闭空间内不断吹大的气球，不可避免地将原本位于前上的面神经向外推挤。
图1：前庭神经鞘瘤的解剖起源及其与内听道神经血管复合体的毗邻关系
肿瘤起源（核心区）：肿瘤实质通常起源于内听道内前庭神经上支或下支（Superior/Inferior division of vestibular nerve）的前庭神经节（Vestibular ganglia）处。
面听神经复合体受压：随着肿瘤体积增大，位于同一狭小解剖空间内的面神经（Facial nerve）与耳蜗神经（Cochlear nerve）首先受到物理推挤与压迫。这不仅是患者首发听力下降的原因，也揭示了术中分离包膜、保留面神经功能的解剖学难点。
关键微血管池：图下方可见小脑前下动脉（AICA）干及其发出的迷路动脉（Labyrinthine artery）和弓状下动脉（Subarcuate artery）。在内听道后壁磨除及肿瘤内减压时，保护这些供应脑干和内耳的微小穿支血管是避免严重术后并发症的关键。
膜迷路系统：肿瘤上方毗邻精密的内耳结构，包括耳蜗（Cochlea）、半规管（Semicircular canals）及内淋巴管/囊（Endolymphatic duct/sac），提示了经迷路等不同手术入路的解剖学边界。
在经典的乙状窦后入路（从后方观察）中，面神经通常被推向肿瘤的深面（前方）。但仅仅知道它在前方对于精细剥离来说远远不够。
为了精准预测面神经的位移，Mastronardi团队通过100例乙状窦后微创手术的电生理监测，将面神经的实际走行轨迹精细划分为4种临床模式。
图2：听神经瘤与面神经的位置关系
AS型（前上型，Anterior-Superior）：面神经被推向肿瘤的前上方（占比48%）。此时神经基本保持在其原始解剖象限附近，只是被拉长。
A型（正前型，Anterior/Ventral）：面神经被直接平推至肿瘤的正前方（占比31%）。
AI型（前下型，Anterior-Inferior）：面神经滑落至肿瘤的前下方（占比21%）。
注：D型（背侧型）极罕见，本组病例为0%。
图3：面神经向前上方推移
图4：面神经被直接向前推移
图5：当肿瘤侵蚀内听道上壁并从上方生长时，面神经会被推向前下方（较少见）
图6：术中视野听神经瘤与神经位置关系(左耳)
使用双极电凝凝固肿瘤边缘。
MFD：颅中窝脑膜，SS：乙状窦，T：肿瘤，V：三叉神经
根据面神经大小预判面神经的位置
面神经最终变成AS、A还是AI型，并不是随机的，它与肿瘤的大小（体积）密切相关：
微小/小型肿瘤（<1.5 cm）：此时肿瘤较小，推挤力有限。AS型（前上型）占绝对主导地位（68.4%）。面神经虽然受到压迫，但仍坚守在内听道前上方的附近。
中大型肿瘤（≥1.5 cm）：随着肿瘤向CPA脑池内进一步膨胀，面神经无法再维持在前上方，开始向正前方或下方滑落。此时，A型（31.4%）和AI型（25.5%）的比例显著增加。
巨大型肿瘤（>3.0 cm）：肿瘤不仅将神经推至正前（A）或前下（AI），面神经更是被拉伸得极度菲薄，宛如蛛网膜一般紧紧黏附在肿瘤包膜上，肉眼极难分辨。
AICA与内听道关系
图7：小脑前下动脉与内听道神经复合体的解剖关系
图1：小脑前下动脉（AICA）与第七、八对颅神经复合体走行于面神经/中间神经和耳蜗神经、前庭神经之间的层面，小脑前下动脉毗邻内耳门处。
图2：小脑前下动脉与第七、八对颅神经复合体走行于面神经/中间神经和耳蜗神经、前庭神经之间的层面，小脑前下动脉毗邻内耳门处。
图3：小脑前下动脉走行于第七、八对颅神经复合体下方，位于内耳门内侧。
图4：小脑前下动脉走行于中间神经与面神经根之间，并将二者部分分隔，小脑前下动脉毗邻内耳门处。
图5：小脑前下动脉走行于中间神经与面神经根之间，并将二者部分分隔，小脑前下动脉毗邻内耳门处。
图6：小脑前下动脉走行于神经复合体后方，穿过内耳门并延伸至内耳道内。
图7：小脑前下动脉与第七、八对颅神经复合体走行于面神经/中间神经和耳蜗神经、前庭神经之间的层面，位于内耳门内侧。
图8：小脑前下动脉呈半环状包绕神经复合体上半部分，且位于内耳门内侧。
图9：小脑前下动脉与第七、八对颅神经复合体走行于面神经/中间神经和耳蜗神经、前庭神经之间的层面，位于内耳门内侧。
AICA与内听道附近结构的关系极其密切，在手术中必须小心保护，尤其是其发出的内听动脉。
行程：AICA从基底动脉发出后，通常分为头侧干和尾侧干。
襻：AICA经常在内听道孔附近形成血管襻。
分支：AICA发出内听动脉（供应听力）。
图8：听神经瘤周围AICA的位移
左上图（最常见）：AICA的内听道前段（premeatal segment）和内听道后段（postmeatal segment）最常位于肿瘤的下缘。内听道前段从前下方走向内听道，而内听道后段则从肿瘤的后下方穿行。肿瘤上方为小脑上动脉（SCA）和三叉神经，下方为小脑后下动脉（PICA）及后组脑神经。弓下动脉（subarcuate artery:S.A）发自内听道前段。而返穿支动脉（recurrent perforating artery:R.P.A）发自内听道后段。
右中图：较少见的情况是AICA的分支都位于肿瘤上方。内听道动脉（迷路动脉）由内听道段发出。
左下图：若AICA行走于面神经和听神经之间，起源于前庭神经的肿瘤在生长过程中，会将 AICA的内听道前段和后段共同向前方推挤。
小脑上动脉（S.C.A.）；脑桥（Pons）；小脑（Cerebellum）；三叉神经（V）；穿支动脉（R.P.A.）；前庭蜗神经耳蜗支（VIII Co.）；小脑绒球（Flocculus）；脉络丛（Ch.Pl.）；内听道后段（Post. Mea. Seg.）；小脑幕（Tent.）；硬脑膜（Dura）；面神经（VII）；前庭蜗神经上前庭支（VIII S.V.）；横嵴（Trans. Crest）；前庭蜗神经下前庭支（VIII I.V.）；弓下动脉（S.A.）；内听道前段（Pre. Mea. Seg.）；舌咽神经（IX）；迷走神经（X）；副神经（XI）；小脑后下动脉（P.I.C.A.）；延髓（Medulla）；内听道段（Mea. Seg.）；内听动脉（I.A.A.）；肿瘤（Tumor）
编译
终审
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