动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）总体死亡率仍然较高，而重症级别aSAH（WFNS IV-V级）虽然仅占全部aSAH病例的约18%-30%，却贡献了超过一半的相关死亡。随着神经外科技术和神经重症监护水平不断提升，aSAH整体预后已有改善，但重症患者的长期死亡和致残问题依然十分突出。既往关于这类患者长期结局的证据，多来自小样本、单中心、回顾性研究。因此，系统评估重症级别aSAH患者的长期生存与功能结局，并明确影响预后的关键因素，对优化临床决策具有重要意义。

本研究为前瞻性、多中心、观察性队列研究，依托中国多中心脑动脉瘤数据库，纳入2017年至2020年间北方地区12家区域中心收治的重症级别aSAH成年患者。研究对象为首次确诊、WFNS分级为IV或V级、且明确由动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的患者。在5837例aSAH患者中，共纳入1589例符合条件的重症患者。研究系统收集了人口学资料、临床分级、动脉瘤特征、治疗方式及随访结局，并在末次随访时评估生存状态、死亡原因与时点以及改良Rankin量表（mRS）评分。统计学上采用Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险模型和二分类Logistic回归分析，同时使用多重插补处理缺失数据，以提高结论的稳健性。

本研究共纳入1589例重症级别aSAH患者，基线信息于表1中汇总。

共有1339例完成随访，平均随访时间为26.37个月。重症患者占全部aSAH病例的27.2%。在完成随访的人群中，61.5%（824/1339）的患者死亡或处于依赖状态；总体死亡率为51.1%（684/1339），存活者中21.4%（140/655）仍处于依赖状态。图1展示了该队列总体以及不同亚组分层生存曲线。从时间维度看，总体1个月、1年和3年累积生存率分别为60.3%、56.5%和51.1%，表2展示了不同时间维度下归因于不同相关因素的累计生存率。

多变量Cox回归分析显示，年龄≥65岁（HR=1.677，95%CI 1.423-1.976）、既往卒中史（HR=1.280，95%CI 1.051-1.557）和WFNS V级（HR=1.566，95%CI 1.330-1.845）均与更高死亡风险独立相关。与手术夹闭相比，保守治疗与更高死亡风险相关（HR=2.589，95%CI 2.131-3.146），而血管内治疗则与更低死亡风险相关（HR=0.810，95%CI 0.661-0.994）。此外，女性患者死亡风险相对更低（HR=0.822，95%CI 0.700-0.966）。在失访敏感性分析中，长期死亡率仍位于43.0%至58.8%之间。（表3）

在功能结局方面，末次随访时共有36.8%（515/1399）的患者获得良好预后（mRS 0-2分），10.0%（140/1399）处于依赖状态（mRS 3-5分）。（图2）

亚组分析显示，血管内治疗总体上优于手术夹闭（P=0.010），且在预设亚组中未观察到明确的治疗效应异质性。与此同时，保守治疗在各亚组中均提示更差的长期生存结局。在术前行脑室外引流（EVD）的患者中，39.3%在引流后出现临床改善；完成随访的患者中，改善组死亡率为50.0%，而未改善组高达96.7%，提示EVD后临床改善可能与更好预后相关。