Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 胶质母细胞瘤通常表现为局部复发，且保留胶质组织病理学表型。肉瘤样转化较为罕见，而伴有骨和软组织受累的远端轴外复发则尤为少见。此类肉瘤样转化的分子特征尚未得到充分阐述。
● 患者为53岁男性，2023年2月就诊，主诉慢性每日右侧颞叶头痛、不自主运动，以及间歇性视觉障碍，伴疑似失神发作症状。头部CT显示右侧颞叶存在一个3.8×3.5×5.2cm的多房囊性环形强化病变（图1A），伴广泛瘤周血管源性水肿，中线向左移位11mm，右侧大脑凸面脑沟消失，并出现右侧小脑幕切迹疝早期迹象。1周后，患者出现运动性失语、左侧面部下垂及步态不稳。复查CT未显示影像学进展，但鉴于其神经功能恶化，遂启动左乙拉西坦进行癫痫预防治疗，并使用地塞米松缓解水肿。胸部、腹部及骨盆CT未发现转移灶证据，钆增强MRI确诊右侧颞叶存在不均匀强化肿块，高度疑似胶质母细胞瘤，患者于48小时内紧急转诊至我院。
图1：钆增强T1加权MR图像A：2023年2月，显示右侧颞叶环形强化肿块，伴中心坏死及血管源性水肿（箭头所示），符合胶质母细胞瘤表现；B：2023年5月，显示放疗等剂量场，总剂量60 Gy/30次；C：2023年6月，显示右侧颞叶切除腔，边缘可见强化（箭头所示）；D：2024年1月，显示右侧颞叶切除腔下缘存在小的强化病灶（箭头所示），提示局部复发；E：2023年2月，显示左侧凸面解剖结构正常，无影像学异常征象；F：2023年5月，显示放疗等剂量场，总剂量60 Gy/30次；G：2023年6月，显示左侧凸面解剖结构正常，无影像学异常征象；H：2024年1月，显示左侧矢状窦旁独立的轴外强化肿块（红色箭头所示），伴硬脑膜增厚及骨受累（白色箭头所示）。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.首次手术治疗：患者接受了右侧开颅及颞叶切除术。术中可见肿瘤存在血栓形成的静脉及高血管密度表现，与胶质母细胞瘤特征相符，未观察到异常或非典型的硬脑膜及骨受累情况。手术过程患者耐受良好，无围手术期并发症发生。
2.病理及分子检测：病变为高级别星形细胞肿瘤，肿瘤细胞呈多形性，GFAP阳性，位于纤维基质内（图2A、B）。可见胶质母细胞瘤的典型特征，包括假栅栏状坏死、微血管血栓形成以及伴内皮增生的微血管增生。免疫组织化学检测结果显示，GFAP弥漫阳性，ATRX核表达保留（图2D），IDH1 R132H突变染色阴性（图2C）。约40%的肿瘤细胞核p53阳性，符合TP53野生型状态（图2E）；热点区域Ki-67增殖指数超过20%（图2F）。分子谱分析显示，MGMT启动子无甲基化。NGS平台检测到TERT启动子突变、PIK3CA功能获得性变异以及PTEN功能丧失性变异。SNP微阵列分析显示10号染色体完全缺失。综合诊断为胶质母细胞瘤（IDH野生型，WHO 4级）。
3.术后辅助治疗：经多学科会诊后，患者依据Stupp方案接受了6周同步放化疗，后续行6个月替莫唑胺辅助化疗。术后3个月头部CT显示切除腔内存在残留病灶，2023年10月复查时病灶被评估为稳定，且范围较前缩小。
图2：原发胶质母细胞瘤的病理表现A：HPS染色显示多形性胶质肿瘤，伴微血管增生；B：GFAP免疫组化染色阳性；C：IDH1 R132H突变免疫组化染色阴性；D：ATRX核表达保留（染色阳性）；E：p53蛋白免疫组化染色显示约40%的肿瘤细胞核阳性；F：Ki-67指数≥20%（热点区域）。
4.随访监测：术后11个月，MRI再次显示切除腔出现局灶性强化（图1D），符合局部复发表现；值得注意的是，左侧矢状窦旁出现一个独立的轴外肿块，伴硬脑膜、骨及帽状腱膜下延伸（图1H）。该病灶可见柔脑膜强化，且合并明显血管源性水肿；灌注加权成像显示相对脑血容量比值升高至2.2，高度提示肿瘤性病变。临床层面，患者诉3周内右侧下肢无力症状快速进展，伴反复跌倒、睡眠障碍，且在神经功能衰退背景下出现明显情绪波动，甚至产生自杀意念。
5.第二次手术：影像学提示复发后2周，患者接受手术治疗，此时其神经功能持续快速恶化，右侧下肢功能完全丧失，颅外病变上方的头皮隆起症状肉眼可见进展。手术切除了帽状腱膜下、骨及颅内的肿瘤成分。术中可见病灶明确累及硬脑膜、颅骨及颅外软组织，软脑膜局部增厚，但无明显脑实质侵犯，手术过程未发生术中并发症。
6.病理及分子检测：病变为轴外、硬脑膜及骨内病变，主要由梭形多形性细胞构成，这些细胞呈束状排列于致密的富胶原基质中，呈现肉瘤样外观（图3A-C、E）。可见局灶性胶质瘤样免疫表型特征，但未出现高级别胶质瘤的组织学形态。免疫组织化学检测结果显示，波形蛋白弥漫阳性（图3F），GFAP局灶阳性（占肿瘤细胞总数的10%-15%）（图3D），S100蛋白局灶阳性，p53蛋白呈弥漫强阳性核表达（图3G）；广谱细胞角蛋白局灶反应阳性，部分肿瘤细胞平滑肌肌动蛋白及结蛋白局灶免疫标记阳性，支持间质分化。Ki-67增殖指数为15%-20%（图3H）。骨浸润性肿瘤成分以肉瘤样特征为主（图4），伴局灶坏死。NGS检测到与原发肿瘤完全一致的TERT、PIK3CA及PTEN基因改变，同时新增1个p53蛋白DNA结合域相关的TP53功能丧失性错义突变。MGMT启动子仍无甲基化。综合上述发现，该病变诊断为高级别肉瘤样肿瘤伴局灶胶质免疫表型，符合胶质母细胞瘤的肉瘤样转化。鉴于患者的治疗目标及从就诊到死亡的时间间隔较短，未对其进行脑脊液（CSF）及血清标志物检测。
图3：非连续型肉瘤样肿瘤的病理表现A：HPS染色显示，致密胶原基质内可见多形性梭形肿瘤细胞；B：HPS染色显示颅外边缘（×5）；C：HPS染色显示颅外边缘（×40）；D：HPS染色显示颅外边缘，致密胶原基质内可见局灶性GFAP阳性肿瘤细胞；E：网状纤维银染突出显示结缔组织基质；F、G：染色显示肿瘤细胞波形蛋白弥漫阳性（F），p53蛋白（细胞核）弥漫阳性（G）；H：Ki-67染色阳性率约为15%-20%。
图4：颅骨内肉瘤样肿瘤的病理表现A：受累手术骨瓣的大体外观；B：骨瓣X线片，可见硬化区域，提示肿瘤侵犯骨质；C、D：HPS染色显示，脱钙骨标本内可见肉瘤样肿瘤组织。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后CT显示残留肿瘤累及邻近硬脑膜，且可能侵犯上矢状窦。尽管术后未出现新的神经功能缺损表现，但患者病情仍持续快速恶化；经组织学诊断明确后，患者选择放弃进一步医疗干预，于术后2周死亡。
● 本例患者在首次切除术后，临床状态及影像学表现稳定维持了11个月。然而，在影像学确认非连续复发后，患者神经功能迅速恶化，3周内即出现右侧下肢完全瘫痪。经中期组织病理学检查确诊为高级别肉瘤样肿瘤伴局灶胶质瘤样免疫表型后，患者选择放弃进一步治疗，于2周后死亡。
● 该病例充分说明，肿瘤克隆进化可能引发非典型、轴外或解剖位置不一致的复发。此类情况下必须通过组织学诊断来指导临床决策，同时为胶质母细胞瘤非连续克隆进化复发的侵袭性特征提供了罕见的实例佐证。
REF：Howran J, Andrews K, Ogawa K, et al. Distal noncontiguous recurrence and sarcomatous transformation of glioblastoma with stable molecular profile: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(1): e CASE25714. doi:10.3171/CASE25714
点击二维码前往脑医汇-病例夹
查看更多精彩内容
点击二维码前往脑医汇-文献速览查看更多精彩内容
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
